Casa Hogar Rosita

Dirección: Calle 3 N 15-38 Barrio Altico | San Fernando

Ciudad: Neiva
Teléfonos: 3219601583-3237987470 -8630699
Correo electrónico: lejaimcentronutraceutico@gmail.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

Yo_________________________________________________ identificado con número de cedula

_______________________ del municipio de_________________, con el parentesco de
__________________ del SR (a) ___________________________________________ identificado con
número de cedula ________________________, en forma voluntaria consiento que el lugar donde se
aloja CASA HOGAR ROSITA le suministre el medicamento: QUETIAPINA de 25mg. Me fue explicado de
manera clara y completa las reacciones adversas, complicaciones y efectos colaterales que pueden
presentarse como riesgo previsto científicamente derivado del consumo del medicamento, relacionados
con las dosis, vía de absorción, presentación, tiempo del tratamiento, recomendaciones generales y
específicas sobre el uso del medicamento y entiendo que: 1. Acataré todas las indicaciones y estaré
atento (a) a los signos de alerta por los cuales deba consultar de inmediato por urgencias en el sistema
de salud. Manifiesto conformidad con la información recibida, quien me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción. Comprendo y acepto el
alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva la toma del medicamento.

Índice Derecho

Firma: ____________________________________
CC: _________________________________________

Dirección: __________________________________
Teléfono: ______________________________

Celular: _______________________________

Firmado en Neiva, el día ____del mes_____ año ______