CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante el presente, yo ____________________________________________ de _________ años de

edad, identificado con N° de DNI: __________________________ domiciliado en ____________________
_____________________________________________________ declaro que me han informado de los
riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la Posibilidad de tratamientos alternativos
y se ha referido a las consecuencias del NO tratamiento. He realizado las preguntas que considero
oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto en forma consciente y voluntaria hoy doy mi consentimiento para recibir la atención
especializada e integral por los profesionales del Centro de Salud Mental Comunitario Pichanaki, teniendo
pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho
acto.

ASENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________________________ de __________ años de edad, identificado
con N° de DNI: _____________________, cuidador (a) de ______________________________________
_______________________________ domiciliado en _________________________________________
___________________________________ identificado con N° de DNI: ___________________, declaro
voluntariamente mi consentimiento para que mi _________________________ (relación con el Usuario)
reciba atención especializada e integral por los profesionales del Centro de Salud Mental Comunitario
Pichanaki luego de haber sido informado por __________________________________________. De
forma comprensible acerca del Sistema de Atención Multidisciplinario, contestando mis dudas sobre la
información recibida; por lo que me comprometo a cumplir puntualmente con todas las citas que se le
programen y tratamiento que se le indique:

Dando fe de lo antes mencionado firmo en TESTIGO / SOPORTE

conformidad, Nombre y Apellidos: _______________________
DNI: ___________________ _______________________
Teléfono: _______________ DNI: ___________________
Dirección: _______________
_______________________
Teléfono: _______________

Firma: _________________ Firma: __________________

Fecha: ________________________

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE