Nº de Formulario

ENCUESTA DE ADMISION (USO INTERNO)

● DATOS PERSONALES DEL CONSULTANTE/REQUIRENTE:

Apellido y Nombre:___________________________________________________________________________
Dirección:________________________________________Localidad:_________________________________
Teléfono:__________________________ Fecha Nac:_____/_____/_____ Nacionalidad:______________
D.N.I:______________________ ¿Lo tiene? SI NO
Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino

En caso de ser casado: último domicilio conyugal:_____________________________________________

Tiempo de convivencia__________________________ Tiempo de separados_________________________

¿Trabaja? ________ En blanco?_______ Actividad:_________________________ Sueldo $_________

Nivel de Instrucción:_________________________________________________________________________
Extranjeros: Habilitación para trabajar : Permanente Transitoria Hasta ____/____/____

● DATOS PERSONALES DE LA OTRA PARTE/REQUERIDO:

Vínculo con el Requirente:___________________________________________________________

Apellido y Nombre:___________________________________________________________________________
Dirección:________________________________________Localidad:_________________________________
Teléfono:__________________________ Fecha Nac:_____/_____/_____ Nacionalidad:______________
D.N.I:______________________ ¿Lo tiene? SI NO
Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino
¿Trabaja? ________ En blanco?_______ Actividad:_________________________ Sueldo $_________
Nivel de Instrucción:_________________________________________________________________________

● HIJOS DE LA PAREJA:
F. Nac VIVE Partidas de Nac. Escuela Cur- Domicilio
Apellido y Nombre con Nº so

Ma Pa SI NO Cap Prov

Conviven? SI NO Motivo:______________________________________

¿Conviven con sus hijos? SI NO

 ¿Dónde se encuentran actualmente? __________________________________________

● BIENES: Vivienda Otros ¿Cuáles?___________________________________

Propia_______ Ganancial______ Heredada_______ Terreno Fiscal_______ Prestada_______

Alquilada_______ (En caso afirmativo: Monto $___________ Contrato de alquiler________)

● INGRESOS MENSUALES APROXIMADOS:

Del Solicitante: $___________ (Aclaraciones:____________________________________)

Del Grupo conviviente (Solicitante+ cónyuge o concubino + otros) $________________

(Aclaraciones:___________________________________________________________________)

● RELACION DE PAREJA:
Violencia Física Violencia Psicológica
¿Ejerce violencia sobre sus hijos? SI NO . ¿De qué tipo?________________
¿Hay Causa Judicial? SI NO
En caso afimativo, detallar Juzgado y Nº de causa:________________________________________

OBSERVACIONES:...................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....
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........................................................................................................................
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FIRMA DEL SOLICITANTE______________________

ACLARACIÓN:___________________________________

BREVE RESEÑA DEL CASO:__________________________________________________________

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 • Exposición civil: SI NO
• Denuncias: SI NO
Fecha de la última denuncia:____/_____/_____ Motivo:______________________________
Comisaría donde se realizó la última denuncia: ___________________________________
¿Fue revisado/a por el médico?
¿Existen testigos? SI NO
• Organismo Interviniente:_____________________________________________________________
• Expediente Judicial: SI NO
Juzgado Interviniente: _____________Fecha Inicio:________ Documentación:_________

Derivado por:________________________________________________________________________________

Derivado a:___________________________________________________________________________________

● PROFESIONALES INTERVINIENTES:
Medidas Tomadas:

Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________

Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________
Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________
Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________
Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________
Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________
Fecha de Audiencia:____/____/___ Hora:_____ Profesional:___________________________________