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I. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres:________________________________________________________
Sexo: (M) o (F)
Lugar y Fecha de Nacimiento:______________________________________ Edad:_______
Estado Civil:_______________________________________________________________
Escolaridad:______________________________________ Repitió (año):______________
Centro Educativo:_______________________________Sección:______Turno:__________
Domicilio Actual: ____________________________________Teléfono:________________
Hermanos:_______________ Nº de Hijo: Único( ) 2º( ) 3º ( ) 4º( )
Ocupación:________________________________________________________________
Religión:__________________________________________________________________
Informante:________________________________________________________________
Entrevistador: _________________________________ Fecha de entrevista:_____________
Profundizar:
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
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2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
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3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejora?
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4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
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5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
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6. Tratamiento recibidos ¿Cuándo tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
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III. Datos Familiares
Apellidos y Nombres Edad Estado Civil Grado de Dirección del centro Religión
Instrucción de Trabajo
Padre:
Madre:
Apoderado:
Apreciación de los padres y evaluado: ¿Cómo se relacionan? ¿Que los vincula, qué los separa?
Carácter del Padre: ________________________________________________________________
Carácter de la Madre: _________________________________________________________
Hermanos
2) PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? ( ) ¿Quién atendió el parto?
Parto: normal ( ), cesárea ( ), con desgarramiento ( ) o inducido ( ). ¿Por qué?
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¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local ( ) general ( )? Uso de instrumentos: Fórceps ( )
Vacum ( ), etc. ( ) ¿Por qué?______________________________________________
Presentación del recién nacido (Peso y altura).__________________________________
Llanto al nacer ( ) Coloración ( ) ¿necesitó reanimación con oxígeno ( ) o incubadora ( )?
¿Por cuánto tiempo?______________________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ ( ) MAMÁ ( )
3) POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?_____________________________________________
Lactancia Materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI / NO. ¿Cuáles?__________________________________
V. Desarrollo Psicomotor
Motriz: (Especificar Mes)
Sostuvo la Cabeza: ___________ Sentado con apoyo: ____________ Gateo: _____________
Camino: ____________ Dificultades en el desarrollo psicomotor: _______________________
Mano preferida: Derecha ( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( )
Lateralidad Contraria Si ( ) No ( )
Funcionamiento cognoscitivo
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Disciplina:
Existe reglas en casa SI ( ) NO ( ) ¿Quién y cómo le imponen la disciplina?_______________
______________________________________________ Acata las ordenes SI ( ) NO ( )
______________________________________ ¿Qué técnica les resulta útil? ____________
____________¿ Cual resulta ineficaz? ___________________ ¿Quién supervisa que se cumpla las
reglas y el castigo?____________________________________________________________
Hay interferencia educativa SI ( ) NO ( ) ________________________________________
III. Desarrollo Escolar- analizar procesos cognitivos dentro del aprendizaje
Funcionamiento académico
¿Tiene amigos? ____________ ¿Cómo cuantos? __________ ¿De qué edades? ____________
¿Cómo se lleva con sus amigos? ______________ ¿Cómo se lleva con sus compañeros del sexo
opuesto? __________________________________________________________________
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V. vida sexual
A. en hombres
B. En mujeres
¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿porque se enamoró?, ¿cuánto tiempo duro ese episodio?