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ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE I. DATOS

GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
D.N.I. : _______________________________________________________
Idioma : _______________________________________________________
Residencia : _______________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___
Domicilio : ______________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _______________________________________________________
COMPOSICION FAMILIAR
Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :

Madre :

Hermanos :

II. INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?

____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia?

_____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia?

__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál era tu dibujo favorito?

_____________________________________________________________________________

¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa?

____________________________________________________________

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¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? __________________________________________________________

¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ____________________________________________________________

¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo?

______________________________________________

¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________________

¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste?

___________________________________________________________

¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________

III. ESCOLARIDAD

¿A qué edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? _________________________________________

¿Le gusta ir a la escuela?

________________________________________________________________________________

¿Se lleva bien con los profesores?

________________________________________________________________________

¿Completa las tareas que se le asignan?

_________________________________________________________________

¿Quién te ayudaba hacer tareas? ________________________________________________________________

¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_________________________________
IV. HABITOS E INTERESES

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilización de recursos comunitarios

¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
¿Va a algún lugar en particular? SI / NO
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI / NO

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI / NO
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO
¿Ha estado preso por más de 24 hs. alguna vez? SI / NO

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Comida

¿Tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _ Fobia a alimentos específicos SI
/ NO ¿cuales? _______________________________________________
Anorexia SI / NO ¿desde cuando?, edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuando?
Edad, frecuencia_____________________________________________

Sueño
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. , Insomnio , hipersomnia , pesadillas sonambulismo
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?
Si ¿Por cuánto tiempo?
Si ¿Había algún motivo en particular?

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?_______________________________
Drogas SI / NO ¿desde cuando?______________________________ ¿Cuáles?_________________________________
Frecuencia_________________________________
Alcohol SI / NO ¿desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO ¿desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________

V. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer?

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos?

_________________________________________________________________________________________________________

¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás?

______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?

______________________________________________________________

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez has pensado que no vale la pena seguir viviendo?
_______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Quiénes son las personas que más influyen en ti?

________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuántas veces a la semana te pones agresivo con los demás?

__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

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¿Practicas algún deporte? ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Controlas tus emociones sin ningún problema?

__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es tu creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida?

________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Anécdotas importantes a lo largo de tu vida

_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas?

____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles?

______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Qué opinas sobre la vida?

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Qué cambiarías?

_________________________________________________________________________________________________________

¿Qué es lo que más te preocupa? _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

VI. CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Carácter del adolescente_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VII. HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI / NO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO _________________________________________________

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______________________________________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación?
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

VIII. VIDA SEXUAL

¿Tienes enamorado?
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorado?

______________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna?

______________________________________________________________________________________________________

¿Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez te has masturbado?

________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

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¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual?

______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

IX. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es la situación conyugal de tus padres?

______________________________________________________________________________________________________

¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres?

______________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

¿Has tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico?

______________________________________________________________________________________________________

¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos?

______________________________________________________________________________________________________

¿Crees que tu familia es unida?

__________________________________________________________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres?
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? ___________________________________________________________
Reacción del adolescente ___________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que has recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Has recibido algún castigo físico? ¿De qué tipo?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________