Formato

Nº 02 FICHA DE ENTREVISTA

Nombre de la DNA: ____________________________________ Acreditación Nº ________

Expediente Nº: ____________________________________________________________________

Lugar de la entrevista: ____________________________ Fecha: ____________

ENTREVISTADO / ENTREVISTADA

Apellidos:_____________________Nombres___________________Edad:______Sexo:___
Fecha Nac:_____________ Natural de _____________________ Estado Civil __________
Domicilio:_________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular:______________ Correo:_________________________
Documento de Identidad: ______________Ocupación :_____________________________
Relación con la/el afectada/o:__________________________________________________

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

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OBSERVACIONES:
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Firma y huella digital de el/la entrevistado/a Nombre y firma de el/la defensor/a
y sello DNA
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Nº 09-A ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____

Nombre de la DNA: ________________________ Acreditación Nº ________________

Dirección de la DNA: _____________________________________________________________
Expediente Nº: __________________________________________________________________
1.- DATOS:
En la ciudad de _________ provincia ____________, departamento __________ siendo las
_______ horas del día _____ del mes de _______________ del año_20____, ante mi
________________________, Defensor de esta Defensoría _______ de la Niña, Niño y
Adolescente, identificado/a con Documento de Identidad N° ______________; se presentaron:
Doña _________________________, en su calidad ________________identificada con
Documento Nacional de Identidad N° _____________, con domicilio en _________
______________________ distrito ____________, provincia____________________
departamento _____________; y
Don___________________________, en su calidad ______________ identificado/a con
Documento de Identidad N° ___________ con domicilio en ________________
___________________ , distrito ______________, provincia______________ y departamento
__________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones extrajudiciales y suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________ identificado/a con Documento de Identidad N°
________ domiciliado/a en ______________________ en calidad de __________________ del
señor/a: _____________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia de
conciliación, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, sobre la
conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y ventajas y el rol de
el/la defensor/a conciliador/a; asimismo se señaló a las partes sus derechos y las normas de
conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:

4.- ACUERDOS:
Las partes acuerdan:
Conciliar todos los puntos en Conciliar parte de los puntos en
controversia controversia
En los siguientes términos y condiciones:
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5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los acuerdos, la DNA realizará las siguientes acciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido, por lo
que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.

Firma :______________________ Firma :_____________________

DNI :______________________ DNI :_____________________
Huella Digital: ________________ Huella Digital: _______________

En caso de existir testigo a ruego:

Firma :______________________
DNI :______________________
Huella Digital: __________________

________________________
Firma de el/la defensor/a
sello de la DNA y huella digital
Verificación del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos adoptados:
En este acto, el/la abogado/a de la Defensoría de la Niña, Niño y Adolescente, con registro Nº _______ del Colegio de
Abogados de _________, procede a verificar la legalidad de los acuerdos adoptados por las partes conciliantes,
dejándose expresa constancia que conocen que el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Título Ejecutivo, de
conformidad con el inciso c), numeral 45.1 del artículo 45 del Código de los Niños y Adolescentes, modificado por Decreto
Legislativo Nº 1377, el artículo 44 de su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 005-2019-MIMP, y el artículo 688º
del Texto Único Ordenado del Código Procesal Civil, modificado por el Decreto Legislativo Nº 1069.

__________________________________________________
Firma, sello, colegiatura y huella digital de el/la abogado/a
 Formato ACTA DE CONCILIACIÓN Nº ____
Nº 09-B ACTA POR FALTA DE ACUERDO - DESISTIMIENTO

Nombre de la DNA: ____________________________ Acreditación Nº _______

Dirección de la DNA: _________________________________Teléfono ___________
Expediente Nº: _____________________________________________________

1.- DATOS:
En la ciudad de ________ provincia ___________, departamento _____________ siendo las
_______horas del día _____ del mes de __________ del año________, ante mi
____________________________________, Defensor/a de esta Defensoría de la Niña, Niño y
Adolescente (DNA), identificado/a con Documento de Identidad N° __________; se presentaron:
El/la Sr/a _____________________________________, en su calidad de ________ identificado/a
con Documento de Identidad N° __________, con domicilio en _____________________________
distrito _________, provincia_________ departamento ________; y
El/la Sr/a _____________________________________, en su calidad de _________
identificado/a con Documento de Identidad N° ________ con domicilio en
_____________________ , distrito _______, provincia__________ y departamento _________;
(En caso de representantes legales, anexar poder que lo faculta a celebrar conciliaciones extrajudiciales y
suscribir actas)
(En el caso que existiera testigo a ruego):
Y el/la Sr/a _____________________________ identificado/a con Documento de Identidad N°
________ domiciliado/a en ______________________ en calidad de __________________ del
señor/a: _____________________;
a fin que se les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia de
conciliación, en la hora señalada
A continuación se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, sobre la
conciliación extrajudicial especializada, su naturaleza, características fines y ventajas y el rol de
el/la defensor/a conciliador/a; asimismo se señaló a las partes sus derechos y las normas de
conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.
2.- HECHOS QUE MOTIVAN LA CONCILIACIÓN:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

La presente audiencia de conciliación trata sobre la(s) siguiente(s) materia(s):

Alimentos Régimen de Visita Tenencia

De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________

4.- FALTA DE ACUERDO DESISTIMIENTO

Habiéndose llevado a cabo la audiencia de conciliación extrajudicial e invitado a las partes a
encontrar soluciones satisfactorias para ambas y sus beneficiarios/as, no se llegó a algún acuerdo,
por lo que se da por finalizada la audiencia de conciliación.

5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar la protección de los derechos de los niños, niñas o adolescentes
beneficiarios, la DNA realizará las siguientes acciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido, por lo
que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.

Firma :______________________ Firma :_____________________

DNI :______________________ DNI :_____________________
Huella Digital: ________________ Huella Digital: _______________

En caso de existir testigo a ruego:

Firma :______________________
DNI :______________________
Huella Digital: __________________

_____________________
Firma de el/la defensor/a
sello de la DNA y huella digital