CASO CLINICO

Bruno Aldo Benites Peralta MD. MSc ( c )

Medico Neumólogo – Medico Ocupacional
bbenitesp@usmp.pe

Medicina II - Neumologia
Caso clinico
• NOMBRES Y APELLIDOS : : xxxxxxxxxxxxxx
• EDAD : 52 AÑOS
• SEXO : MASCULINO
• RAZA : MESTIZO
• LUGAR DE NAC. : LIMA
• LUGAR DE PROC. : LIMA - COMAS
• RELIGION : EVANGELICO
• ESTADO CIVIL : SOLTERO
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA
• OCUPACIÓN : INDEPENDIENTE (VENDEDOR DE
ABARROTES)
• DIRECCIÓN : xxxxxxxxxxxxxxx - COMAS
• FECHA DE INGRESO HNGAI : 31/07/2020
• F. DE INGRESO SERVICIO : 18/09/2020
• FECHA DE ELAB. H. CLINICA : 18/09/2020
• FORMA DE INGRESO : EMERGENCIAS
• PERSONA RESPONSABLE : xxxxxxxxxxxxxxx
• TELEFONO : xxxxxxxxxxxxxxx
Relato
• Paciente refiere que el 15 de Julio al retornar del mercado de Santa
Anita presento disnea MMRC 1-2, recibiendo antibioticos sin mejoria
clinica presenta convulsion febril remitiendo espontaneamente.

• El día 30 de Julio ingresa UST- COVID con MR15L, STO2:93%, se

diagnostica infección por Covid severo y se inicia tratamiento con
Cefepime (completa 7d hasta el 07/08), corticoterapia con
Dexametasona 6MG (recibió por 10 días hasta el 09/08) y
anticoagulación terapéutica (recibió 20d, hasta el 19/08.

• El día 08/09/20 cambia de dispositivo oxigenatorio (Mascara

Venturi): 9L FIO2: 32%. Sin embargo; presenta de manera súbita
dolor pleurítico, disnea mmrc: 3-4 y desaturacion sostenida. Motivo
Por el cual se llama a UCI para evaluación.
Antecedentes

• Alergias/RAM: Niega
• Enfermedades de la infancia: TBC Pulmonar a los 12 años con
tratamiento completo.
• Cirugías: Niega
• Trabajos anteriores: Agente de ventas de laboratorio por 18 años desde
el año 2000- 20018, se dedicó a vender frutas en el mercado alquilando
un puesto por un año desde el 2019 – 2020.
Examen fisico
• FUNCIONES VITALES:
•
• PA: 120/60mm Hg FC: 110/minuto FR: 32/minuto
Sat O2: 90% FiO2: 50%

• Aparato Respiratorio:
• Inspección: Amplexacion disminuida. Respiracion superficial
• Palpación: Vibraciones vocales ausentes en HTD
• Percusión: Timpanismo en HTD
• Auscultación: MV ausente en HTD
•
 ESQUEMA DE INFORME DE CASO
CLÍNICO
• Fecha
• Alumnos participantes
• Docente tutor
• Historia Clínica
• Datos que caracterizan al paciente
• Síntomas principales según presentación cronológica
• Principales hallazgos del examen clínico
• Síndrome principal
• Síndromes secundarios
• Correlato fisiopatológico
• Diagnóstico presuntivo
• Plan de trabajo
• Discusión y comentario