ANAMNESIS (Adulto)

I. FILIACION:
Nombre_________________________________________________Sexo_____Fecha Nacimiento____
Lugar de Nacimiento___________________ Edad: Nª hermanos__________ Lugar que ocupa___________
Domicilio___________________________________________________________________________
Distrito_________________________________________________ Teléfono__________________________
Religión__________________Informante___________________________________________________________
II. ENFERMEDADA ACTUAL:
1. Como se siente_______________________________________________________________________
2. Desde cuando_______________________________________________________________________
3. En qué circunstancias sintió el malestar________________________________________________
4. ¿Qué hizo? _______________________________________________________________________
5. Siguió tratamiento: Si ( ) No ( ) Medico ( ) Psiquiátrico ( )Psicológico ( ) Otros ( )
6. Durante que tiempo_____ _____________________________________________________________
7. Signos y síntomas ___________________________________ Fecha de inicio__________
8. ¿Qué piensa de su problema?
______________________________________________________________________________
9. ¿Cómo piensa que se curara?
______________________________________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR:
 Su Padre Vive: Si ( ) No ( ) Madre Vive: Si ( ) No ( ) Tiene hermanos: Si ( ) No ( ) Tiene abuelos: Si ( ) No ( )
 Han existido enfermos nerviosos en su familia: Si ( ) No( ) ¿Quien?__________________________
 Ha vivido siempre con sus padres: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?___________________
 Su crianza fue: Consentida ( ) Educado con dureza ( ) Ha sido castigado: Si( ) No( ) Hasta que edad:______
 Su reacción era: Llanto ( ) Agredió constantemente ( ) Se defendió ( )
 Quien tenía paciencia: Padre ( ) Madre ( )
 Su madre prefería a: A usted ( ) A sus hermanos ( )
 Se llevaba bien con sus hermanos: Si ( ) No ( )
 ¿Cómo se llevaba con su padre? Bien ( ) Mal ( )¿Por qué?_____________________________
 ¿Cómo se llevaba con su madre? Bien ( ) mal ( ) ¿Por qué?__________
 Con cuál de sus padres se lleva mejor Papá ( ) Mamá ( )
 ¿Estaba Ud. Contento en su casa? Si ( ) No ( )
 ¿Cómo se lleva con sus padres? _____________________________________
 ¿Cómo era el ambiente psicológico en su casa? _____________________________
IV. NIÑEZ:
A. De niño era: Tímido ( ) Agresivo ( ) Juguetón ( ) Obediente ( ) Rebelde ( ) Caprichoso ( )
B. El embarazo de su madre fue: Normal ( ) Complicado ( ) Cesárea ( ) Natural ( ) Quien atendió el parto: _________
C. Recibió alimentación materna: Si ( ) No ( ) Hasta que edad:____________
D. Tenía buen apetito: Si ( ) No ( )
E. Que alimento le gustaba:_______________________________________________________________
F. A qué edad: Camino_______________________________Hablo: ___________________________
G. Hasta que edad: Orinaba la cama ( ) Como logro superarlo ( )
Se ha succionado el dedo ( ) Se comió las uñas ( ) Ha tenido pataletas ( ) Que lo motivaba ( )
H. Actitud de los padres a ello: ____________________________________________________________
V. EDUCACION:
 A qué edad fue a la escuela: ________________ Le gustaba: Si ( ) No ( )
 Tenía muchos amigos: Si ( ) No ( )
 Que grado de instrucción a terminado: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
 Abandono el colegio: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?________________________________________
 ¿Volvió a retomar? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_______________________________________
 ¿Qué asignaturas prefería? ____________________________________________________________
 ¿Qué hubiera querido ser?____________________________________________________________
 Actitud de los padres hacia ello_______________________________________________________
VI. TRABAJO:
 Edad del primer trabajo__________ Le gustaba: Si ( ) No ( )
  ¿Cuánto tiempo estuvo en él?________________________________________________________
 ¿Por qué lo abandono?_______________________________________________________________
 ¿Trabaja actualmente? Si ( ) No ( )
 ¿Le gusta su trabajo actual? Si ( ) No( ) ¿Por qué?_______________________________________
 ¿Cuáles son sus aspiraciones? _________________________________________________________
 ¿Está contento con su salario? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?_______________________________________

VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA:

 ¿Cuándo salió Ud. por primera vez de su lugar natal? ___________________¿Por qué? ________________
 ¿Cuántos cambios de residencia ha tenido? ____________¿A dónde y por qué?_____________
______________________________________________________________________________
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia? Bien ( ) Mal ( ) ¿Por qué?__________________

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

 Convulsión ( ) Tuberculosis ( ) Presión alta ( ) Dolores de cabeza ( ) Anemia ( )
Psiquiátrica ( ) ITS ( ) Parasitosis ( ) Otras_______________________________
 Alguna operación:_________________________________ Cual______________________________
 Algún accidente:__________________________________ Que tipo__________________________
 Actitud de su familia: _________________________________________________________________
IX. VIDA SEXUAL:
¿A qué edad y en qué momento se percató de la diferencia entre el hombre y la mujer?
______________________________________________________________________________
¿Qué pensaba de cómo nacen los niños? _____________________________________________
¿A qué edad tuvo su primera información sobre sexualidad? _____________________________
¿Quién se la brindo? Escuela ( ) Padres ( ) Amigos ( ) Medios de comunicación ( )
¿A qué edad empezó a masturbarse? ________________ Aun lo hace Si ( ) No ( )
¿Cuántas veces? _________________ ¿En qué momento? _______________
¿Cómo se sintió ante ello?________________________________________________________
¿A qué edad empezó a menstruar? __________________________________________________
¿Cómo lo asumió?_______________________________________________________________
¿Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad? ¿Cuándo?___________________
______________________________________________________________________________
¿Con quién su primera relación sexual? Hombre ( ) Mujer ( ) ¿A qué edad?_________
¿A tenido muchas parejas? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?________________
¿A tenido dos o más parejas a la vez? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa Si ( ) No( )¿Qué tipo? y ¿Por qué?___________________________
¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja? Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Por qué?______________________________________________________________________
¿Por qué se caso?_______________________________________________________________
Se pelea mucho con su pareja Si ( ) No ( )
¿Por qué?_____________________________________________________________________
Llega agredirla físicamente Si ( ) No ( )
¿Por qué?_____________________________________________________________________
Tiene hijos Si ( ) No ( ) Cuantos___________
Tiene aventuras fuera del hogar Si ( ) No ( )
¿Por qué?_____________________________________________________________________
¿Qué piensa de las mujeres?______________________________________________________
¿Qué piensa de los hombres?______________________________________________________
¿Qué le preocupa de la sexualidad?_________________________________________________
X. SUEÑO
Tiene pesadillas ( ) Insomnio ( ) Sonambulismo ( )
¿En que momento?_____________________________________________________________
¿Cuantas horas duerme?_________________________________________________________
¿Qué sueña con frecuencia?______________________________________________________
Duerme con su pareja Si ( ) No ( )
¿Por que?____________________________________________________________________
XI. HABITOS
11.1 Tiene usted amigos: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?____________________
11.2 Consume bebidas alcohólicas: Si ( ) No ( )
Tipo: Alcohol ( ) Cerveza ( ) Ron ( ) Vino ( ) Otros( )__________ Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( )
Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )________ Cantidad:__________________________
¿Cómo llego a consumir? ______________________________________________
Reacción cuando bebe ______________________________________________
11.3 Fuma: Si ( ) No ( ) Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Por las noches ( ) Otros ( )
¿Como llego a consumir? _______________________________________________
11.4 Consume drogas: Si ( ) No ( )
Tipo: Marihuana ( ) PBC ( ) Otros ( )__________
Frecuencia: Todos los días ( ) Cada 15 días ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )___ Cantidad:__________
¿Cómo llego a consumir? _______________________________________________
Reacción al consumir _______________________________________________
11.5 Actividades libres:
¿A qué se dedica? Deporte ( ) Salir con amigos ( ) Salir con la familia ( ) Ver televisión ( ) Otras ( )
XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
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XIII.ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
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XIV. ASPECTOS DE VIVIENDA
Alquilada ( )Propia ( ) Otros ( )______ Adobe( ) material noble ( ) Otros ( )________
Nº de habitaciones_______ Nº de dormitorios____________________________
Nº de miembros de familia______________________________
¿Con que servicios cuenta? Agua ( )Desagüe ( ) Luz ( ) Teléfono ( ) Servicios higiénicos Water ( ) Silo ( ) Otros ( )____
Animales domésticos___________________________________________________________
¿Se siente cómodo en su casa?____________________________________________________
¿Tiene privacidad en su casa?_____________________________________________________
¿Qué piensa de su hogar y su familia?_______________________________________________

OBSERVACION
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