Síndrome Coronario Agudo

Diaz Sara Elizabeth

Universidad de Mendoza- PFO clínica medica 2022
 Definición

 Los síndromes coronarios agudos (SCA o SICA) son un conjunto de afecciones

clínicas que se caracterizan por un inadecuado aporte de oxígeno miocárdico
debido a la interrupción aguda (parcial o total) del flujo sanguíneo coronario. En
la mayor parte de los casos se deben a la obstrucción mecánica de la arteria por
un proceso de ateroesclerosis, el cual evoluciona hasta la rotura o erosión de la
placa de ateroma (la estructura básica de la ateroesclerosis, formada por lípidos
y células inflamatorias), con la consecuente formación de un trombo
intracoronario.
 Los síndromes coronarios agudos se clasifican
en tres entidades principales:

1. Angina inestable.

2. Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST.
3. Infarto del miocardio con elevación del segmento ST.
La causa más frecuente y más importante de este
fenómeno es la presencia de ateroesclerosis

Produccion de
Ingreso de C- Los monocitos se Los macrófagos
Movilizacion de factores de
Alteracion o LDL en la región convierten en se convierten en Crecimiento de
Disfunsion monocitos al crecimiento que
denudacion subendotelial, se macrófagos y células cebadas o la placa de
endotelial endotelio atraen células de
endoteliales convierte en C- fagocitan al C- células ateroesclerosis
lesionado musculo
LDL oxidado LDL oxidado espumosas
lisovascular
 Expresion de
colágeno, factor de
Adelgazamiento de Oclusion o
von wilebrand y Formacion del
la capa fibrosa que Actividadde MMP Rotura de la placa suboclusion del IAM
factor tisular.Con trombo
cubre la placa vaso sangineo
adhesión
plaquetaria
 Causas de interrupción del flujo sanguíneo
coronario en el SICA sin elevación del segmento
ST

 1. Aterotrombosis
 2. Obstrucción mecánica no ateroesclerosa (embolismo)
 3. Obstrucción dinámica (espasmo coronario, p. ej., angina de Prinzmetal)
 4. Proceso inflamatorio, infeccioso o ambos (p. ej., arteritis)
 5. Incremento de la demanda miocárdica de oxígeno o disminución del aporte de oxígeno
al miocardio (taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria,
hipovolemia, hipotensión, hipertensión, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica
grave, sustancias tóxicas, insuficiencia cardiaca, sepsis)
Síndrome Coronario Agudo sin elevación del
ST

 El trombo no ocluye por completo el vaso por lo que la sangre es capaz de circular a través de la luz que
aún permanece permeable. Si bien la oxigenación del tejido se compromete, no es un proceso en el que
exista un daño celular intenso, por lo que no hay grandes regiones o áreas de necrosis y la capacidad
contráctil del corazón está por lo general preservada.
 Al ser suboclusivo la fibrina no puede agregarse en gran cantidad en el trombo , por lo que esta formado
predominantemente por plaquetas, formándose un trombo blanco.
 Por lo que los fármacos diseñados para degradar y lisar la fibrina no son efectivos en trombos formados
mayormente por plaquetas
Diagnostico

 Debe ser realizado con rapidez y en su totalidad

 De acuerdo con los lineamientos internacionales, la valoración clínica, electrocardiográfica y la obtención de
muestras de laboratorio en el servicio de urgencias deben efectuarse en menos de 10 minutos.
 1. Angina prolongada

Sintomas (definida como

aquella que dura más
de 20 minutos).

5. El dolor puede
acompañarse de
síntomas como disnea,
diaforesis, náusea,
vómito, sensación
defecatoria, fatiga,
mareo, lipotimia o
síncope.
2. Angina que se
La manifestación típica presenta en reposo.
y principal es el dolor
torácico retroesternal
de tipo opresivo con
irradiación a brazos,
hombros, espalda,
cuello o mandíbula
(angina)

4. Cambio del patrón de

3. Angina de nueva
presentación: un paciente con aparición (conocida
diagnóstico establecido de como angina de novo;
angina crónica estable que se es decir, el primer
modifica y se torna más episodio de esta
frecuente, más intensa, con naturaleza que
mayor duración o con
menores esfuerzos.
experimenta el
paciente).
Las presentaciones atípicas incluyen las
siguientes:

 1. Dolor torácico de tipo punzante o con características pleuríticas.

 2. Dolor o molestia en mandíbula, cuello, hombros, brazos o espalda, en
 ausencia de dolor torácico.
 3. Dolor epigástrico o indigestión; pirosis.
 4. Disnea como síntoma único.
 5. Debilidad, mareo, lipotimia y síncope como síntomas únicos.
 6. Alteraciones del estado de alerta.
Signos vitales

 Taquicardia: Por dolor, ansiedad o signo de ins cardiaca

 Bradicardia: por alteración eléctrica (bloq AV)
 Hipertensión (con incremento de act simpática o emergencia hipertensiva)
 La hipotensión: revela disfunción ventricular izquierda, insuficiencia ventricular derecha, consecuencias
hemodinámicas de una taquiarritmia o bradiarritmia inestables
 taquipnea puede expresarse en la forma de dolor, ansiedad o insuficiencia cardiaca.
 La Bradipnea revela un trastorno muy grave que pone al paciente en riesgo de paro respiratorio o
cardiorrespiratorio.
 Sat <90% orienta a IC
 Electrocardiograma
 Las anomalías del ECG características de la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST son el
desnivel negativo del segmento ST (lesión subendocárdica;) o bien la presencia de una onda T negativa o invertida (isquemia
subepicárdica;)
 1. Nueva depresión (o desnivel) negativo del segmento ST, de morfología horizontal o descendente ≥ 0.05 mV* en dos
derivaciones electroanatómicas contiguas
 2. Inversión de la onda T ≥ 0.1 mVen dos derivaciones electroanatómicas contiguas en presencia de una onda R prominente o
cociente R/S > 1
 Biomarcadores (Troponinas T e I, mioglobinas, CK-MB) (Los biomarcadores cardiacos no se elevan en el
contexto de la angina inestable. La elevación de la mioglobina, las troponinas y la CK-MB ocurre sólo en un
infarto de miocardio, sea con elevación o sin ella del segmento ST.)
 La radiografía de tórax portátil corrobora la presencia de congestión pulmonar y ayuda a identificar procesos
diferentes al SICA (diseccion de aorta)
 La ecocardiografía Es posible determinar la función sistólica ventricular izquierda (que tiene una
implicación pronóstica) y se pueden detectar trastornos de la movilidad que permiten definir con mayor
precisión las regiones afectadas por la isquemia miocárdica.
Tratamiento
Medidas invasivas

 Angiografia coronaria: estudio diagnóstico que valora las características anatómicas de las arterias
coronarias a través de rayos X y el empleo de medios de contraste.
 Cateterismo percutáneo: intervención no quirúrgica realizada para abrir las arterias coronarias estrechadas u
obstruidas.
Los inhibidores de los receptores P2Y12 deben agregarse siempre al tratamiento con ácido acetilsalicílico en lo que se
denomina doble tratamiento antiagregante plaquetario (DTAP o DAPT, por sus siglas en inglés), y su duración es de al
menos 12 meses. No debe olvidarse que la administración de ácido acetilsalicílico es por tiempo indefinido.
El objetivo es bloquear ciertos pasos de la cascada de la coagulación para evitar la formación de fibrina, parte constitutiva
del trombo intracoronario. Al igual que los antiagregantes plaquetarios, la principal complicación de los anticoagulantes es
la presencia de sangrado.
 El tratamiento trombolítico o fibrinolítico está absolutamente contraindicado en
el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, ya que no confiere
beneficio y pone al paciente en un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas
(véase la sección sobre obstrucción coronaria parcial y trombo blanco). Esta
modalidad de tratamiento se reserva para el síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST.
Síndrome coronario agudo con elevación del
segmento ST
 Mientras que en el SICASEST se identifica una obstrucción coronaria parcial (suboclusiva) y un trombo
conformado en su mayor parte por plaquetas (trombo blanco), en el IMCEST existe una obstrucción
coronaria total (oclusiva) y un trombo integrado casi en su totalidad por fibrina (trombo rojo)
 Por lo que el manejo de este síndrome va a requerir de fibrinoliticos
 Definición de infarto agudo de miocardio
 El término de infarto agudo de miocardio (IAM) se utiliza cuando hay pruebas de necrosis miocárdica en un contexto clínico coherente
con un proceso isquémico miocárdico agudo. Los siguientes criterios establecen el diagnóstico:
 Aumento de los valores de biomarcadores cardiacos (preferiblemente troponinas), con un valor > percentil 99° del límite superior de
referencia y con al menos uno de los siguientes criterios:
 1. Síntomas de isquemia miocárdica (angina o equivalentes isquémicos).
 2. Cambios nuevos o presumiblemente nuevos del segmento ST, la onda T o presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de
His (BRIHH).
 3. Aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
 4. Pruebas por imagen de nueva pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías regionales en el movimiento de la pared.
 5. Identificación de un trombo coronario en la angiografía o la necropsia.
 Los criterios para el diagnóstico de infarto del miocardio previo (no agudo) son los siguientes:
 1. Ondas Q patológicas, con o sin síntomas en ausencia de causas no isquémicas.
 2. Prueba por imagen de una región con pérdida de miocardio viable, adelgazada e incapaz de contraerse, en ausencia de una causa no
isquémica.
 3. Hallazgos patológicos de infarto del miocardio previo
 IMCEST, el cuadro clínico y el electrocardiograma son los elementos más importantes para establecer el
diagnóstico. No debe retrasarse la atención del paciente por esperar el resultado de los biomarcadores
cardiacos,
 Los biomarcadores cardiacos nunca deben ser criterio para decidir iniciar un tratamiento de reperfusión en el
contexto de un IMCEST.
Síntomas
Angina prolongada (definida
como aquella que dura más de
20 minutos).

Angina con propiedades

El dolor puede acompañarse
adicionales para
de síntomas como disnea,
referirse de manera Angina que se presenta en
diaforesis, náusea, vómito,
específica a un cuadro reposo.
sensación defecatoria, fatiga,
clínico consistente con
mareo, lipotimia o síncope.
 Angina de tipo opresiva un IMCEST.

Angina de nueva aparición

(conocida como angina de
novo; es decir, el primer
episodio de esta naturaleza
que experimenta el paciente).
Presentaciones atípicas

 1. Dolor torácico de tipo punzante o con características pleuríticas.

 2. Dolor o molestia en mandíbula, cuello, hombros, brazo(s) o espalda, en ausencia de dolor torácico.
 3. Dolor epigástrico o indigestión; pirosis.
 4. Disnea como síntoma único.
 5. Debilidad, mareo, lipotimia y síncope como síntomas únicos.
 6. Alteraciones del estado de alerta.
Electrocardiograma

 La anomalía característica del IMCEST es, como su nombre lo indica, la elevación del segmento ST. A este
patrón electrocardiográfico se lo denomina lesión subepicárdica
La elevación del segmento ST debe cumplir ciertos
criterios para considerar un posible proceso coronario
agudo.
 1. Nueva elevación del segmento ST en por lo menos dos derivaciones electroanatómicas contiguas* con los
siguientes
 puntos de corte:
 a) ≥ 0.1 mVen todas las derivaciones, excepto V2 y V3
 b) ≥ 0.25 mVen hombres < 40 años en V2 y V3
 c) ≥ 0.20 mVen hombres ≥ 40 años en V2 y V3
 d) ≥ 0.15 mVen mujeres (cualquier edad) en V2 y V3
 e) En las derivaciones V7, V8 y V9: ≥ 0.1 mVen hombres < 40 años; ≥ 0.05 mVen el resto de la población
 f) En las derivaciones V3R y V4R: ≥ 0.1 mVen hombres < 30 años; ≥ 0.05 mVen el resto de la población
Otros estudios

 Biomarcadores
 Ecocardiograma
tratamiento

 El tratamiento del infarto del miocardio con elevación del segmento ST está encaminado a permeabilizar o
abrir la arteria ocluida. Este proceso se lleva a cabo a través del tratamiento de reperfusión. Por lo tanto, el
tratamiento de reperfusión es la intervención terapéutica más importante en el contexto del IMCEST. La
obstrucción coronaria pone en inminente peligro la vida del paciente o bien, si éste sobrevive, lo puede llevar
a una insuficiencia cardiaca secundaria al daño producido por la necrosis miocárdica.
 Al tiempo disponible en condiciones ideales para reperfundir al paciente (primeras 12 h) se lo conoce como
tiempo de ventana, es decir, el lapso óptimo para poder restaurar el flujo sanguíneo coronario al miocardio.
Tratamiento hospitalario temprano

 1. Medidas generales.
 2. Manejo farmacológico:
 a) Oxígeno.
 b) Ácido acetilsalicílico.
 c) Tratamiento analgésico.
Tratamiento de Reperfusion
Hoy día existen dos métodos
para administrar el tratamiento
de reperfusión:

farmacológico Mecanico

El farmacológico hace el mecánico al empleo de la

referencia al uso de compuestos tecnología disponible en una
trombolíticos o fibrinolíticos sala de hemodinámica para
(estreptocinasa, alteplasa, realizar una intervención
reteplasa, tenecteplasa) coronaria percutánea
Hospital sin capacidad de realizar CIP
(intervención coronaria percutánea) primaria
 ¿es posible trasladar al enfermo a un centro que realice este procedimiento en un tiempo total < 120 min? El
tiempo total se refiere al lapso que transcurre desde que el paciente llega al hospital, se establece el
diagnóstico, se enlaza al centro hospitalario receptor, se traslada, ingresa a sala de hemodinamia, se efectúa
la angiografía coronaria
 el hospital que recibe al paciente debe determinar su diagnóstico con rapidez (< 10 min); es preciso llamar al
centro a donde se quiere enviar y debe ser aceptado sin demora;
 Si el paciente con IMCEST no puede trasladarse (por no contar con ambulancia, no disponer del personal
calificado para el traslado, imposibilidad de contactar al hospital receptor, entre otros factores), o dicho
traslado demora más de 120 min (porque el hospital receptor se encuentra a una distancia considerable y el
trayecto es prolongado, porque el centro para ICP aún no tendrá lista la sala de hemodinamia, etc.), entonces
el paciente debe reperfundirse de manera farmacológica, para lo cual se prescriben fibrinolíticos o
trombolíticos.
 Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
fibrinolisis
• Hemorragia intracraneal previa o accidente • Hemorragia gastrointestinal en el último mes
cerebrovascular de origen desconocido en • Accidente isquémico transitorio en los seis
cualquier momento meses previos
• Episodio cerebrovascular isquémico en los seis • Tratamiento anticoagulante oral
meses anteriores • Gestación o primera semana posparto
• Daño en elsistema nervioso central, neoplasia o • Hipertensión arterialsistémica descontrolada
malformación arteriovenosa (presión arterialsistólica > 180 mmHg o presión
• Traumatismo, cirugía o lesión craneal graves arterial diastólica 110 mm Hg)
recientes en los tres meses previos • Enfermedad hepática avanzada
•Cirugía intracraneal o intraespinal
Las recomendaciones en losestablecen
internacionales dos • Endocarditis
este tiempo en menos deinfecciosa
30 min. Cuanto más pronto mejor.
meses anteriores
Una trombólisis llevada a cabo con una demora > 30 min •implicaÚlceramayor
pépticariesgo
activapara el paciente
• Sangrado activo o trastorno hemorrágico • Cirugía mayor en las últimas tres semanas
conocido (excepto la menstruación)
• Punciones vasculares no compresibles
• Disección aórtica
• RCP prolongada (> 10 min) o traumática
• Punciones no vasculares, no compresibles en las
últimas 24 h (p. ej., biopsia hepática, punción
lumbar)
criterios indirectos de reperfusión:

 reducción notoria o desaparición del dolor y disminución de la elevación del segmento ST ≥ 50% a los 60
min tras el inicio del tratamiento fibrinolítico
 Se considera entonces que la fibrinólisis ha sido efectiva.
 Tratamiento antiagregante plaquetario (doble antiagregacion)
 Tratamiento anticoagulante con heparina
 Farmacos adjuntos: beta bloqueantes, estatinas, inh del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Complicaciones del IAM con elevación del ST
Bibliografía

 Cardiologia de Guillermo Saturno Chiu

 Medicina interna de Farreras- Rozman
 EGC de Velez segunda edición
Anexo