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Servicio de Mediación
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MANUAL DE PROTOCOLOS PARA ELABORAR

UN PROCESO DE MEDIACIÓN
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HOJA DE DERIVACIÓN
Entidad o Servicio que deriva: __________________________________________________________
Localidad: __________________________________________________________________________________

Teléfono: __________________________ e-mail:__________________________

Profesional de referencia: ______________________________________________________________

Expediente de referencia: ___________________Fecha de derivación: ____/____/202__
Motivo de la derivación:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

¿Ha tomado alguna medida para ayudar a superar las dificultades de las
partes?
Sí No

En caso afirmativo, ¿Cuáles?: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Datos de las partes en conflicto:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Indique, por favor, cuantos datos de interés considere oportunos: ______________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Firma del derivador
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FICHA TELEFÓNICA

Nombre: ___________________________________________________________________________________

Teléfono: ____________________________

Motivo de la Consulta:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Mediador solicitado:

_______________________________________________________________________________________________

Fecha de la Primera Reunión: __ __ / __ __ / 202__ Hora: __ __ :__ __

Fecha del contacto telefónico: __ __ / __ __ / 202__

Atendido por: _____________________________________________________________________________

Datos de interés:
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FICHA DE PRIMERA ENTREVISTA EN MEDIACIÓN

Fecha inicio: ____ /__ __/ 202 __ Nº Expediente: _________ /_________

Hora: __ __ : __ __

Nombre del/la solicitante: ______________________________________________________________

Domicilio: __________________________________________________________________________________
Nº de teléfono: _____________________________________

Mediador/a: _______________________________________________________________________________

Conocimiento de mediación: ___________________________________________________________

Motivo de asistencia: ____________________________________________________________________

 Resumen del conflicto/antecedentes: ________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

 Situación antes del conflicto: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

 Hecho desencadenante del conflicto: _________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 Soluciones intentadas: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 Visita previa abogado/asistencia letrada:

Sí No
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Plan de acción:___________________________________________________________________________
5
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Calendarización de sesiones:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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FICHA DE ENTREVISTAS EN MEDIACIÓN

Fecha sesión: ____ /__ __/ 201 __ Nº Expediente: _________ /_________

Nombre del/la solicitante: ______________________________________________________________

Mediador/a: _______________________________________________________________________________

Motivo de asistencia: ____________________________________________________________________

 Resumen del conflicto/antecedentes: ________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

 Hecho desencadenante del conflicto: _________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 Soluciones intentadas: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Plan de acción:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Calendarización de sesiones:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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ACEPTACIÓN DEL PROCESO DE MEDIACIÓN

En Sevilla, a ____ de ______________del 2020

Por medio del presente documento, los abajo firmantes acuden

voluntariamente al Servicio de Mediación ……………para intentar llegar a un
acuerdo en cuanto a su problema o discrepancia, mostrando su deseo de iniciar el
procedimiento de mediación, declarando su buena fe y predisposición a asumir las
obligaciones que pudieran surgir al fin del proceso, aceptando el programa de
mediación, reconociendo al mediador/a D/Dª ________________________________________ y
comprometiéndose a respetar las siguientes CONDICIONES:

1.- Las partes manifiestan que han sido informadas de los principios y
bases de la mediación, aceptando el objetivo y las reglas del proceso en
su integridad.

2.- El acceso al proceso de mediación es voluntario y libre, pudiendo

abandonar el mismo cualquiera de las partes, incluido/a el mediador/a,
cuando lo consideren oportuno, previo aviso a las partes implicadas en
la mediación.

3.- Las partes renuncian a iniciar ningún procedimiento judicial durante

la duración del proceso de mediación, con relación al problema o
discrepancia que les trae a éste Servicio. De igual forma deben dejar en
suspenso cualquier litigio al respecto que se hubiere iniciado con
anterioridad.

4.- El proceso de mediación durará como máximo 1 mes (8 sesiones

máx.), estableciéndose un encuentro en sesiones de no más de 90
minutos de duración en las que las partes trabajarán junto con el
mediador.

5.-El contenido de todas las sesiones que comprende el programa de

mediación es confidencial y la información recibida en las mismas no
podrá ser utilizada, en ningún caso, fuera del servicio de mediación, ni
ante cualquier organismo y/o tribunal. De igual forma se destruirá
cualquier acta que se levante en las sesiones con informaciones una vez
terminado el proceso y llegado al acuerdo.
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6.- Las partes implicadas en el proceso de mediación, bajo el principio

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de reserva, renuncian a solicitar información recogida en el Servicio de
Mediación y a reclamar la presencia de los/as mediadores/as ante
cualquier organismo o tribunal, ya sea como testigo o perito.

7.- La información aportada por las partes implicadas en el proceso de

mediación, tanto en las reuniones públicas como privadas, las utilizará
única y exclusivamente el equipo de mediación para el proceso iniciado.

8.- Las partes adoptarán una actitud de máximo respeto a la parte

contraria y al mediador/a, bajo el principio de colaboración y buena fe,
conservándose el orden en el turno de palabra en todo momento.

9.- Las partes se comprometen a acudir a las sesiones en los días y hora
acordados, de no poder asistir deberán comunicarlo con antelación al
Servicio de Mediación.

10.- Las partes en conflicto quedan informadas de que el Servicio de

Mediación reportará una cuantía de 120 euros la sesión, que abonarán
al terminar cada una de ellas, en el caso de ser una sesión individual
quien acude a la misma y si fuera conjunta el 50% cada parte

11.- Una vez finalizado el proceso de mediación, se realizará un seguimiento

del cumplimiento del acuerdo alcanzado, por parte del equipo mediador, al
mes, 6 meses y 1 año de la fecha de la firma del documento final.

Y en prueba de conformidad, firman la presente aceptación, en legal forma

en lugar y fecha arriba indicado.

D. /Dña. ____________________________ D. / Dña. ____________________________

D.N.I.: _______________________________ D.N.I.: ________________________________
Firmado: Firmado:

Por el equipo de mediación

Firmado:____________________________
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ACTA SESIÓN

Fecha inicio: __ __ /__ __/ 201 __ Nº Expediente: _________ /_________

Fecha: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Sesión nº: ________ Individual Colectiva

Nombre de la/s parte/s:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Nombre de la persona mediadora: ____________________________________________________

Conflicto principal: _______________________________________________________________________

 Temas tratados, según orden del día acordado:

 Conflictos trabajados:
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 Posibles vías de acuerdo:

 Tareas a desarrollar antes de la siguiente sesión:

Conclusiones/avances: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
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CERTIFICADO DE ASISTENCIA

Fecha Sesión: __ __ / __ __ / 202 __

Sesión: Individual Colectiva

Asistentes:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Firma para que conste donde en legal forma hubiera lugar a petición de los
interesados:

Persona Mediadora. Asistentes.

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ACUERDO ALCANZADO Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

En Sevilla a __ __ de ______________ del 202__

Las partes abajo firmantes tras acudir voluntariamente al Servicio de

Mediación ……………………., sito en la C/………………….. de Sevilla, por un total de _____
encuentros/entrevistas/sesiones realizadas, se comprometen por iniciativa propia,
sin coacción alguna, de forma libre y voluntaria y bajo juramento o promesa, a
cumplir el siguiente Convenio/Acuerdo, por ser según las partes, la mejor forma de
solventar el problema que les ha llevado a la mediación.

Asimismo, dicho acuerdo podrá ser revisado y/o modificado cuando se

considere oportuno, o cambien las circunstancias de igual forma pactada y
mediante el Servicio de Mediación, alcanzando una vigencia el mismo de un año de
duración (prorrogable de forma indefinida en el tiempo).

Igualmente, el seguimiento en cuanto al cumplimiento del mismo será

sucesivo, partiendo tanto por petición de los firmantes, como de la entidad
conveniada o del Servicio de Mediación …………………...

ACUERDO: TOTAL PARCIAL DESISTIMIENTO

Las partes manifiestan que han seguido un proceso de mediación en el que se ha

respetado la libre voluntad y disposición de las partes (art. 6), interviniendo en igualdad
de oportunidades (art. 7), reconociendo que el/los mediadores han actuado con total
neutralidad (art. 8), confidencialidad (art. 9), de conformidad con los principios fijados en
él (art. 13) y habiendo sido informado por los mediadores que el presente acuerdo se debe
elevar a escritura pública y/o solicitar su homologación judicial conforme a la Ley de
Enjuiciamiento Civil (art. 25.4); por lo expuesto, vale decir que el proceso se ha ajustado a
las previsiones de la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y
mercantiles.

En caso de mala interpretación de lo a continuación estipulado las partes se

comprometen a regresar a una mesa de mediación, antes de iniciar cualquier acción legal.
Se informa a las partes que, conforme al art. 26 la Ley 5/2012, la ejecución del acuerdo
puede ser solicitada judicialmente.
CONTENIDO:
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Fdo.: Las partes:

FIRMA FIRMA

NOMBRE: ________________________________ NOMBRE: ________________________________

Fdo: Equipo de mediación

NOMBRE:____________________________________
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FASE DE SEGUIMIENTO.

Fecha del Convenio: __ __ /__ __/ 202 __Nº Expediente: _________ /_________

Fecha:__ __ /__ __ / 202__

Nombre de la/s parte/s:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Nombre de la persona mediadora: ____________________________________________________

Acuerdo alcanzado:

Grado de cumplimiento sujeto 1

Cumplimiento total
Cumplimiento parcial (Causas):

Incumplimiento (Causas):
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Grado de cumplimiento sujeto 2

15
Cumplimiento total
Cumplimiento parcial (Causas):

Incumplimiento (Causas):

Situación actual: __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Pautas a seguir:__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Conclusiones:_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Se necesita nueva mediación: Sí No

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CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN A LOS USUARIOS

En Sevilla a __ __ de_____________ del 202__

Nombre de su mediador/a: _____________________________________________________________

1. RESPECTO DE LAS DISTINTAS FASES DE LA MEDIACIÓN, ¿CÓMO CREE

USTED QUE HAN SIDO CONDUCIDAS?

Por favor, marque la respuesta más apropiada, conforme a la siguiente escala:

muy bien (MB); bien (B); adecuadamente (A); mal (M); muy mal (MM).

Contacto
telefónico MB B A M MM
inicial
Nuestros
dosieres MB B A M MM

Sesión
Inicial MB B A M MM

Resto de
sesiones MB B A M MM

Redacción del
Acuerdo final MB B A M MM

Idoneidad del
equipamiento MB B A M MM

Lugar de
desarrollo de MB B A M MM
la mediación
Cumplimiento
de sus MB B A M MM
expectativas
Trato de la
persona MB B A M MM
mediadora

2.-GLOBALMENTE, ¿CÓMO CALIFICARÍA A SU PERSONA MEDIADORA?

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Marque una respuesta.

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a) ¿Fue equitativo la persona mediadora?

Con una parte Con ambas partes

b) ¿Fue imparcial? Sí No

Si la respuesta es negativa indique por qué_____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3.- ¿HA RECOMENDADO LA MEDIACIÓN A ALGUNA OTRA PERSONA?

Si No Número de personas: ______

Causas: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

4.- AHORA QUE USTED YA HA TENIDO LA OPORTUNIDAD DE VIVIR UN

TIEMPO EN BASE A LAS MODALIDADES Y CIRCUNSTANCIAS DEL ACUERDO, SE
ENCUENTRA:

Altamente satisfecho Satisfecho Insatisfecho

5.- EN TÉRMINOS GENERALES, ¿CÓMO SE SIENTE USTED RESPECTO DE SU

MEDIACIÓN?

Altamente satisfecho Satisfecho Insatisfecho

6.- ¿LE HAN SURGIDO PROBLEMAS EN LA PUESTA EN PRÁCTICA DEL

ACUERDO DESDE QUE CONCLUYÓ LA MEDIACIÓN?

Sí No

7.- SI LA RESPUESTA A LA CUESTIÓN ANTERIOR FUERA AFIRMATIVA, ¿CÓMO

LOS HA RESUELTO?
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Ponga una cruz en todos aquellos que corresponda.

18
Hablando directamente con la otra parte.
Regresando a mediación.
A través de mi abogado.
Judicialmente.

8.- EN RELACIÓN A LA PREGUNTA QUE PRECEDE, ¿HA QUEDADO SATISFECHO

CON LOS RESULTADOS OBTENIDOS A TRAVÉS DE LA OPCIÓN ELEGIDA?

Sí No

9.- ASPECTOS POSITIVOS DEL PROGRAMA A RESALTAR:__________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

10.- ASPECTOS NEGATIVOS DEL PROGRAMA:________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

11.- PROPUESTAS A MODIFICAR:______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

12.- OTROS DATOS DE INTERÉS: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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CARTA DE INVITACIÓN AL PROCESO

En Sevilla a ____ de __________ del 202__

Estimado/a Sr./Sra. __________________________________

Desde el Servicio de Mediación ……………, nos ponemos en contacto con

usted tras recibir la visita de D./Dña.__________________________________________ con el fin
de invitarle a formar parte de un procedimiento de mediación para intentar llegar
a una avenencia/acuerdo lo más adecuado posible a su situación y en pro de una
convivencia mutua pacífica y en armonía.

La mediación ofrece un lugar neutral para que las partes en conflicto

puedan conversar e intentar llegar a acuerdos consensuados respecto a un
problema o una determinada situación, siendo el objetivo de la misma ayudarles a
que comprendan el punto de vista de la otra parte y puedan así establecer alguna
solución al problema.

La persona mediadora no actúa ni como psicólogo ni como abogado. El

cometido de la persona mediadora es el de orientar el proceso de mediación,
ayudando a las partes a comunicarse adecuadamente, a cambiar la percepción del
conflicto y a conducirles hacia el acuerdo.

Desde el Servicio de Mediación Distrito Triana nos complacería muchísimo

que nos confirmarse su asistencia al mismo, ya que trataremos temas en los que
usted es parte. De no tener respuesta en diez días tras la recepción de la presente,
entenderemos que no es su intención iniciar el proceso de mediación.

Agradeciéndole su atención, ruego se ponga en contacto con nosotros por

cualquiera de las siguientes vías:

 Dirección: C/ ………………, Sevilla.

CP: ………. Sevilla, España.
 e-mail: ……………………………………..
 Teléfono: ………………………………..

Sin más me despido, reciba un cordial saludo de nuestra parte.

@Javier Alés y Gabriela Alés. Servicio de Mediación
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SOLICITUD DE MEDIACIÓN
Datos de la persona solicitante:

Nombre y Apellidos
DNI/NIE/Pasaporte
Dirección y Cód. Postal
Ocupación
Teléfono
E-mail
Otro

Datos de la persona requerida:

Nombre y Apellidos
DNI/NIE/Pasaporte
Dirección y Cód. Postal
Ocupación
Teléfono
E-mail
Otro

Motivo u objeto por el que solicita la mediación ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

¿Existe proceso judicial abierto? Sí No

El solicitante ha sido informado de que puede solicitar la suspensión del proceso. Art. 16.3
Ley 5/2012 de Mediación en asuntos civiles y mercantiles.

Se informa al solicitante que, durante el tiempo en que se desarrolle la

mediación, las partes no podrán interponer entre sí ninguna acción judicial o
extrajudicial en relación con su objeto. Art. 10 Ley 5/2012.

Firma del solicitante

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REGLAS BASICAS DE LA MEDIACIÓN.

(recomendamos que las lea detenidamente)

 La mediación ofrece un lugar neutral para que las partes puedan conversar e
intentar, para comprenderse, aunque no compartan sus posicionamientos y
en la medida de lo posible llegar a acuerdos consensuados respecto a un
problema o una determinada cuestión.

 El objetivo de la mediación es ayudarles a que comprendan el punto de vista

de la otra parte y puedan así establecer alguna solución al problema.

 En la mediación no existe la fórmula gano-pierdes, sino que ambas partes

deben intentar tener en cuenta no sólo sus intereses, de manera que el
resultado sea que ambos ganen. En definitiva, conseguir-ceder-conceder.

 Las conductas agresivas e irrespetuosas deben eliminarse. No es el momento

para pasar factura por el daño que hizo que estuvieran aquí en este servicio
de mediación; No soluciona el problema, es más, lo agrava. En el proceso de
mediación se parte siempre de la base del respeto a la otra parte y a su
postura, a pesar de que, en un principio, pueda no ser compartida, pero por
lo menos si comprendida.

 Vais a evaluar, antes de decidir, todas las consecuencias de las distintas

opciones, consecuencias para todos que vamos a trabajar, viendo todos los
aspectos positivos y negativos de cada opción de acuerdo.

 Buscar alternativas, mantener una postura abierta a otras posibilidades. No

pensar que existen soluciones únicas. Siempre existen otras opciones, otras
soluciones intermedias. No hay soluciones perfectas. Estamos y vivimos en
un mundo imperfecto, en el que vivimos personas imperfectas.

 Pensar en solucionar los problemas, en cómo se siente uno ante ese

problema en términos descriptivos y cómo le gustaría sentirse. ¿Cómo
estamos y cómo queremos estar? Es el viaje por la mediación
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 Evitar discutir los temas de la negociación sin la presencia de la persona

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mediadora. Igual que el mediador mantiene la confidencialidad, las personas
en conflicto deben mantener cierta reserva.

 No partir de presupuestos cerrados, ni de imposiciones, expresar

sinceramente sus deseos, intereses y necesidades.

 Controlar el impacto de las influencias del exterior en el conflicto que nos

trae aquí (familia, amigos, etc.).

 La persona mediadora no actúa ni como psicólogo, ni como abogado, ni

asesora a las partes. El cometido de la persona mediadora es el de orientar el
proceso de mediación, ayudando a las partes a comunicarse adecuadamente,
a cambiar la percepción del conflicto y a conducirles hacia el acuerdo. Es un
experto en gestionar conflictos de cualquier tipo

 La persona mediadora interviene en el proceso de mediación de forma activa

para provocar vuestro acuerdo, pero en la fase final de decisión esta, la
tomáis vosotros mismos con lo que habéis trabajado. Esta última le
corresponde a las partes. La solución será aquella que las partes consideren
más adecuada y beneficiosa para ambas, sin que venga impuesta por una
tercera persona.

 En la mediación se parte de una supuesta buena fe y colaboración de las

partes que acuden a ella (dar muestra de flexibilidad) con el máximo respeto
hacia lo hablado u opiniones vertidas.

@Javier Alés y Gabriela Alés