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CÓDIGO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE


ALTO RIESGO (PETAR) HSE.RE.028

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEPORTIVOS Y RECREATIVOS EN EL SECTOR CESAR VALLEJO, DISTRITO DE BAGUA -
OBRA
PROVINCIA DE BAGUA – REGIÓN AMAZONAS’’

ÁREA: __________________________________ HORA INICIO: __________________________________


LUGAR: __________________________________ HORA FINAL: __________________________________
FECHA: __________________________________ NÚMERO: __________________________________
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
2. RESPONSABLES DEL TRABAJO:
NOMBRE Y APELLIDOS DNI OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

CASCO CON BARBIQUEJO ARNÉS DE SEGURIDAD Se señalizo el area de trabajo a 500 metros. Para SI ( ) NO ( )
impedir el ingreso de personas:

ROPA DE TRABAJO PROTECTOR DE OIDOS presencia de colaboradores para impedir el paso de SI ( ) NO ( )


personal, o personas ajenas a las operaciones:

GUANTES DE HILO/BADANA OTROS

PROTECTOR VISUAL
……………………………………
Otros
MASCARILLA GASES/POLVO ………………………………………………………………………………
…………………………………… …………
5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO:

7. AUTORIZACIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS

RESIDENTE DE OBRA

SUPERVISOR DE SSOMA
8. CROQUIS POR ETAPAS

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