EXPEDIENTE PSICOLÓGICO

(Foto) Fecha__/__/__

DATOS GENERALES
NOMBRE: (Paciente) EDAD: (Año y mes) SEXO: h/m
DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: CURP: TIPO DE SANGRE: Sin datos

NOMBRE DEL PADRE: EDAD: INE:

CORREO ELECTRONICO: TELEFONO LOCAL: MÓVIL:
ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:
TOXICOMANÍAS:
OBSERVACIONES:

NOMBRE DE LA MADRE: (O del tutor) EDAD: INE:

CORREO ELECTRONICO: TELEFONO LOCAL: MÓVIL:
ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:
TOXICOMANÍAS: (Abuso de sustancias, dependencia a fármacos)
OBSERVACIONES: (Especificar los datos)

DATOS DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS:

ENFERMEDAD SI NO TEMPORALIDAD PARENTESCO
DIABETES (X) (Años o meses) (Madre, padre, abuelos o tíos)
HIPERTENSIÓN
CARDIOPATÍAS
NEFROPATÍAS
NEUROLÓGIAS
ONCOLÓGICAS
ALERGIAS
MALFORMACIONES

FAMILIOGRAMA

(Familia nuclear)
 DATOS MEDICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
PESO: TALLA: DISCAPACIDAD: (visual, cognitiva, motora)
OBSERVACIONES:

CIRUGIAS: SI NO FECHA: ___/_____/____ ESPECIFICACIONES:

OBSERVACIONES: (rehabilitacion)

ALERGIAS: (Sí/no) MEDICINA: ALIMENTOS: OTRO: (Terapias, etc)

TRANFUNSIONES:

ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PESO AL NACER: TALLA AL NACER: PERÍMETRO CEFÁLICO AL NACER:
APGAR: (Indicadores al nacer) SILVERMAN:

ALIMENTACIÓN
PECHO MATERNO: SI NO DURACIÓN: (Tiempo de duración que le dieron pecho materno)

ABLACTACIÓN: (En qué momento se le introdujo otros alimentos)

DESTETE: (Edad que se le dejo de dar pecho)
ALIMENTACIÓN: (Actualmente la comida que consume)
 ANTECEDENTES ESCOLARES
ESCUELA DE PROCEDENCIA:
DIRECCIÓN:
NIVEL ESCOLAR: GRADO: INDICE ACADEMICO
ENTREVISTA

(Toda la redacción de la entrevista)

 DESARROLLO PSICOMOTOR
SI NO EDAD
SIGUIÓ OBJETOS
SONRIÓ
SOSTUVO SU CABEZA
CAMINO
GATEÓ
PRIMERAS PALABRA
FRASES/ PALABRA
CONTROL ANAL
CONTROL DE VEJIGA
Retiro de pañal:
HABITACIÓN E HIGIENE
VIVIENDA
PISO: TIERRA CEMENTO LOZETA OTRO NÚMERO DE CUARTOS:
BAÑO; LETRINA: TIPO INGLES: FECALISMO:
COCINA: NÚMERO DE HABITANTES: HACINAMIENTO: PROMISCIUDAD:
SERVICIOS

AGUA LUZ TELÉFONO DRENAJE INTERNET AUTOMOVIL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDAD TEMPORALIDAD TRATAMIENTO
(Si el sujeto padece)