SISTEMA INTEGRADO DE GESTION HSEQ PACOSA SIG-HSE-P12.

F02
F Aprob.:29-05-2015
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSIÓN 01
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FECHA INICIO:
CLIENTE:
PROYECTO:
FECHA FINAL:
LUGAR DE TRABAJO:
EQUIPO: ANDAMIO _______ ESCALERA ______ MANLIFT _______
(MAXIMO 6 DIAS)
ALTURA MAXIMA DE TRABAJO (m) _____________
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Personal involucrado: SI N/A

• El personal se encuentra en buenas condiciones para realizar la tarea……………

• Cuenta con el curso de trabajos en altura por ………………......................................
• Ha realizado el checklist de equipo anticaída y sus accesorios……………………..
• Conoce los peligros y riesgos de la tarea...................................................................
• Se cuenta con observador de trabajos en altura presente en el área..........................
• El operador de manlift se encuentra autorizado ……………………………………….
• El supervisor se aseguró que el personal no esté usando medicamentos ...……….

Equipos/Máquinas:

* Las herramientas han sido inspeccionadas y están en buen estado ………....................

* El manlift cuenta con certificación de empresa autorizada ........................................
* Los andamios y escaleras fueron inspeccionadas .....................................................
Procedimientos de Trabajo:

* Se cuenta con red debajo de la plataforma de trabajo a partir de 4 m. de altura…………

* La línea de anclaje está asegurada con las tres grapas requeridas………………………..
* La línea de vida, línea de anclaje y punto de anclaje, cumple con la resistencia de
5000Lb…… ……………………………………………………………………………………..
* La línea de anclaje cuenta con diseño aprobado……………………………………………
* Se cuenta con correa de trauma a partir de 4 m. de altura…………………..……………..
* Se cuenta con los elementos de señalización y delimitación del área …………….………
* Los trabajadores cuentan con barbiquejo en el casco. ……………………………..………
* Se cuenta con anemómetro para monitoreo de vientos ……………….……………………..
*Los trabajadores conocen la ubicación de los equipo de Rpta. a Emergencia…………...

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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA VERSIÓN 01
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Observaciones:

HE LEIDO Y ENTENDIDO LOS PROCEDIMIENTOS PARA TRABAJOS EN ALTURA Y LOS

REQUERIMIENTOS DE ESTE PERMISO

TRABAJADORES FIRMA

1. ……………………………………………………………………… …………………………………..

2. ……………………………………………………………………… …………………………………..

3. ……………………………………………………………………… …………………………………..

4. ……………………………………………………………………… …………………………………..

5. ……………………………………………………………………… …………………………………..

6. ……………………………………………………………………… …………………………………..

7. ……………………………………………………………………… …………………………………..

8. ……………………………………………………………………… …………………………………..

9. ……………………………………………………………………… …………………………………..

HE EFECTUADO LAS INSPECCIONES DEL CASO Y ASEGURO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
EN ESTE PERMISO SON VERDADEROS

Supervisor __________________________ Firma _____________________ Fecha ___________

Responsable del área________________________ Firma____________________Fecha___________

Gerente o Ingeniero de Seguridad_____________________ V°B° ________________Fecha__________

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