ANAMNESIS

Fecha :

DATOS GENERALES

Nombres: ______________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________
Nacionalidad: ____________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________
Lateralidad (Diestr@/Zurd@): _______________________________________
Estado hormonal: _________________________________________________
Estado civil: _____________________________________________________
Hijos: _________________________________________________________
Abortos : ______________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________
Correo: ________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA

Objetivo: ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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Bérengère, Odette, Léone CRUDER

Terapeuta en Descodificación Biológica, Sistema familiar, Reiki, Kinesiología, Biomagnetismo, Brain Gym.
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 INFORMACIONES PERSONALES

* Exploración general de las etapas de vida:

Primera infancia (0 a 6 años)

Segunda infancia (6 a 14 años)

Adolescencia (14 a 20 años)

Adultez joven (20 a 30 años)

Adultez 1 (30 a 40 años)

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Adultez 2 (40 a 50 años)

Adultez 3 (50 a 60 años)

Adultez 4 (60 a 70 años)

Ancianidad (de 70 años en adelante)

* Estrés:

¿Qué es lo que más nervios@ te pone y más te estresa?

______________________________________________________________
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¿Qué herramienta utilizas para relajarte?, ¿Cómo te relajas?
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Pareja:

¿Tienes pareja?, ¿Estas casad@? Si ______ No ______

¿Estas satisfech@ con tu relación actual? Si ______ No ______
Explica:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Estas satisfech@ con tu vida sexual? Si ______ No ______

Explica:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Hij@s:

¿Tienes hij@s? Si ______ No ______

¿Tienes niet@s? Si ______ No ______
¿Tienes buena relación con ellos? Si ______ No ______
Si la respuesta es NO, explica: _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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______________________________________________________________

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* Familia de origen:

¿Hubo destinos especiales en la familia de origen (muertes tempranas, abortos,

hijos que nacieron muertos, mujeres que murieron en el parto, hijos
adoptados/regalados, accidentes, hechos graves, enfermedades, sucesos de
guerra…)?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Existen en la familia temas secretos de los que no se habla?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Trabajo:

¿Cuál es tu profesión? _____________________________________________

¿ Estas content@ y satisfech@ de tu trabajo actual? ______________________
______________________________________________________________

* Insomnio:

¿Te cuesta conciliar el sueño? Si ______ No ______

Si la respuesta es SI, explica: _______________________________________
______________________________________________________________

¿Te despiertas durante la noche?, ¿Sobre qué hora? _______________________

______________________________________________________________

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* Drogas/Adicciones:

¿Fumas? Si ______ No ______

Tipo de tabaco fumado y cantidad consumida diariamente: ___________________
______________________________________________________________
¿Bebes alcohol? Si ______ No ______
Tipo de alcohol ingerido y cantidad consumida diariamente: __________________
______________________________________________________________

¿Tomas drogas? Si ______ No ______

Tipo de droga tomada y cantidad consumida diariamente: ____________________
______________________________________________________________

¿Tienes otro tipo de adicciones? Internet, trabajo, juego, celular…

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Afición:

¿Tienes alguna afición?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Objetivos:

¿Cuál es tu motivo de vida?, ¿Qué te hace levantar cada día?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Quién consideras que eres?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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¿Con qué estas identificado (trabajo, familia…)?, ¿Qué no podrías dejar de hacer o
ser?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué hay en tu interior que no quieres que muera (rol, función, objeto)?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué es lo que has realizado en tu vida y que continuarías haciendo?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tuviste un sueño que no pudiste cumplir?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Para qué vivir si ya no tienes, si ya no eres…?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Algo más que quieres compartir? O que te parece importante?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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 SISTEMA FAMILIAR – TRANSGENERACIONAL

* Sistema Paterno:

¿Creciste con papá y mamá? Si ______ No ______

En caso contrario, ¿Con quién no y porqué?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Vive tu papa? Si ______ No ______

¿Vive tu mama? Si ______ No ______
Si la respuesta es NO, ¿A qué edad murió y de que? _______________________
______________________________________________________________

¿Tu padre creció con su padre? Si ______ No ______

En caso contrario, ¿porqué no?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tu padre creció con su madre? Si ______ No ______

En caso contrario, ¿porqué no?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tu madre creció con su madre? Si ______ No ______

En caso contrario, ¿porqué no?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tu madre creció con su padre? Si ______ No ______

En caso contrario, ¿porqué no?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
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* Sistema fraterno:

¿Que número de hij@ eres? ________________________________________

¿Te sientes bien teniendo ese lugar? __________________________________
¿Te gustaría ocupar otro lugar? Si si, porqué? ____________________________
______________________________________________________________
¿Cuantos hermanos vivos tienes? _____________________________________
¿Cuantos hermanos muertos tienes? ___________________________________
Mayores que tu _______, menores _______
¿Cuantos abortos? ________________________________________________
¿Cuantos medios hermanos? _________________________________________
de Papá? _______ o de Mamá? _______
Se ocultan o se ocultaron? __________________________________________

* Embarazo e hij@s:

Para mujer embarazada:

¿El papá del niñ@ te apoya? _________________________________________
¿Tienes más hij@s? _______________________________________________
¿Son del mismo papá? ______________________________________________
Si la respuesta es no, tus antiguas parejas visitan a los hijos de ambos? _________

¿Tienes hij@s?, ¿Cuantos?__________________________________________

¿Tuviste aborto(s), ¿Cuántos? _______________________________________
Orden de los hij@s:
1. _____________, 2. _____________, 3. _____________, 4. _____________
5. _____________, 6. _____________, 7. _____________, 8. _____________

¿Padecen alguna enfermedad?, ¿Cual? __________________________________

______________________________________________________________
¿Problemas escolares? _____________________________________________
______________________________________________________________
¿Problemas de conducta?, ¿Cuales? ____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Si no tienes, porqué? ______________________________________________

______________________________________________________________

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* Parejas:

Número de parejas importantes: ______________________________________

Número de parejas con hijos: ________________________________________
Parejas simultaneas: ______________________________________________
¿Vives con parejas que aportó hijos a matrimonio? _________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Cómo es su relación con ellos? _______________________________________

* Calidad de relaciones familiares:

Nombre Muy intima Cercana Distante Conflictiva Sin relación

Papa

Mama

Herman@ 1

Herman@ 2

Herman@ 3

Herman@ 4

Herman@ 5

Herman@ 6

Herman@ 7

Herman@ 8

Herman@ 9

Herman@ 10

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 Espos@ 1

Espos@ 2

Espos@ 3

Espos@ 4

Hij@ 1

Hij@ 2

Hij@ 3

Hij@ 4

Hij@ 5

Hij@ 6

Hij@ 7

Hij@ 8

* Violencia intrafamiliar:

¿En tu familia se han dado casos de maltrato? Si ______ No ______

¿Quién la ha ejercido? _____________________________________________
______________________________________________________________
¿Quién la ha recibido? _____________________________________________
______________________________________________________________
¿Cómo ha impactado este hecho en tu familia? ___________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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* Abuso y violación sexual:

¿Quién o quienes sufrieron abuso sexual en la infancia? _____________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Quién abusó? ___________________________________________________
¿Quién fue violad@? ______________________________________________
¿Por quién? _____________________________________________________

* Enfermedades:

# Personales

¿Sufres de alguna enfermedad actual? Si ______ No ______

¿Cuál? _______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

# Familiares

¿Cuáles? y ¿quienes la padecieron? ____________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué marcaron a la familia?, ¿Cuáles? ¿Quiénes la padecieron? _______________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Enfermedad mental?, ¿Cuáles? y ¿Quienes la padecieron?___________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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¿Depresión?, ¿Quién? _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Alcoholismo?, ¿Quién? ____________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Accidentes?, ¿Quién? _____________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Incapacidad?, ¿Cual?, ¿Quién?, ¿Quién cuida a la persona discapacitada? _______

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Encarcelamientos:

¿Quién? _______________________________________________________
¿Por qué razón? __________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Suicidios:

¿Quién se suicidó? ________________________________________________

Intentos de suicidio:
¿Quién? _______________________________________________________
¿Cómo? ________________________________________________________

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* Asesinatos:

1)
¿Alguien de tu familia fue asesinado? Si ______ No ______
Si la respuesta es SI:
¿A quién de tu familia asesinaron? ____________________________________
______________________________________________________________
¿Quién asesinó? __________________________________________________
______________________________________________________________
¿En que circunstancias? ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Qué impacto tuvo este hecho en tu familia? _____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2)
¿Alguien de tu familia mató a otra persona(s)? Si ______ No ______
Si la respuesta es SI:
¿Quién mató? ___________________________________________________
______________________________________________________________
¿A quién mató? __________________________________________________
______________________________________________________________
¿En que circunstancias? ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Qué impacto tuvo este hecho en tu familia? _____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Otros hechos trágicos en tu familia de origen?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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* Eventos históricos:

¿Algún de tu familia participó o participa a una guerra, revolución, movimiento de

protesta, conflicto social o político, participación en bandas…?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Militares:

¿Alguien de tu familia ha sido o es militar? Si ______ No ______

¿Quién?, ¿Cuál es su rango? _________________________________________

¿Puestos políticos de decisión? Si ______ No ______

¿Quién?, ¿Cuál? __________________________________________________

* Herencias:

¿De tu familia quién ha recibido herencias? ______________________________

¿Han perdido herencias? Si ______ No ______

¿Quién? _______________________________________________________

¿De quién la recibieron? ____________________________________________

¿Cómo obtuvo ese dinero? __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Hubo desheredados?, ¿Quién? ______________________________________

______________________________________________________________
¿Porqué? _______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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* Secretos:

¿Sospechas secretos existentes en tu familia? Si ______ No ______

¿Algo que no se hablaba, aunque todos sabían? ___________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Algo que solo unos cuantos sabían? ___________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Cierto tema prohibido? ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Un hecho prohibido? ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Patrones repetitivos:

¿Reconoces que haz vivido o repetido lo mismo o parecido a alguien de tu familia?

Si ______ No ______
¿Te das cuenta que repites el mismo patrón en tus relaciones, tu trabajo…?
Si ______ No ______
Si la respuesta es SI, explica:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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* Excluidos:

¿A quién se ha excluido u olvidado en tu familia? __________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿A quién se le ha tratado injustamente? ________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Hay alguien que se fue y no regresó? __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Otro:

¿Cuáles problemáticas en tu vida has intentado resolver y no has podido?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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 DBO

* Diagnóstico:

Diagnóstico medical: ______________________________________________

______________________________________________________________
¿A qué edad te lo diagnosticaron? ____________________________________
¿Cirugías? _____________________________________________________
______________________________________________________________

* Síntomas (cronología):

¿Qué síntoma físicos tienes? ________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué síntomas psíquicos tienes? ______________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Test DBO:

Temporalidad: ¿ Cuando sentiste los primero síntomas?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(Cáncer, a partir de aquí de 6 meses a 1 año mínimo para atrás vemos que pasó en su vida)

¿Qué sentiste cuando te dieron por primera vez el diagnóstico?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

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¿Cómo te lo dijeron?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Hubo pronóstico?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Conflicto de diagnóstico? Si ______ No ______

* Preocupaciones:

¿Qué significa para ti tu enfermedad (cáncer)?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué es lo que más te preocupa de la enfermedad?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cuáles son tus miedos?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Exploración de los acontecimientos especiales:

Ciclos biológicos

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¿A qué edad tuviste tu primera independencia?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Has tenido recientemente un hecho traumático?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Ha ocurrido algún hecho traumatico en tu familia, en el trabajo…?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

* Conflicto:

Conflicto

Fases enfermedad (activo, reparación, basculante…)

Rail/Áreas de vulnerabilidad

Identificación

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 HIPOTESIS BIOLOGICA

Sexo
Edad

DIAGNÓSTICO

Sintomatología

Temporalidad (¿desde cuándo?)

Lateralidad

Etapa embrionaria

Tejido

Localización en el cuerpo

Conflicto (Activo o Reparación)

¿Hay dolor?

¿Hay bloqueantes?

¿Hay edema? O ¿Infección?

Predicados (palabras que usa la

persona para describir síntoma)

Cronicidad

Función Biológica del síntoma

Palabras clave

Frase conflictual ¿Qué situación has vivido que sientes que...?

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