FICHA TÉCNICA

FECHA: _________________________________________________

1. DATOS PERSONALES:

Nombre y apellido: _______________________________________________

Fecha de Nacimiento:____________ Edad: ________ Hijos: SI/NO
Direccion: _______________________________________________________
Teléfono: ________________________ Ocupación:
_____________________
Teléfono de emergencia:________________ Parentesco: ________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
3. DATOS CLÍNICOS:
A. Enfermedades Familiares:
DIABETES: SI/NO ASMA: SI/NO HIPERTENSION : SI/NO
CANCER: SI/NO OTRO:

4. DATOS ESTÉTICOS:
B. Enfermedades Personales:
Enfermedades que ha padecido:
Enfermedades que padece actualmente:
¿Toma Medicación?: SI/NO. Especificar:
Fuma: SI/NO Bebe: SI/NO Cada cuanto:
IMPLANTES O INJERTOS: SI/NO. DONDE:
CIRUGÍAS ESTÉTICAS: SI/NO. CUÁL:
PROCEDIMIENTOS ANTERIORES REALIZADOS:
HACE CUÁNTO TIEMPO:

5. ANÁLISIS ESTÉTICO:

Motivo de la consulta:
Diagnóstico visual:
Grado de hidratación:
Grosor de la piel:

ALERGIA A PRODUCTOS: SI/NO CUAL:

ALERGIA A COMPONENTES ESPECÍFICOS: SI/NO
CUAL:

PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
● Masaje relajante: General () Localizado () Zona:
● Masaje Descontracturante: General () Localizado () Zona:
● Masaje Deportivo: General () Localizado () Zona:
● Drenaje Linfatico: General () Localizado () Zona:
● Masaje Reductor: General () Localizado () Zona:

OBSERVACIONES GENERALES:
Compromiso Legal:
En la ciudad de ___________________ a los ______ días del mes de
____________ del año ________
Yo: ____________________________________________________________
Identificado/a con DNI/PASAPORTE/CÉDULA Nº ____________________
en carácter de PACIENTE Certifico que la información vertida en esta ficha es
verdadera y posee carácter de declaración jurada, autorizando a
________________________________________________________________
Identificado/a con DNI/PASAPORTE/CÉDULA Nº ____________________
MATRÍCULA Nº: _________________________ en carácter de
PROFESIONAL a realizar el siguiente tratamiento anteriormente descripto.
Acepto y afirmo conocer todos sus efectos y contraindicaciones sugeridos,
librando al PROFESIONAL de cargos o responsabilidad ante cualquier
alteración que se pueda presentar.
Se firman dos ejemplares del mismo efecto y tenor en la ciudad de
____________________, el día ________ del mes ___________________ del
año ________________ .
FIRMA Y ACLARACIÓN FIRMA Y ACLARACIÓN
PACIENTE PROFESIONAL