ASOCIACION MEDICA INSCRIPCIÓN AMEP

AMEP
DE PETEN Fecha de recolección de
la información:
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Número de Colegiado: ____________ Número de Asociado:
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IDENTIFICACIÓN:
Nombres y apellidos
completos__________________________________________
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Apellido de casada: _____________________________
Número DPI:______ ___________________
Lugar donde fue extendida:
__________________________________________________
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Número de pasaporte: _________________________
Dirección de residencia: __________________
__________________________________________________
________________________________
Teléfono Residencia: _____________________________ Cel.
_______________________________
Dirección de Correo Electrónico:
__________________________________________________
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DATOS PERSONALES:
Fecha de Nacimiento: ________________________ Lugar de
Nacimiento: _____________________
Estado Civil: __________________________ Cónyuge:
____________________________________
Nombres de sus hijos:
__________________________________________________
_____________
__________________________________________________
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__________________________________________________
_____________
__________________________________________________
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Religión que profesa:
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INSTITUCIONES DONDE LABORA:

Nombre:
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Cargo que desempeña:
__________________________________________________
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Teléfonos: __________________________ Fax:
________________________________
Horario de su trabajo:
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CLINICA U OFICINA PROFESIONAL (en caso de tener)

Dirección:
__________________________________________________
_______________________
Teléfonos: ____________________________________ Fax:
_________________________
HISTORIAL ACADEMICO:
Título obtenido a nivel medio:
__________________________________________________
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Año y Universidad donde se graduó de médico:
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Tesis de graducación:
__________________________________________________
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Tiene alguna Especialidad:
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__________
Tiene alguna sub-especialidad:
__________________________________________________
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Otros logros:
__________________________________________________
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OTROS DATOS:
Pertenece a alguna asociación relacionada con la medicina,
en caso de ser afirmativo, de cual se trata:
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Ha escrito alguna publicación relacionada con la profesión, si
afirmativo de cual se trata:
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SEGUROS:
Tiene Seguro de Vida: __________ Tiene Seguro de
Salud: ____________
Tiene Seguro Funerario: ___________ Tiene Fondo de
Pensión: ____________
DIRECCIÓN O NÚMERO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES:
Por favor, sírvase anotar la dirección o número telefónico al
cual podemos ubicarle con el objeto de mantenernos
comunicados con usted:
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________________________________
__________________________________________________
________________________________
En base a lo anterior y con pleno conocimiento de los
estatutos que rigen a la ASOCIACIÓN DE MEDICOS DE
PETEN, me comprometo a velar porque se respeten y
cumplan los mismos, al tiempo que solicito a la Junta
Directiva, ser inscrito como Miembro Activo de dicha
Asociación.

Documento de pago de asociado AMEP, fecha:

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Recibo No.
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Santa Elena, Flores, Petén.
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Fecha

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Firma del Asociado
por AMEP