10 PETAR - Permiso de Trabajo Alto Riesgo (F-15)

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO F-15
(PETAR)
TRABAJOS EN ALTURA
AREA : ……………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / ……………….
LUGAR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HORA INICIO: ……………………………………………………………………………… HORA FINAL : ……………………………………………………………

NUMERO : ……………………………
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
CASCO CON MENTONERA ARNES DE SEGURIDAD / LINEA VIDA / ANCLAJE BARBIQUEJO

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA OTROS
GUANTES / JEBE / CUERO MORRAL DE LONA ……………………………………………………………….

ZAPATOS / BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS ……………………………………………………………….
RESPIRADOR C / GASES, POLVO PROTECTOR VISUAL ………………………………………………………………
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA
PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Plan de Trabajo

Certificado anual de suficiencia médica IPERC Anexo 14A
6.- SÌRVASE VERIFICAR LO SIGUIENTE : SI NO OBSERVACIONES
1. El personal está capacitado para hacer el trabajo?
2. Los Andamios, escaleras y/o plataformas se encuentran en buen estado y

están perfectamente armadas a la estructura?
3. El Personal tiene el arnés de seguridad, línea de vida con absorbedor de caída
y existe un punto de anclaje del mismo.
4. El área se encuentra debidamente delimitada? Los materiales y equipos se

encuentran adecuadamente ubicados para su uso.
5. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos
del trabajo en Altura?
6. Se han desenergizado los motores, accesorios, transformadores, cables y
luminarias en la periferia del área de trabajo
7. Se han retirado los elementos salientes por debajo del área de trabajo? Existe
algún elemento de riesgo debajo del área de trabajo?
8. En caso de urgencia, se conoce el medio de comunicación más próximo al
área de trabajo?
7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION
Ing. Ing. Ing.
Supervisor / Responsable Responsable del Area Vº Bº Inspector de Seguridad
Nota: El supervisor es responsable de tomar las acciones preventivas para la ejecución de los trabajos descritos en este documento. Este documento solo
es válido con la autorización y firma del Responsable del área y VºBº del Inspector de seguridad o Gerente de Seguridad
Nota: El supervisor es responsable de tomar las acciones preventivas para la ejecución de los trabajos descritos en este documento. Este documento solo
es válido con la autorización y firma del Responsable del área y VºBº del Inspector de seguridad o Gerente de Seguridad
(PETAR)
ESPACIOS CONFINADOS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HORA INICIO: ………………………………………………………………… HORA FINAL : ………………………………………………… NUMERO : ………………………


GUANTES / JEBE / CUERO MORRAL DE LONA …………………………………………………………
ZAPATOS / BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS …………………………………………………………
RESPIRADOR C / GASES, POLVO PROTECTOR VISUAL ………………………………………………………
PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

1. El personal está capacitado para hacer el trabajo encomendado?
2. El área de trabajo ha sido desgasificado? Se encuentra oxigenado?
3. Ha sido bloqueado el sistema de encendido y/o se impide la puesta en marcha de algún elemento
rotativo del área de trabajo?
4. El espacio confinado ha sido revisado y se han verificado las condiciones de trabajo: gases,
oxígeno, salidas de emergencia?
5. El espacio confinado está asegurado contra derrumbes o caídas de material a su interior?
6. Se ha comunicado al personal que usualmente labora en esta área que el espacio confinado se
encuentra en reparación ?
7. Se han instalado señales de advertencia en todos los puntos de arranque del sistema advirtiendo
que el espacio confinado se encuentra en reparación ?
8. Se encuentra un vigía fuera del espacio confinado en caso de emergencias ?
9. Se han definido las medidas de prevención para facilitar la evacuación del espacio confinado en
caso de requerirlo ? Escaleras? Botellas de oxígeno? Cables? Sogas? Arnés ?
10. En caso de emergencias se conoce el medio de comunicación más rápido a la Posta Médica ?
11. El Personal tiene el cinturón de seguridad, línea de vida y existe un punto de anclaje del mismo
Ing. Ing. Ing.

Nota: El supervisor es responsable de tomar las acciones preventivas para la ejecución de los trabajos descritos en este documento. Este documento
solo es válido con la autorización y firma del Responsable del área y VºBº del Inspector de seguridad o Gerente de Seguridad
(PETAR)
TRABAJOS EN CALIENTE
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




1. El personal está capacitado para hacer el trabajo encomendado ?
2. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del
trabajo a realizar ?
3. El personal está autorizado por Seguridad y Medio Ambiente para realizar el
trabajo ?
4. Los materiales y equipos se encuentran adecuadamente ubicados para su uso

durante la ejecución del trabajo ?
5. El equipo a reparar fue bloqueado e impide la puesta en marcha de algún sistema

rotativo ?
6. En caso de emergencias, el equipo mantiene se encuentra libre de escombros y es
posible de evacuar de ser necesario ? Se han asegurado las condiciones de trabajo
7. Se han definido las medidas de prevención para facilitar la evacuación del área de
trabajo en caso de requerirlo ? Escalera? Botella oxígeno ? Cables ? Sogas ? Arnés ?
8. Se ha comunicado al personal que labora en el área que el equipo va a ser
reparado ?
9. Se han instalado señales de advertencia en todos los puntos de arranque del
sistema advirtiendo que el equipo será reparado ?
10. En caso de emergencias se conoce el medio de comunicación más rápido a la
Posta Médica ?
Ing. Ing. Ing.

F-15
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR)
EXCAVACIONES Y ZANJAS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



2. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo en
excavaciones y zanjas ?
3. Sí la zanja tiene más de dos metros de profundidad, ha sido entibada ? El diseño del entibado fue
aprobado por Ingeniero Civil ?
4. Se han establecido los procedimientos de carga y descarga del material ? El personal conoce las
áreas de seguridad ?
5. La excavación se encuentra a más de diez metros de una vía de circulación de vehículos ? De no ser
así, se ha considerado en el diseño del entibado ?
6. Los materiales acumulados y equipos se encuentran a más de diez metros del área de excavación?
De no ser así, se ha considerado en el diseño del entibado ?
7. Ante la presencia de lluvias, se ha considerado sus efectos en la estabilidad de la excavación
o zanja ?
8. Se ha comunicado al personal que usualmente labora en esta área que se va a realizar esta
excavación o zanja ?
9. Se han instalado señales de advertencia en todos los puntos de superficie advirtiendo la
ejecución de la excavación ?
10. Se han definido las medidas de prevención para facilitar la evacuación desde la zanja en caso de
requerirlo ?
Ing. Ing. Ing.

(PETAR)
SUB ESTACIONES ELECTRICAS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



2. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo en las
subestaciones eléctricas ?
3. Se ha verificado que el sistema fue desconectado antes de ingresar al área de trabajo ?
4. Se ha revisado el aislamiento de los elementos del Equipo de Protección Personal: alfombras

dieléctricas, guantes aislantes, pértigas, etc. para iniciar los trabajos ?
5. Se realizó la desconexión y el bloqueo de la acometida ?
Ing. Ing. Ing.

F-15
(PETAR)
TRABAJO EN LABORES ABANDONADAS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



1. Se ha coordinado con el área de seguridad para el suministro del Equipo detector de gases ?
3. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo en
labores abandonadas ?
4. Se ha verificado las condiciones ambientales del área de trabajo: flujo de ventilación,
concentración de gases, etc ?
5. En caso de emergencias, se ha discutido la ruta de evacuación ante la presencia de gas o la
parada no programada de ventiladores ?
6. Se tiene algún elemento de alerta que permita conocer las alteraciones ambientales internas
de la labor abandonadas: detectores de gas, alarmas, velas ?
7. Se han instalado señales de advertencia en todos las entradas advirtiendo la ejecución de

trabajos en esta área ?
Ing. Ing. Ing.

(PETAR)
DESCAMPANEO DE CHIMENEAS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



1) El personal está capacitado para hacer el trabajo encomendado?
2) El personal ha recibido las instrucciones y explicaciones de los peligros y riesgos del trabajo
durante el Descampaneo de chimeneas ?
3) Se definido la zona de preparación del explosivo ? El lugar se encuentra a diez metros del buzón o
tolva a descampanear ?
4) Se ha establecido claramente el procedimiento de descompaneo ?
5) En caso de urgencia, el área alrededor de la tolva se encuentra libre de escombros y materiales

que impiden el paso ?
6) Se ha comunicado al personal y operadores de equipo que usualmente labora en esta área que se
va a realizar esta actividad ?
7) Antes de iniciar el plasteo, se han ubicado los vigías a ambos lados de la vía ?
8) En caso de emergencias se conoce el medio de comunicación más rápido a la Posta Médica ?
Ing. Ing. Ing.

F-15
(PETAR)
MANTENIMIENTO DE VENTILADORES
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



1. Se ha coordinado con el área de mina y seguridad para el corte del servicio de ventilación en
las áreas afectadas ?
3. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo
en labores abandonadas ?
4. Se ha verificado cómo y a quienes afecta las condiciones ambientales del área de trabajo: flujo de
ventilación, concentración de gases, etc ?
5. En caso de emergencias, se ha discutido la ruta de evacuación ante la presencia de gas ?
6. Se tiene algún elemento de alerta que permita conocer las alteraciones ambientales internas
durante el mantenimiento: detectores de gas, alarmas, velas ?
7. Se han instalado señales de advertencia en todos las entradas advirtiendo la ejecución

de trabajos de mantenimiento y las zonas afectadas ?
Ing. Ing. Ing.

F-15
(PETAR)
VOLADURA EN SUPERFICIE
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



1. Se ha coordinado con el área de mina y seguridad para el seguimiento de las actividades de voladura no
programadas ?
2. El personal está capacitado y autorizado (DISCAMEC) para hacer el trabajo encomendado ?
3. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo con
explosivos ?
4. Se ha establecido un procedimiento de voladura claro y preciso? Se ejecutó una prueba o

simulacro antes del primer disparo? Se evaluó las debilidades del simulacro ?
5. Se ha verificado cómo y a quienes afecta las condiciones ambientales del área de

trabajo: proyección de partículas, etc ?
6. En caso de emergencias, se ha discutido la ruta de evacuación ante la explosión inminente ?
7. Se han dispuesto los vigías alrededor del área de disparo y en los accesos y carreteras? Se tiene
una señal sonora de advertencia? Se tiene personal que bloquea el acceso por carreteras ?
8. Sí el área es muy extensa, se ha dispuesto de una unidad móvil-vigía que recorre antes de iniciar
el disparo ?
9. Se han instalado señales de advertencia en todos las entradas al área de voladura advirtiendo
el día y hora de ejecución de trabajos de voladura y las zonas afectadas ?
Ing. Ing. Ing.

F-15
(PETAR)
TRABAJO EN CANTERAS
AREA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FECHA : …………../ ………….. / …………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




1. Se ha coordinado con el área de seguridad y administración para el inicio de explotación de
canteras con los permisos y autorizaciones correspondientes ?
3. El personal ha recibido las instrucciones y explicación de los peligros y riesgos del trabajo
en Canteras ?
4. Se ha verificado cómo y a quienes afecta las condiciones ambientales del área de trabajo:
flujo de ventilación, proyección de partículas, cursos de aguas, etc ?
5. En caso de emergencias, se ha discutido la ruta de evauación ante la ocurrencia de accidentes ?
6. Se han instalado señales de advertencia en todas las entradas advirtiendo la ejecución

de trabajos propios de canteras cómo disparos, tránsito pesado y caída de materiales ?
Ing. Ing. Ing.


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HORA INICIO: ……………………………………………………………………………… HORA FINAL : ……………………………………………………………

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON MENTONERA ARNES DE SEGURIDAD / LINEA VIDA / ANCLAJE BARBIQUEJO

GUANTES / JEBE / CUERO MORRAL DE LONA ……………………………………………………………….

RESPIRADOR C / GASES, POLVO PROTECTOR VISUAL ………………………………………………………………

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Plan de Trabajo

2. Los Andamios, escaleras y/o plataformas se encuentran en buen estado y

4. El área se encuentra debidamente delimitada? Los materiales y equipos se

Ing. Ing. Ing.

Supervisor / Responsable Responsable del Area Vº Bº Inspector de Seguridad

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON MENTONERA ARNES DE SEGURIDAD / LINEA VIDA / ANCLAJE BARBIQUEJO

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

Certificado anual de suficiencia médica IPERC Anexo 14A

2. El área de trabajo ha sido desgasificado? Se encuentra oxigenado?

5. El espacio confinado está asegurado contra derrumbes o caídas de material a su interior?

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

Ing. Ing. Ing.

HORA INICIO: ………………………………………………………………… HORA FINAL : ………………………………………………… NUMERO : ………………………

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON MENTONERA ARNES DE SEGURIDAD / LINEA VIDA / ANCLAJE BARBIQUEJO

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

Certificado anual de suficiencia médica IPERC Anexo 14A

4. Los materiales y equipos se encuentran adecuadamente ubicados para su uso

5. El equipo a reparar fue bloqueado e impide la puesta en marcha de algún sistema

Ing. Ing. Ing.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

Ing. Ing. Ing.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

3. Se ha verificado que el sistema fue desconectado antes de ingresar al área de trabajo ?

4. Se ha revisado el aislamiento de los elementos del Equipo de Protección Personal: alfombras

5. Se realizó la desconexión y el bloqueo de la acometida ?

6. En caso de emergencias se conoce el medio de comunicación más rápido a la Posta Médica ?

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

Ing. Ing. Ing.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

5.- DOCUMENTACIÓN ASOCIADA

PETS actividad Estándar Capacitación en la tarea Otro - Plan de Trabajo

2. El personal está capacitado para hacer el trabajo encomendado ?

7. Se han instalado señales de advertencia en todos las entradas advirtiendo la ejecución de

8. En caso de emergencias se conoce el medio de comunicación más rápido a la Posta Médica ?

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

Ing. Ing. Ing.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO