Fisiopatología y Semiología de

la Insuficiencia Coronaria
INTRODUCCIÓN
• Se iguala después de la menopausia ya que no
Es un tema importante porque siempre llegan a la tiene los factores estrogénicos de protección
emergencia, casos de infartos cardiacos, muchas veces cardiovascular
llegan ya directamente con un Shock Cardiogénico que
tienen que entrar directamente a la Unidad de Trauma – Clasificación Clínica de los Síndromes Isquémicos
Shock para ser intubados y pasar a la Unidad de Cuidados
1) Cardiopatía isquémica subclínica
Intensivos como también puede llegar con un dolor torácico
2) Cardiopatía isquémica asintomática
de 30 minutos de evolución y posteriormente hacen el
a) Isquemia silente
evento fatal
b) IAM silente:
✓ Típico en paciente diabético: Como hace
DEFINICIÓN
una neuropatía diabética no sienten
Es un síndrome caracterizado por la disminución de aporte absolutamente nada.
de oxígeno al corazón, en razón a su requerimiento ✓ Así como en el pie diabético, su pie pude
metabólico estar quemándose, se ha hecho una herida
y no siente absolutamente nada, en este
Base Fisiopatológica
caso en el corazón hay una neuropatía y no
- El corazón es irrigado por arterias coronarias, uno de siente que se está infartando
estos vasos se obstruye, hay un stop, entonces esa 3) Síndromes coronarios agudos
parte del miocardio no se irriga y se infarta se necrosa a) Angina inestable
- Esto causa el dolor torácico intenso, y si es una gran ✓ De reciente comienzo
cantidad o tamaño de la zona infartada puede llevar ✓ Progresiva
a un shock cardiogénico y muerte del paciente ✓ Post- infarto
✓ Síndrome coronarios intermedio
Características de los pacientes con Insuficiencia ✓ Angina Variante
Coronaria: b) Isquemia aguda persistente
c) Infarto agudo de miocardio
- Son obesos, diabéticos, cursa con dislipidemias, que son
✓ No Q tipo T
las principales causas de obstrucción de la arteria
o Tipo ST
coronaria por aterotrombosis, pero no solamente puede
✓ Q o transmural
ser eso, porque tengan en cuenta es en razón a su
d) Muerte súbita
requerimiento metabólico
4) Síndromes coronarios crónicos
- Una persona que tiene Hb de 5 de una anemia crónica
a) Angina crónica estable
de larga data, que lo ha tolerado muy bien y esa persona
b) Miocardiopatía isquémica crónica
que tiene Hb 5 lo pones a correr una cuadra, se puede
✓ Bradiarritmias:
infartar porque no hay suficiente Hb para oxigenar,
o Enfermedad del nódulo sinusal
entonces hay varias formas de isquemia.
o Bloqueo AV
EPIDEMIOLOGÍA ✓ Taquiarritmias
o Fibrilación auricular
- Es la principal causa de morbi-mortalidad en países o Aleteo auricular
desarrollados. o Arritmias ventriculares
- Afecta 8% población general. Generalmente se da en ✓ Insuficiencia Cardiaca Congestiva:
mayores de 65 años: 17%.
- Hombres 2- mujeres 1 (afecta más a varones que a
mujeres)
- En la mujer aumenta después de la menopausia
 FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo fisiopatológico es el siguiente:
- Hay un aporte de oxígeno disminuido ya sea por
• Obstrucción del vaso sanguíneo o por aumento de la
demanda (Ejemplo: Paciente con hemoglobina en 5
le hago correr; hay un aumento de la demanda y
ya no puede irrigar bien el corazón).
- Alteración metabólica subclínica que va a llevar una
- Alteración metabólica con disfunción diastólica a nivel
de la relajación; luego esto lleva a una
- Alteración metabólica con disfunción sistólica (afecta
la contracción); y finalmente, esto va a llevar a
- Alteración metabólica con daño celular reversible o
deja un miocardio atontado y si esto persiste lleva a un
- Necrosis miocárdica y se da Infarto Agudo de
Miocardio per se
Factores de Riesgo:
- Formación de la placa ateromatosa (grasa,
dislipidemia, factores hereditarios para formar grasas
en las paredes) ruptura de la placa que ocasiona
la obstrucción arterial (parcial o total) causando el
Daño isquémico en el miocardio
ATEROTROMBOSIS:
- Se va a dar un proceso de lesión mecánica que causa
inflamación, reparación y cicatrización, esto se ve
desequilibrado por factores de riesgo
- Este proceso tiene lugar en un territorio delicado y el
desequilibrio tiene grandes consecuencias
¿Quiénes son los PERSONAJES que entran a tallar aquí?
- El endotelio: El endotelio sano produce sustancias
antiagregantes plaquetarias y vasodilatadoras
- El colesterol: Circula en la sangre englobado en
lipoproteínas de baja densidad (LDL). Las de alta (HDL)
lo transportan al hígado para metabolizarse
- Las plaquetas: Se adhieren al colágeno. Se agregan
utilizando fibrinógeno. Cuando se agregan producen
vasoconstricción e induce la generación de trombina
- La trombina: Hace que el fibrinógeno se haga fibrina,
englobando hematíes y más plaquetas
- Los leucocitos, los macrófagos: Acuden movidos por
los estímulos del sistema inmunitario y la inflamación
- El factor tisular: Contenido en los macrófagos y otras
células, es un poderosísimo estímulo para el sistema de
coagulación
Cuando hay un DAÑO EN EL ENDOTELIO se da por:
- Entrada de LDL a nivel del endotelio, generando
- Atracción de leucocitos, haciendo
- Depósito de una capa de plaquetas
Entonces tenemos POCO HDL Y MUCHO LDL
- LDL se pone debajo del endotelio y va a causar
inflamación, esto va a llamar a los leucocitos que
se van a llenar de lípidos y se van a transformar
en células espumosas, estas células espumosas van
a continuar inflamando, se va a oxidar y va a
formar la placa vulnerable
Mientras que si se tiene SUFICIENTE HDL • Hay casos de personas de 35 años con
tabaquismo, dislipidemia y tienen infartos
- Este va a recoger todo el colesterol malo (LDL)
cardiacos
sacándola de circulación y se va reparando,
- Ya cuando están por encima de la cuarta década ya
dejando una placa estable
vemos las enfermedades arteriales
periféricas por obstrucción de vasos sanguíneos
sobre todo a nivel distal.

OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA CORONARIA

- Puede ser parcial o total

¿Y QUÉ PASA SI NO HAY OBSTRUCCIÓN

CORONARIA?

No solo el infarto cardiaco es por obstrucción de la

coronario, sino también por un aumento de la demanda
cardiaca y por disminución del aporte
Cuando tenemos la PLACA VULNERABLE:
Aumento de demanda cardiaca
- Se rompe entonces hay contacto con el factor
tisular con la sangre y esto va a generar un
- Trombo, oclusivo o parcial, está formado por
plaquetas,
- Cuando el trombo es oclusivo va a generar gran
daño a nivel de la arteria obstruida causando
necrosis del miocardio; este trombo está basada
por plaquetas, trombina, fibrina y hematíes.
- El trombo lábil genera isquemia y esa placa
continúa creciendo, isquemia continuada
- Continúa siendo placa vulnerable y puede
embolizar.

Vamos a ver que, a través del tiempo en la primera, segunda,
tercer y cuarta década de la vida, la mala grasa, LDL, se va
a depositar a nivel del endotelio
- Pero ya a partir de la tercera década empiezas a
tener las manifestaciones clínicas
- Por ejemplo, un paciente con una anemia crónica,
un caso de hemorragia digestiva que está
sangrando 6 meses y su hemoglobina ya está en 6
o 7, lo pones a hacer ejercicio y le da un infarto
Disminución del Aporte MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- La cardiopatía isquémica subclínica y asintomática sólo

se puede diagnosticar con exámenes auxiliares
• Por ejemplo, la cardiopatía isquémica subclínica es
un dolorcito torácico, atípico que va a la emergencia,
le toman su EKG y no hay nada, pero de repente ven
que tiene factores de riesgo: es varón, tiene 35
años, fumador, obeso, diabético entonces el hecho
de que les dé con mayor frecuencia a los adultos
mayores los infartos cardiacos, no lo vamos a
descartar en este caso, si tiene todas para ganarse
la lotería entonces en este caso hay que hacerles
exámenes auxiliares, si bien es cierto en el EKG
inicial no nos salió nada, incluso las enzimas
cardiacas pueden ser normales y le hacemos otras
pruebas auxiliares como una prueba de esfuerzo
• ¿En qué consiste esta prueba de esfuerzo?
✓Se le pone al paciente en una caminadora o una
bicicleta y se le monitoriza con un
electrocardiograma la presión arterial y cuando
hace el esfuerzo físico ahí presentan los signos de
- La arteria está bien aparentemente y de un isquemia.

momento a otro la arteria hace vasoconstricción - Los síndromes coronarios agudos son bruscos, que

que puede ser por drogas y esto causa isquemia conlleva a un riesgo de vida, por eso es una emergencia
médica.
Factores de riesgo coronario - Angina inestable de reciente comienzo, dolor aparece
en cualquier clase funcional, <20 minutos, con < 3meses
A) MAYORES
de evolución.
- Modificables: Dislipidemia, hipertensión arterial,
- Angina progresiva, cuando una angina crónica modifica
tabaquismo
sus características dentro de los últimos 3 meses, con
- No modificables: Sexo Masculino, enfermedad
mayor frecuencia, intensidad, clase funcional y duración
coronaria precoz en un familiar en primer grado
del dolor.
(madre-padre-hermanos, menor de 55 años)
B) MENORES
- Modificables: Diabetes, obesidad (sobrepeso
>30%), sedentarismo, estrés, gota.
- No modificables: Sexo femenino en
posmenopausia (ya no tendrá factores
estrogénicos que lo protejan), enfermedad
coronaria familiar tardía (mayor de 55 años)

Grados de Capacidad Funcional según New York Heart

Association, 1964

- Grado I: El paciente presenta disnea o dolor precordial

cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir varios
pisos de escalera, deportes, trabajos físicos intensos),
que efectuaba sin molestias poco tiempo antes. - Entonces cuando tiene un dolor torácico hay que
- Grado II: El paciente presenta disnea o dolor ver todas las características: si es obeso,
precordial cuando realiza esfuerzo moderados diabético, tabaquismo, mujer postmenopáusica,
cotidianos (caminar, correr un breve trecho, subir un estrés laboral.
piso de escalera)
- Grado III: El paciente presenta disnea o dolor - La Angina post infarto → Aparece dentro de los 24
precordial cuando realiza esfuerzo ligeros horas y 30 días posterior a un infarto agudo de
(higienizantes, vestirse, hablar, comer) miocardio
- GRADO IV: El paciente presenta disnea o dolor - Síndrome coronario intermedio → Dolor anginoso
precordial en pleno reposos físico y mental típico, prolongado, en reposo de aproximadamente 30
 minutos de duración, con aumento enzimático( no >50%
de los VN), con respuesta variable a nitratos
• Quiere decir que empieza tu dolor torácico le
pones su isorbide sublingual y se alivia
- Angina variante → Dolor en reposo y esfuerzo de corta
duración, nocturno, buena respuesta a nitratos.
- Isquemia aguda persistente → Dolor anginoso, casi
siempre en reposo, duración variable pero autolimitado,
con cambios isquémicos persistentes en el EKG
- Angina variante de Prinzmetal → Este dolor isquémico
sobreviene en reposo, a veces está durmiendo y en la
madrugada lo despierta el dolor torácico, con elevación
transitorio del ST en varias derivaciones del EKG.
- Responde rápido a vasodilatadores → Su etiología se
atribuye a espasmos de la capa muscular de arterias
coronarias epicárdica (a nivel epicárdica) en un
segmento arterial sano o con aterosclerosis,
habitualmente, no obstructivo.
- Entonces las características: Hay dolor torácico
retroesternal que puede tener irradiación a la
mandíbula o al miembro superior izquierdo,
sensación de muerte, diaforesis, disnea y en el
EKG se puede ver cambios
- Infarto Agudo de miocardio → Dolor anginoso típico,
en reposo de más de 30 minutos, sensación de gran
angustia, desasosiego.
- Muerte súbita → Se produce dentro de las 24 horas
del comienzo de los síntomas, se produce por paro
cardiaco o fibrilación ventricular secundaria a isquemia
miocárdica, asistolia por ruptura, taponamiento
cardiaco agudo, insuficiencia cardiaca aguda grave.
Puede tener o no, síntomas prodrómicos: mareos,
disnea, angor y/o palpitaciones.
- Vemos un paciente con dolor torácico y se hizo su
EKG y tiene fibrilación ventricular, ya no hay las
ondas típicas como p, q, r, s, nada, desapareció.
- Aquí el corazón está prácticamente temblando,
está en un tremor, sino que no es suficiente para
irrigar sangre tanto al mismo corazón como al
cerebro
- Síndromes isquémicos crónicos:
• Angina de pecho crónico estable → Dolor anginoso
de esfuerzo clásico, clase funcional variable, que no
ha variado en los últimos 3meses, evolución lenta.
Buen pronóstico.
• Miocardiopatía isquémica crónica → En pacientes
sin antecedentes anginosos, o con antecedentes
crónicos poco relevantes, llegan a consulta por
arritmia o insuficiencia cardiaca, con varios
factores de riesgo, pero los estudios determinan
isquemia.
DOLOR PRECORDIAL
- Es de aparición súbita, posterior a esfuerzo físico,
stress, luego de comida abundante.
- Localización: Retroesternal típica
- Irradiación: Hombro izquierdo, borde cubital de brazo
y antebrazo y dos de últimos dedos de la mano, Cuello,
maxilar inferior y al epigastrio.
- Equivalentes anginosos: Sudoración, disnea o sensación
de debilidad.
- Intensidad: Variable
- Tipo: Opresivo generalmente, sede al reposo o
administración de nitroglicerina sublingual
- Precipitantes: Esfuerzo físico, excitación
mental/emocional, exposición al frio e ingesta
abundantes de alimentos
 • El beneficio de esta Coronarioangiografía no es
sólo el diagnóstico, que me dice en la arteria
coronaria derecha está la obstrucción, sino que
también es terapéutico
• Aquí está obstruido, entonces acá le pongo el
stent, ósea diagnóstico y hago terapia.
- Tomografía.
- Resonancia magnética cardiaca.

- La manifestación muy típica es ver aquel gordito

que viene corriendo y luego hace un dolor torácico
intenso

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

- Electrocardiograma de reposo: inversión y simetría de

onda T, depresión o elevación del segmento ST, onda Q,
bloqueo de rama izquierda.
• Inversión de la onda T, pero esta inversión de
la onda T que es como un triangulito es
simétrico, porque a veces una rama puede ser
más larga y la otra más cortita, entonces se - EKG con un supra desnivel del segmento ST.
dice T negativa asimétrica. - Ecocardiograma transtorácico → Evidencian que las
• Pero la característica de una paciente con paredes se muevan simétricamente, pero si una pared
isquemia es T negativa simétrica no se mueve lo van a describir.
• Puede tener también depresión o elevación del -T negativa es simétrica, las patitas derecha e
segmento ST izquierda tienen que medir igual, porque si son
• Ondas Q de necrosis o bloqueo de rama asimétricos son signos de sobrecarga sistólica, que se
izquierda. puede dar en la hipertensión arterial
- Electrocardiograma de esfuerzo o ergometría. - Gammagrafía
• Es un EKG que se le toma cuando está corriendo - Prueba de esfuerzo → Le están tomando su EKG, la
o cuando está manejando bicicleta presión arterial y él está empezando a hacer ejercicios.
- Ecocardiograma bidimensional.
• Es como una ecografía que le hacen a nivel de
tórax, ecocardiograma transtorácico que va a
evidenciar como el corazón se contrae y se
relaja.
• Pero cuando una parte está infartada, una
parte del corazón no se va a mover, entonces,
el cardiólogo lo va a definir como acinesia o
discinesia del ventrículo izquierdo
- Ecocardiograma con estrés farmacológico o con
ejercicio.
• Le ponen un medicamento inotrópico positivo y
hace que ese corazón lata más rápido y se
contraiga más, y se estresa y se puede infartar
y eso se ve con el ecocardiograma.
- Estudios radioisotópicos: gammagrafía cardíaca de
perfusión.
Coronarioangiografía que es diagnostica y nos dice aquí
- Coronarioangiografía por cateterismo cardíaco
esta obstruido y es terapéutica también porque le pongo el
• Este dibuja todas las arterias coronarias del
Stents Ingresa por la arteria femoral o por la radial y llega
corazón, ingresan por la arteria femoral o por
hasta la arteria coronaria la dibujan, la pintan ven donde
la radial y llegan hasta el corazón, ponen su
está la obstrucción y colocan los Stents.
estándar de contraste y dibujan todas las
ramas y ven donde está la obstrucción
 DIAGNÓSTICO Si tengo un paciente que se está infartando o si tengo
una sospecha de síndrome isquémico coronario debemos
- Anamnesis, examen físico, EKG reposo, enzimas pedir su troponina y hacemos la curva enzimática:
cardiacas.
- Los exámenes complementarios se reservan para - Troponina al inicio, a las 6 horas, a las 12 horas
confirmar o definir diagnósticos dudosos, o para - Tenemos que se empieza a elevarse de las 3 a
establecer pronóstico. las 12 horas, su máximo de horas es de 12 a 48h
• Diagnósticos dudosos: Una cardiopatía, un y dura en la sangre de 5 a 14 días
infarto, un síndrome coronario silente que se da en - La troponina I desaparece en los 10 días
los diabéticos te dice que está bien, pero
sospechas entonces pueden hacer otros exámenes
(ECG, prueba de esfuerzo) para complementar más
tu diagnostico para ti tu sospecha es alta pero el
EKG que le tomaste anteriormente no te ayudo.
Además, los exámenes complementarios nos
ayudan para establecer el pronóstico.

- Aquí tenemos una curva enzimática de la

mioglobina, de la CPK fracción MB y de la troponina
que es más específica del miocardio

CASO CLÍNICO

- Tenemos las enzimas cardiacas que ya han pasado

a la historia como la mioglobina, creatina kinasa
(CPK) y la lactato deshidrogenasa (LDH) mientras
que la TROPONINA no, es la que ha quedado.

ENZIMAS CARDIACAS

Antes te pedían todo este kit, pero poco a poco se fueron

dejando porque se elevan en cualquier cosa. Si te pones a
hacer ejercicio se te dispara la mioglobina, no son muy
sensibles

- Ahora solo nos quedamos con troponinas

- Solamente con la anamnesis vemos que por edad y

ser joven, no podemos decir nada, pero estamos
viendo que es obeso, es fumador, y a esto si su
papá se infartó, a los 40 años tiene historia de
primer grado de infartos cardiacos,
- Vino por un dolor torácico de 30 minutos de
evolución, tipo opresivo con irradiación a
mandíbula, y disnea, ¿qué estamos
encontrando?¿qué signología?: Hipotensión,
taquicardia, taquipnea, desaturación, diaforesis,
palidez, trastorno del sensorio, tiene
subcrepitantes difusos, o sea ha hecho un edema
pulmonar de tipo cardiogénico por el infarto
cardiaco
Dx Sindrómico:

- Síndrome de insuficiencia coronaria, isquemia

coronaria, que en este caso el paciente debe ser
un infarto cardiaco de gran envergadura que lo
está llevando a un shock cardiogénico cuando ya
está hipotenso ya tiene compromiso pulmonar,
ingurgitación yugular, es porque ya es de una gran
magnitud.

Exámenes Auxiliares:

- EKG, sus enzimas cardiacas troponina, tenemos

que tomarle su placa de torax , su análisis de
gasometría arterial, este paciente tiene que ir a la
unidad de cuidados intensivos porque se va a morir
hay que embolizarlo