SANATORIO DE “NUESTRO PADRE JESUS” S.A. DE C.V.

CALLE IGNACIO ALLENDE N0. 108, TENANGO DEL VALLE, MEX.

TEL. (717) 144 04 28

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

INGRESO HOSPITALARIO

Lugar y Fecha: ________________________________________________________________

Hora: ________________________________________________________________________
Nombre:____________________________________No. de Expediente:________Edad:_____
Nombre del Familiar Responsable: ________________________________________________
Identificado con: ______________________________________________________________
Representante Legal: ___________________________________________________________
Identificado con: _______________________________________________________________

Por medio de la presente manifiesto, que he sido informado a mi satisfacción del (los) probable (s)
padecimiento (s) que presento y seré sometido a los estudios de laboratorio y gabinete que sean
n e c e s a r i o s p a r a i n t e g r a r m i d i a g n ó s t i c o .

También me explicaron y entendí los beneficios, riesgos y probables complicaciones producto del
tratamiento médico y/o quirúrgico a que se pueda ser sometido durante mi estancia hospitalaria. Por lo
anterior autorizo el ingreso hospitalario, así como la atención de urgencias y contingencias que
pudieran presentarse durante la hospitalización, comprometiéndome a respetar el Reglamento y las
Normas de la Institución, lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1 9 9 8 d e l E x p e d i e n t e C l í n i c o .

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Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante
Cédula Profesional

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Nombre y Firma del Familiar Responsable Nombre y Firma del Testigo

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Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

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Nota: La presente carta será modificada de acuerdo a las Reformas de la Ley Correspondiente.