CASO CLINICO

VIACHA

 ESTUDIANTE: GUTIERREZ VALDEZ MARCELO DANIEL

 DOCENTE: DRA. ROCIO LOPEZ
 GRUPO: 4
 FECHA: 10/03/2022

PATOLOGIA CLINICA
FILIACIÓN
• NOMBRE: SANTIAGO CONDORI CATARI
• EDAD: 58 AÑOS
• PROCEDENCIA: PAMPAHASI – PROVINCIA CAMACHO
• RESIDENCIA: VIACHA
• FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE DICIEMBRE DE 1964
• SEXO: MASCULINO
• ESTADO CIVIL: SOLTERO – “EN CONCUIBINACIÓN”
• FUENTE DE INFORMACIÓN: PACIENTE
• FECHA DE INTERNACIÓN: 06 DE MARZO DE 2023
• NÚMERO DE CAMA: 102
MOTIVOS DE CONSULTA / INTERNACIÓN
• TOS
• DISNEA
• EXPECTORACIÓN
• DEBILIDAD MUSCULAR

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere cuadro clínico de 1 año aproximadamente de evolución caracterizado
por hiporexia, astenia, tos con expectoración blanquecina, hace dos semanas al cuadro
se adiciona disnea, motivo por el cual acude al centro de salud Tilata donde es referido
al hospital de Viacha de segundo nivel-.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• TUBERCULOSIS PULOMAR DIAGNOSTICADA HACE 23 AÑOS CON ESQUEMA ANTITUBERCULOSO COMPLETO
• TRAUMATISMO POR ARMA BLANCA EN REGION TORACIZA IZQUIERDA CON TRATAMIENTO QUIRURGICO HACE 15 AÑOS
• REFIERE ALERGIA DE PRIGEN DESCONOCIDO
• NIEGA TRANSFUSIONES PREVIAS

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
• Procedencia: Pampahasi
• Idiomas: Español y aymara
• Ocupación: Lustrabotas
• Religión: Católico
• Grupo sanguíneo: Niega conocimiento
• Vivienda: Mariscal 4 - Viacha
• Educación: Primaria
• Alimentación: Dieta blanda hiperproteica e hipercalórica
• Diuresis: Cada tres horas
• Catarsis: Cada dos días
• Animales: Niega posesión de mascotas
• Hábitos tóxicos: Niega hábitos tóxicos
ANTECEDENTES FAMILIARES

• MADRE: Fallecida, no refiere enfermedades de importancia

• PADRE: Fallecido, no refiere enfermedades de importancia
• HERMANOS: Refiere 2 hermanos sin enfermedades de importancia
• HIJOS: Refiere dos hijos sin enfermedades de importancia
• OTROS FAMILIARES: No refiere
Ningún familiar presente al momento de la consulta
SIGNOS VITALES
• Presión arterial: 85/60 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 71 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 34 ciclos por minuto
• Saturación: 96% (FiO2=0.6)
• Temperatura 36.4ºC
• Talla: 172cm
• IMC: 13.5 Kg/m2

APARIENCIA GENERAL
Paciente orientado de constitución caquectica, conformación física
simétrica, estatura normal, pocos movimientos corporales, lenguaje
adecuado y buena cooperación al examen fisico
EXAMENES FISICO SEGMENTARIO
• CABEZA: NORMOCEFALICA SIN PROTUBERANCIAS NI DEPRESIONES
• APARATO RESPIRATORIO: ESTERTORES CREPITANTES EN REGION SUBESCAPULAR IZQUIERDA, ADEMAS
TAMBIEN SE AUSCULTAN RONCUS Y SIBILANCIAS
• PIEL Y MUCOSAS: HIDRATADAS Y NORMOCOLOREADAS
• APARATO CARDIOCIRCULATORIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS
• ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNCIA, RHA (+)
NORMOACTIVOS
• GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS (-), PUÑO PERCUSIÓN (-)
• SISTEMA NERVIOSO: GLASGOW 15/15, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, REFLEJOS
CORNEALES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIA DEFICIT MOTOR
• LINFOYETICO: NO SE PALPAN ADENOPATIAS
• EXTREMIDADES: TONO Y TROFISMO DISMINUIDOS SIN PRESENCIA DE EDEMAS PERIFERICOS
INFORME ECOGRAFICO
INFORME ECOGRAFICO
BACILOSCOPIA
HEMOGRAMA Y QUIMICA SANGUINEA 06/03

VCM: 90.1 8112 mm3

HCM: 29.9
2288 mm3
CHCM: 32.9

• ANEMIA LEVE (NORMOCITICA Y NORMOCROMICA)

• LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA
HEMOGRAMA Y QUIMICA SANGUINEA 07/03

VCM: 90.1
HCM: 30.1
CHCM: 33

5904 mm3

1296 mm3

• ANEMIA LEVE (NORMOCITICA Y NORMOCROMICA)

• LINFOPENIA
COAGULOGRAMA 07/03
EXAMEN GENERAL DE ORINA 07/03

• PROTEINURIA
• MICROHEMATURIA
• PIURIA
PRUEBA DE COVID-19 07/03
HEMOGRAMA Y QUIMICA SANGUINEA 10/03

VCM: 90.1
HCM: 29.9
CHCM: 32.7

4838 mm3

885 mm3
177 mm3

• ANEMIA LEVE (NORMOCITICA Y NORMOCROMICA)

• MONOCITOPENIA Y LINFOPENIA
RADIOGRAFIA DE TORAX
TOMOGRAFIA COMPUTADA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA REAGUDIZADA
• BRONCONEUMONIA
• ANEMIA LEVE
• DESNUTRICION PROTEICO-CALORICA
• TUBERCULOSIS PULMONAR REACTIVADA