Lupus-like syndrome

(drug-induced lupus erythematosus)

M.C. David A. R. Eguiguren Alarcón

R1 – Psiquiatría
Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE: C.M.M.A.
• EDAD: 38 años // SEXO: FEMENINO
• PROCEDENCIA: Casa Grande – Ascope – Trujillo
• G° INSTRUCCIÓN: Superior técnica (secretariado ejecutivo)
• BASAL: Independiente

• ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA PATOLOGÍAS REUMATOLÓGICAS

• RAMS: refiere “ALERGIA A LA PENICILINA”  DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA

SE REALIZÓ PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA CON RESULTADO
NEGATIVO
HISTORIAL MÉDICO
• (1996) TUBERCULOSIS PULMONAR (problema pasivo)

• (2007) CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA

• (2012) INFECCIÓN POR VIH EN TAR REINICIADO TRAS ABANDONO DE TRATAMIENTO EN MÚLTIPLES
OCASIONES:
• FASE SIDA 17/12/2022
• ESTADIO CLÍNICO 3 - CD4+: 136 células/mm3
• INMUNOSUPRESIÓN SEVERA - Carga viral: 1 080 000 copias/mL

• (2014) POLIARTRITIS: PREDOMINANTEMENTE EN RODILLA DERECHA, TAMBIÉN RODILLA IZQUIERDA Y

TOBILLO IZQUIERDO + ALOPECIA DIFUSA + MELANONIQUIA => Se realiza “diagnóstico de LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO” y se prescribe HIDROXICLOROQUINA + PREDNISONA siendo tomados de
manera irregular => NO CLARIDAD EN DATOS SOBRE DIAGNÓSTICO

• (2019) MOLUSCO CONTAGIOSO

ENFERMEDAD ACTUAL
• 4 M.A.I. Paciente refiere presentar cefalea frontal bilateral a predominio izquierdo de tipo
opresiva con irradiación a región occipitotemporal, sin fotosonofobia, cuya intensidad inicial de
5/10 que incrementa con el pasar de los días, asociada a dolor opresivo en región maxilar
izquierda cuando flexiona la cabeza, por lo que acude múltiples veces a emergencia de centro de
salud dónde le prescriben analgésicos y le dan de alta.
• 3 M.AI. A sintomatología previamente descrita se le añade rinorrea unilateral por fosa nasal
izquierda, maloliente, verdosa. Paciente niega fiebre, ni malestar general, solo cefalea.
• 2 M.A.I. Por persistencia de síntomas, acude a emergencia de HVLE dónde le realizan diagnóstico
de sinusitis maxilar izquierda crónica y es hospitalizada (06/12/2022) por el servicio de
infectología. Se obtiene cultivo de secreción nasofaríngea positivo a Staphylococcus hominis ssp
hominis recibiendo antibioticoterapia con SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + 160 mg
-> 01 TAB VO C/ 12 hrs por 21 días y tratamiento quirúrgico mediante ENDOSCOPÍA NASAL +
ASPIRACIÓN Y DRENAJE DE SENO MAXILAR IZQUIERDO con disminución considerable de cefalea
siendo dada de alta con evolución favorable (22/12/202). Durante estancia hospitalaria se realiza
diagnóstico de herpes zóster en dermatoma C6 siendo tratado con ACICLOVIR 400 mg -> 01 TAB
VO C/ 24 hrs por 7 días con resolución total de dicho cuadro.
ENFERMEDAD ACTUAL
• 21 D.A.I. (14/01/2023) Paciente refiere nuevo incremento progresivo de intensidad de cefalea
frontal izquierda (EVA 8/10) por lo que acude a Hospital de Chocope dónde filian dicha cefalea a
recurrencia de sinusitis maxilar izquierda crónica previa por lo que es hospitalizada aislándose
Staphylococcus warneri MR (22/01/2023) + C. ALBICANS (24/01/2023) en cultivo de secreción
nasal, recibiendo antibioticoterapia con PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4 G + 500 MG -> 01 AMP
EV C/6 HRS por 21 días, – FLUCONAZOL 150 mg -> 02 TAB VO C/ 24 hrs por 7 días y VANCOMICINA
1 g -> 01 AMP EV C/ 2 hr por 10 días. Una vez completado el tratamiento antibiótico es referida
al Hospital Víctor Lazarte Echegaray (07/02/2023) para manejo quirúrgico: ENDOSCOPÍA NASAL
+ IRRIGACIÓN DE SENO MAXILAR IZQUIERDO, a cargo del servicio de otorrinolaringología quienes
la transfieren al servicio de medicina interna para estudio y manejo de “LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO SIN TRATAMIENTO”.
• Ingresa al servicio de medicina interna, medicina C, encontrándose como único síntoma positivo
la cefalea previamente descrita y, como signos positivos, alopecia difusa, ganglios de
características inflamatorias en región occipital y cervical, y dolor a la digitopresión frontal y
maxilar bilateral.
EXAMEN FÍSICO
• Apreciación general: aparenta regular estado general, buen estado de nutrición, buen estado de
hidratación, afebril, en decúbito dorsal opcional, ventilando espontáneamente a aire ambiente (FiO2:
21% - SatO2: 98%), con vía periférica permeable en cara ventral de antebrazo izquierdo.
• Piel y faneras: normotérmica, normocrómica, no se evidencia eritema malar franco, no úlceras orales,
efluvio telógeno, llenado capilar < 2 segundos. Melanoniquia en banda presenta en primer dedo de
mano izquierda. Dolor a la digitopresión frontal y maxilar bilateral.
• TCSC: no se evidencian edemas, se palpan ganglios occipitales en número 2, el mayor de 1 cm x 1 cm,
móvil, discretamente doloroso, así mismo, se palpan ganglios de similares característica en región
cervical anterior.
• Ap. CV: ruidos cardiacos regulares y rítmicos, no soplos, no IY.
• Tórax y ap. resp: tórax simétrico, sin lesiones, buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, no rales.
• Abdomen: plano, blando, depresible, RHA +, no dolor a la palpación superficial ni profunda.
• Neurológico: despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluído,
PC: sin alteraciones, moviliza 4 extremidades con fuerza muscular conservada. No alucinaciones, no
delusiones, ni otras alteraciones en esferas del examen mental psiquiátrico.
• OM: articulaciones proximales y distales con rango de movimiento conservados, no dolor a la
movilización activa ni pasiva, no aumento de volumen, normotérmicas.
EFLUVIO TELÓGENO – ALOPECÍA NO CICATRIZAL
PROBLEMAS DE SALUD
• 1996 – PS1: Tuberculosis pulmonar con tratamiento completo (pasivo)
• 2007 – PS2: Cefalea tensional crónica
• 2012 – PS3: Infección por VIH en estadio clínico 3 fase SIDA
• 2014 – PS4: Poliartralgias
• 2014 – PS5: Alopecia difusa
• HDX1: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
• HDX2: LUPUS INDUCIDO POR FÁRMACOS
• 2019 – PS6: Molusco contagioso (pasivo)
• 2022 – PS7: Sinusitis maxilar izquierda crónica tratada
• 2022 – PS8: Herpes zóster en dermatoma C6 (pasivo)
• 2023 – PS9: Reagudización de sinusitis maxilar izquierda crónica
 EXÁMENES AUXILIARES
• Hemograma --- (18/02/2023)
• Leucocitos: 5 340
17/12/2022
• Abastonados: 0% - CD4+: 136 células/mm3
• Segmentados: 43% - Carga viral: 1 080 000 copias/mL
• Linfocitos: 41.4%
• Hemoglobina: 14.4 g/dL
• VCM/HCM: 88/29
• Plaquetas: 435 000

• ANA: 1/320 Patrón granular grueso -> POSITIVO --- (11/02/2023)

• C3: 127.2 mg/dL --- (08/02/2023)
• THEM DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS
• C4: 11.98 mg/dL (↓) --- (08/02/2023) S/C (05/03/2021): NO EVIDENCIA
• PROTEINA C REACTIVA: 2.03 mg/l --- (18/02/2023) DERRAME PLEURAL O PERICÁRDICO.
• PROTEINURIA EN 24 HRS: 147 mg/24 hrs ( Volumen: 21000 mL) --- (16/02/2023)
• 16/02/2022:
• MICROALBUMINURIA 7.0 mg/L --- (10/02/2023) • Anti-cardiolipina IgM 2.6 U IgG-FL/ml -> NEGATIVO
• Anti-cardiolipina IgG 2.4 U IgG-FL/ml -> NEGATIVO
• TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA 8.2 mg/g --- (10/02/2023)
• Anticoagulante lúpico -> NEGATIVO
• GLUCOSA: 86 mg/dL --- (18/02/2023) • Anti-DNA nativo (DS-doble cadena): 20.6 UI/Ml ->
NEGATIVO
• ÚREA: 29 mg/dL --- (18/02/2023)
• CREATNIA: 0.91 mg/dL --- (18/02/2023)
• EXAMEN DE ORINA COMPLETO: --- (31/01/2023)
• Leu: 0-1 XC
• Hema: 0-1 XC
• NO PROTEÍNAS, NO HEMOGLOBINA, NO CILINDROS
PRIMERA HOSPITALIZACIÓN
SEGUNDA HOSPITALIZACIÓN
DISCUSIÓN
• INFECCIÓN POR VIH (DX EN 2012) EN TAR REINICIADO (DICIEMBRE 2022) TRAS ABANDONO DE
TRATAMIENTO EN MÚLTIPLES OCASIONES: FASE SIDA.
Z

• ESTADIO CLÍNICO 2 DE LA OMS

• ESTADIO INMUNOLÓGICO DE LA OMS: INMUNOSUPRESIÓN SEVERA

17/12/2022
- CD4+: 136 células/mm3
- Carga viral: 1 080 000 copias/mL
Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV
Infection: Recommendations for a Public Health Approach. 2nd edition. Geneva: World Health
Organization; 2016. ANNEX 10, WHO clinical staging of HIV disease in adults, adolescents and
children. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK374293/
 ¿LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN PACIENTE CON INFECCIÓN
POR VIH O LUPUS INDUCIDO POR FÁRMACOS EN PACIENTE CON
INFECCIÓN POR VIH Y TERAPIA ANTIRRETROVIRAL?
INICIO PREDNISONA + Tratamiento irregular
HIDROXICLOROQUINA
DESAPARECE: poliartritis
PERSISTE: alopecia (menor medida)
INICIO TARV
(no recuerda nombres) Tratamiento irregular:
“a veces no lo tomaba un día o no en la hora adecuada”
Emtricitabina/Tenofovir + Raltegravir
(constante desde diciembre 2022)

2012 2014 2023

Dx: Infección por VIH ¿LES? ACTUALIDAD
ASINTOMÁTICA Duda de diagnóstico: alopecia + poliartritis INGRESA POR SINUSITIS
DEBEMOS CONFIRMAR DX DE LES

DEJA DE TOMAR MEDICAMENTOS

3 MESES
 Aringer M et al. 2019 European League
Against Rheumatism/American College of
Rheumatology Classification Criteria for
11 puntos Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis
Rheumatol. 2019 Sep;71(9):1400-1412.
 SLEDAI – 2K

Gladmann DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91
 “Authors recommend a cutoff of 3 or 4 to define active
disease and the need to increase therapy (see Evidence
for details)”

4 PUNTOS  NO ACTIVIDAD

Gladmann DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91
- Hidralazina (alto riesgo)
- Procainamida (alto riesgo)
- Isoniazida (moderado riesgo)
- Minociclina (muy bajo riesgo)
- Inhibidores TNF alfa (m.b.r.)
The systemic form commonly presents with fever, myalgias, rash,
arthralgias, and serositis and rarely with severe involvement of renal,
nervous and gastrointestinal systems.

The subacute cutaneous form (SCLE) is the most common variant of DILE
presenting with symmetric, annular papulosquamous lesions, usually in
sun-exposed areas of the body, with a strong predilection for lower
extremities.
¡First case documented in 1988!

*Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus

(DISCLE)
TRATAMIENTO
HIV CONCOMITANTE CON LUPUS LUPUS INDUCIDO POR TARV
Entonces…
• Literature: 55 cases of SLE in the setting of HIV infection were reported.
Forty-five patients met the requirements of the American College of
Rheumatology for the diagnosis of SLE. The diagnosis of SLE preceded HIV
infection in six patients. On the contrary, in 29 patients, HIV infection was
reported before SLE. Median CD4+ count at SLE diagnosis was 361 cells/μl.
A SLE manifestation following ART immune recovery was documented in
18.2% of the cases. On the contrary, the progression of HIV infection
paralleled with SLE remission in 22.5% of the patients. The study shows
that an autoimmune disease such as SLE can occur despite the loss of
immunocompetence caused by HIV infection. Moreover, SLE and HIV
infection influence each other possibly through immunologic mechanisms
determining awkward manifestations.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gladmann DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-
91
2. Aringer M et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for
Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Sep;71(9):1400-1412.
3. Liao HY, Tao CM, Su J. Concomitant systemic lupus erythematosus and HIV infection: A rare case report and literature review.
Medicine. diciembre de 2017;96(51):e9337.
4. Mantis J, Bhavsar R, Abrudescu A. Drug-Induced Lupus Erythematosus Associated with Antiretroviral Therapy in a Patient with
Human Immunodeficiency Virus: A Case Report. Cureus [Internet]. 7 de septiembre de 2017 [citado 23 de febrero de 2023];
Disponible en: http://www.cureus.com/articles/8776-drug-induced-lupus-erythematosus-associated-with-antiretroviral-
therapy-in-a-patient-with-human-immunodeficiency-virus-a-case-report
5. He Y, Sawalha AH. Drug-induced lupus erythematosus: an update on drugs and mechanisms. Current Opinion in Rheumatology.
septiembre de 2018;30(5):490-7.
6. Mosam A, Hoosen K, Dlova NC. Lupus Masquerading as a Drug Reaction in HIV Infection. Dermatopathology. 26 de junio de
2019;6(2):85-90.
7. Belgaumkar V, Chavan R, Suryataley P, Salunke A, Patil P, Borade S. Systemic lupus erythematosus in HIV: An insight into clinical
implications and management. Indian J Sex Transm Dis. 2019;40(1):64.
8. Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for a
Public Health Approach. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2016. ANNEX 10, WHO clinical staging of HIV disease
in adults, adolescents and children. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK374293/
Gracias.