CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento: Consultorio Dra Revilla

Apellidos y Nombres: __________________________________________________
Edad:_______ Sexo: M / F DNI: _________________
Dirección:______________________________________________________Teléfono: ________________
Dx: ______________________________________________________________________

Yo, _________________________________________________________ (apellidos y nombres del paciente,

padre o madre del menor o tutor), identificado don DNI __________________, domiciliado en
__________________________________________
Con teléfono___________________, en pleno uso de mis facultades mentales, consciente de mis actos bajo
mi absoluta responsabilidad, manifiesto voluntariamente lo siguiente:

1. Que con el fin de diagnosticar o tratar las condiciones relacionadas con mi estado de salud o el de mi
menor hijo/a (si es menor de edad), sea sometido (a) al (los) siguiente (s) procedimiento (s)
diagnósticos ó terapéuticos:__________________________________________________________
el (los) cual (es) estará (n) a cargo del
profesional______________________________________________identificado con CMP _______
RNE _______ y con los asistentes designados por él mismo. Por tanto, autorizo la realización de
todos los procedimientos que se estimen necesarios que me hayan sido previamente informados.
2. Se me ha explicado cómo se llevarán a cabo los procedimientos o tratamientos al (los) cual (es) se
someterá, los resultados esperados, así como los riesgos o beneficios debido a su aplicación debido a
su aplicación, pero también se me ha explicado que pueden existir complicaciones propias del
procedimiento y cualquier consecuencia o secuela generada por los mismos.
3. Que toda la información me ha sido dada en forma clara y precisa en lo que respecta al (los)
procedimiento (s) proyectado (s): por tanto, considero que estoy plenamente informado (a) y acepto
las complicaciones mencionadas por el profesional tratante son parte del riesgo al que decido
someterme.
4. Que he realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltasy con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
5. Que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento,
debiendo asumir las consecuencias que de ello puedan derivarse.
6. Finalmente declaro que todos los espacios en blanco de este documento han sido completados
previo a mi firma.
7. Luego de la lectura precedente, en señal de libre manifestación de voluntad y conformidad con todo
lo expresado, lo suscribo y estampo mi huella digital el día de hoy ___ del mes de ______________
del año _________.

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Firma y huella del solicitante Firma y sello del profesional

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

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Firma y huella digital del solicitante
DNI Nº_____________