DECLARACIÓN JURADA DE HABILIDAD PROFESIONAL

Yo, _________________________________________, identificado con DNI N° ____________,

(Indicar profesión) con (Indicar CAP o CIP) N° __________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme habilitado(a) para el ejercicio de la profesión.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera t autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil y penal en caso de falsedad de acuerdo al Texto Único Ordenado (T.U.O.) de
la Ley de Procedimiento Administrativo General.

Trujillo, (día en número) de (mes en letras) de (año en números)

____________________________

Firma y sello del profesional

Nombre y Apellidos: ___________________________________

Teléfono: ____________________________________________

Correo: _____________________________________________

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