FORMATO

PERMISO DE IZAJE CARGA CON TECLE CORPORACION

ELMARVI
Código: SIG CORP ELMAVI - C - 019 Versión: 02 S.A.C.
Fecha de Aprobación: 01/05/19 Página: 1 de 2
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controlada”

Operación a realizar:
Fecha: Lugar: Hora Inicio: Hora de termino:

A. DATOS DE LA TECLE

Empresa:
Código de Tecle:
(responsable tecle)
Fecha Inspección pre-uso: Ultima Inspección periódica:
(debe ser del mismo día) (No debe exceder de un año)

Verificar que el TECLE cuente con la identificación de capacidad de levante (legible):

B. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE INSPECCIÓN

SI
(Enero a Abril rojo. Mayo a Agosto azul y Setiembre a Dic. Amarillo)

Cadena de carga inspeccionada y en buen estado.

Ganchos y seguros (lengüeta) inspeccionados y en buen estado.

Pernos, tuercas y remaches inspeccionados y en buen estado.

El soporte del tecle (monorriel, trolley, otra estructura) tiene la resistencia suficiente para soportar la capacidad
de levante del Tecle (Tn)

Límite de carrera viga-carro, topes finales del Monorriel inspeccionados y en buen estado.

C. CALCULO BASICO DE LA MANIOBRA

1.- Peso de la carga: Ton. 4.- Capacidad de levante del Tecle

(Según especificaciones del fabricante): Ton.

2.- Peso de aparejos (cables cadenas y elementos auxiliares: Ton.

5.- % Factor de Seguridad:
(Punto 3 / Punto 4)* 100% ( / )*100% = %
3.- Carga de trabajo (1+2): Ton.

NOTA: El porcentaje del Factor de Seguridad (Punto 5) debe ser menor o igual al 80%.

SE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURO

 FORMATO
PERMISO DE IZAJE CARGA CON TECLE CORPORACION
ELMARVI
Código: SSO-FOR-YAN-055 Versión: 02 PERÚ S.A.C.
Fecha de Aprobación: 01/05/19 Página: 2 de 2
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

ÁREA : __________________________________

LUGAR : __________________________________

FECHA : __________________________________

HORA INICIO : __________________________________

HORA FINAL : _________________________________

NÚMERO : __________________________________

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- VIGÍAS DEL TRABAJO:

NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO

OTRO
PROTECTOR VISUAL
.................................................................

.................................................................

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.-PROCEDIMIENTO:

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor del trabajo

Jefe del área donde se realiza el trabajo

(Cliente y/o ELMARVI)