FORMATO

0260000101-PEN-PL-SSO-
001.13
Date: 06/08/2022
PETAR TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 01

Área Sponsor: Lugar de trabajo:

Empresa Contratista: Fecha de ejecución del trabajo:
Hora de Inicio: Hora Final:
N° de Trabajadores en la tarea:
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Indicar el tipo de energía a bloquear):

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ALTURA MAXIMA DE TRABAJO (m) …….………………………………………………

VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS: SÍ N/A

Prevención de caída/Sistemas de restricción

Caída de Altura Protección de caída/Equipo anti-caídas

Inspección y mantenimiento preventivo

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

  

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (Especificar)

 FORMATO
0260000101-PEN-PL-SSO-001.13
Date: 06/08/2022
PETAR TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 01

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

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EQUIPO: ANDAMIO _______ ESCALERA ______ MANLIFT _______ SI N/A

Las herramientas han sido inspeccionadas y están en buen estado.
El manlift cuenta con certificación por una empresa autorizada por Yanacocha.
Los andamios y escaleras fueron inspeccionadas
5.- PROCEDIMIENTO (PETS APLICABLE A LA TAREA):

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Personal Involucrado SI N/A

El personal se encuentra en buenas condiciones para realizar la tarea
Cuenta con el curso de trabajos en altura
Ha pasado el examen de suficiencia médica
Ha realizado el checklist de equipo anti caída y sus accesorios
Conoce los peligros y riesgos de la tarea
Se cuenta con observador de trabajos en altura presente en el área
El operador de manlift se encuentra autorizado y certificado
El supervisor se aseguró que el personal no esté usando medicamentos
Estándar de Trabajo SI N/A
Se cuenta con red o plataforma debajo del área de trabajo a partir de 4 m. de altura
La línea de anclaje está asegurada con tres grapas requeridas
La línea de vida, línea de anclaje y punto de anclaje cumplen con la resistencia 5000Lb
La línea de anclaje cuenta con diseño aprobado
Se cuenta con correa anti trauma a partir de 4 m. de altura
Se cuenta con los elementos de señalización y delimitación del área
Se cuenta con anemómetro para monitoreo de vientos
Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos de Rpta. a Emergencia
6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA

Ingeniero Supervisor del Trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo