FACS-ESEN

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ASIGNATURA : FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

DOCENTE

LIC. ELIDE TIPACTI SOTOMAYOR

JEFE DE PRCTICA : DURAN

LIC. MIGUEL AUGUSTO SOLORZANO

ESTUDIANTE

GABRIELA XIOMARA ESQUIA CHAMBE

CDIGO

2011 122029

AO DE ESTUDIOS :

SEGUNDO

SEMESTRE

CUARTO

TACNA PER 2012

1. PRESENTACIN

El 01 de noviembre del 2012 la seora de iniciales J.O.M., de 81 aos de edad, conviviente, de sexo femenino en LOTEP, natural de Yunguyo-Tacna ingreso al servicio de emergencia acompaada de su hija la cual refiere: que el inicio de la enfermedad fue hace aproximadamente 6 meses de forma insidiosa y curso progresivo al presentar disnea a moderados esfuerzos que se acenta desde hace aproximadamente un mes llegando hasta la ortopnea, adems manifiesta que ocasionalmente se quejaba de palpitaciones. Tres das antes de su ingreso familiar refieren que paciente presenta cada accidental al estar caminando cayndose hacia el lado izquierdo y golpendose el miembro inferior izquierdo por lo que presenta dolor a la movilizacin por lo que reposa en cama. Al da siguiente acuden al hospital de la Solidaridad en el cual le solicitaron una radiografa de pierna izquierda no indicndoles nada respecto al problema traumtico, pero al examinarle el aparto cardiovascular auscultan latidos cardiacos taquicardicos y arrtmicos, razn por la cual la refieren al hospital Nacional Hiplito Unanue Se percibe al Paciente con una temperatura normal de 36.4C, con un pulso de 120 x minuto, con una deshidratacin tipo I, piel seca, con apetito disminuido, disnea a moderados esfuerzos, con una presin arterial de 120/70mmhg. donde se le diagnostica: arritmia cardiaca
cardioangioesclerosis fractura de cuello fmur izquierdo

hernia incisional infraumbilical no complicado

Por lo que le inician su tratamiento con:

o dieta lquida amplia volumen 600cc dextrosa 5% 500 AD cc + 4 amiodarona 150mg dextrosa 5 % A.D. 1000 cc + NaCl 20 % + KCl 20 % AAS x 100 mg 1 tableta (despus del almuerzo) Cambio de posicin c /2h Balance hdrico Posicin semisentada Ketroprofeno 1oo mg EV c/12 h Paciente a las 13hs es hospitalizada en medicina continuando con mismas indicaciones. Se le pide exmenes de laboratorio el da: 01 de noviembre: Glucosa 03 de Noviembre: Hemograma: Leucocitos Segmentados Basfilos Monocitos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito 7.9 77 01 04 24 10.5 33 ( 4.0 11.0 ) ( 42 72 ) ( 0 - 1 ( ( ) 0 10 ) 20 51 ) 137 (70-110)

(12.0 17.2) ( 36 51 )

Plaquetas

160

( 150 450 )

En la que es Orina no se evidencia nada es de color amarillo claro, sus heces son semislidas de color marrn, hace deposiciones de 1 a 2 veces al da sin sangre ni moco.

2. FASE DE VALORACIN:

A. ANAMNESIS

1. Identificacin:

Nombre: J.O.M

edad: 81 aos

sexo: Femenino

Procedencia: Yunguyo - Tacna Estado Civil: Conviviente Ocupacin: ama de casa de Vellido 575-Para Grande Grado de Instruccin: Analfabeta Direccin actual: Maria Parada

2. Antecedentes personales:

2.1 .Mujer: Menarqua: 11 aos Anticonceptivos: N Gestacin: 1 abortos: NO partos: 1 cesarea:1 nHIJOS: 1 3. Antecedentes patolgicos:

Enfermedades sufridas: artrosis en ambas rodillas Enfermedades crnicas: ninguna Hospitalizacin: si Causa: por gineco obstetricia por cesrea.

4. Antecedentes familiares:

Padres: muertos: si (2)

Causa: M: no refiere causa. P: no refiere causa

Hermanos: muertos: si (2)

causa: no refiere causa de

fallecimiento, padecieron de tuberculosis pulmonar, refiere que si completaron esquema teraputico, pero manifiestan que no vivan con ella.

Hijos: conyuge:

vivo: si (1) muerto: si

Sanos: si (aparentemente sanos) causa: no refiere causa.

5. Perfil del paciente:

5.1 . Estilo de vida: Composicin familiar: 1 hija Trabajo: horario en casa N de comidas al da: 03 N de horas que dreme: 6 a 7 horas (antes de la hospitalizacin) 4 a 5 horas (en el hospital) Deporte: ninguno Relaciones familiares: buena estabilidad: no

5.2 . Medio ambiente: Material de vivienda: Piso: adobe Techo: calaminas N de ventanas por cuartos: 01

N de cuartos: 01 cuarto

Iluminacin: completa Disposicin de excretas: si Recursos de barrio: rustico

Abastecimiento de agua: si Eliminacin de basura: si

Da tpico: refiere antes de enfermarme yo estaba en

mi casa,

cocinaba todos los das hasta que empec a tener dificultad para respirar, adems tena algunas veces palpitaciones. Luego presente una cada accidental al estar caminado, me golpee el miembro inferior izquierdo, presentaba mucho dolor, ah es donde me llevaron al hospital de Solidaridad, el cual me refiri venir aqu, ya pasaron algunos das me siento mejor espero regresar pronto a mi casa con mi hija.

B. EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN ANTROPOMTRICO:

Estado nutricional: ______ Expansin torcica: 4cm. aproximadamente Peso y talla: no evaluable por estado del paciente Signos Vitales: T: 36,5C P: 63 x R: 24 x IMC: ________ P/A: 120/70mmHg

2. APARIENCIA GENERAL

Constitucin: Delgada

Estatura: Baja

Conformidad: simtrica Postura: Decbito dorsal

Movimientos Corporales: Voluntarios Presentacin Personal: Regular

3. EXAMEN DE CABEZA

Forma:

Normocefalo

Tamao: Mesaticefalo

Implantacin de pelo: buena Presencia de parsitos: no 4. EXAMEN DE CARA

Cuero cabelludo: seborrea Masas: no Zonas dolorosas: no

Forma: Triangular Lesiones: no

Tamao: Pequea

Simetra: s Masas: no

Piel:

seca

Tics: no presenta

T: tibia

Dolor: no

5. EXAMEN DE OJOS

Prpados: Oclusin: completa Conjuntiva: simtricos Esclertica: simtricos Pupilas: Tamao: isocricas

Piel: suave, ntegra

Masas: no

Color: blanco Color: blanco Simetra: si Reacciones a la luz: s

6. EXAMEN DE OIDOS

Pabelln: Presente Tamao: Adecuado Movilidad: si

Localizacin: centrada Consistencia: blanda Masas: no

Integridad: Regular Sensibilidad: si

T: tibia

Otros: Pequeas lesiones

7. EXAMEN DE NARIZ

Forma: Recta

Tamao: mediano

Simetra: si

Tabique: Normal

Piel: seca Integridad: adecuada Secrecin: no presenta Otros: cnulas binasales

Sensibilidad: si Mucosas: ntegras Lesin: no Olfato: regular

8. EXAMEN FISICO DE LA BOCA

Labios:

Simetra: si

Tamao: proporcional Integridad: regular

Color: Rosado Dolor: no

Humedad: No presenta

Masas: no

Mucosa y carrillos: Dientes:

Color: Rosado

Integridad: regular

mal estado de higiene Caries: si, incisivos inferiores

Completos: piezas dentarias incompletas Encas: Lengua: Integridad: regular Color: rosado plido Otros: - - - - -

Tamao: proporcional

Humedad: no Integridad: regular Movimiento: si

(placas de sarro)

Color: rosado plido

vula: Integridad: conservada Ubicacin: entrada Movimiento: si Amgdala: Tamao: Adecuado Integridad: Conservada Color: rojizo

6. EXAMEN DE CUELLO

Piel: Integra Movimiento: si

Simetra: si

Desarrollo Muscular: regular Sensibilidad: si Otros: - - - - -

Masas: no

Ganglios: no palpables Tiroides: Consistencia: regular Trquea:

Integridad: Presente

Sensibilidad: si Integridad: Presente

Posicin: adecuada

7. EXAMEN DE TRAX Y PULMONES

Piel: seca Simetra: si Masas: no Sensibilidad: si Deformidad: no Respiracin: Tipo: Torcica Columna vertebral: Frmito vocal: Ritmo: adecuado Forma: Normal Profundidad: adecuado Desviacin: se encorva

Fuerte Frmito tctil: fuerte Percusin: Resonante Tos: no Disnea: si

Auscultacin: Resonante

8. EXAMEN DE CORAZN

Pulsaciones: Normales Soplos: no FC: adecuada

Ritmos cardiacos: adecuados reas de auscultacin: completa

Pulso: regular

Ritmo: regular

Vrices: no presenta Edemas: no

9. EXAMEN DE ABDOMEN

Forma: escavada Estras: no Gases: no Masas: no

Volumen: regular Movilidad: si Sonidos: mate Ombligo: Centrado

Piel: seca Ruidos: presentes Puntos dolorosos: no Reflejos cutneos: si

10. EXAMEN DE GENITALES

Distribucin del vello: normal Piel: conservada secreciones: no Otros:

Tamao: adecuado

11. EXAMEN DE EXTREMIDADES

Conformacin: Simetra: si Piel: seca Cicatriz: no Sensibilidad: si Masas: no Edemas: no Fracturas: no Temblores: no

Otros: fractura en el miembro inferior izquierdo Articulaciones: Movimientos: si Fuerza muscular: regular

12. VALORACION DE HERNIAS

Inguinal: si Hernia incisional infraumbilical no complicado

13. EXAMEN FSICO NERVIOSO

Estado mental:

Conciencia:

Alerta, lcida Orientacin: LOTEP

Memoria: Estado motor:

Inmediata

I Par: Identifica olores regularmente II Par: Identifica colores, regular agudeza visual, reflejo pupilar presente III Par: Buen reflejo pupilar y crnea, buen movimiento ocular IV Par: Movimientos oculares presentes V Par: Buena sensibilidad de la cara al frio y al calor, movimientos de la mandbula adecuados. VI Par: Movimientos simtricos presentes. VII Par: Movimiento correcto del msculo de la cara, reconoce sabores VIII Par: Identifica sonidos con regularidad IX Par: Reflejo nauseoso presente X Par: Regular inervacin sensitiva a la faringe y a la laringe XI Par: Regular fuerza muscular XII Par: Fuerza regular de los msculos de la lengua

3. FACTORES BSICOS CONDICIONANTES:

Edad: 81 aos

Sexo: Femenino

Etapa de desarrollo: Adulto Mayor Ocupacin: ama de casa

Estado de salud: Regular Procedencia: Tacna

Estructura familiar:

Nombre y apellidos Teresa Choquecota Osco

Edad F M x

Ocupacin -

Parentesco Procedencia Hija Tacna

4. TEORA DE AUTOCUIDADO: Requisito del Autocuidado

A. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente Color anormal de la piel: no Respiracin: 24 respiraciones por/ minuto. Presento un poco de disnea No presenta diaforesis ni somnolencia se encontr con un estado alerta, atento. B. Mantenimiento de un aporte de agua suficiente Piel: piel seca y mucosas orales hmedas falta un poco mas de hidratacin. Temperatura: 36.5 c Pulso: 63 por/ minuto Presin arterial: 120/70 mm mg Balance hdrico : ( + ) El paciente refiere tomar poca agua y sentir bastante sed.

C. Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente Su alimentacin con frecuencia es a base de comida casera. Actualmente el paciente est con dieta hipo sdica hipocelulosa, hipograsa, recibiendo: AAs 100 mg c/24h Ketoprofeno 100 mg c/12 Amiodarona 200 mg c/12 h Lactulosa 30 cc M-T Amodna 200 c/24h

 Se observa mal estado nutricional piel, la piel presenta tendencia a descamacin y se encuentra seca y un poco sucia, no hay lesiones, buena implantacin de cabello, distribuido

uniformemente, dentadura incompleta, presencia de caries y en mal estado de higiene; piel seca. Examen fsico: o Piel: Reseca con tendencia a la descamacin o Pelo: Implantacin regular, mala higiene; uas frgiles. o Dientes: Incompletos, deficiente higiene D. Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin Eliminacin de orina: es incolrica, frecuencia 4 veces al da. Presento sonda vesical, pero actualmente se le retiro Eliminacin intestinal: evacua 1 vez al da, consistencia blanda, sin moco ni sangre Examen fsico: genitales y zona perianal; estn integro

E. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo Reposo sueo: un poco de incomodidad para dormir. El paciente tiene sueos entrecortados por la bulla del hospital. Actividad ejercicio: Refiere no practicar ningn deporte, enfatiza intolerancia a la postura decbito dorsal. Tiene incapacidad para movilizarse, por lo que cuida a su hija Examen fsico: Pulso regular Extremidad inferior incomodidad y dolor ,ya que no se puede movilizar por presentar yeso en pie izquierdo Presento sonda vesical, pero fue mejorando y se le retiro la sonda vesical

F. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin humana El paciente no se siente a gusto con la atencin ES introvertida y nerviosa a los procedimientos como via endovenosa, se altera muy rpido no escucha bien y no entiendo muy bien lo que se le indica Tiene familia y manifiesta tener buena relacin familiar; su familia la va a visitar. Su rol en la familia es de madre Refiere se siente desanimada por estar en el hospital ,impaciente por irse Se le observa tmido para poder hablar con el personal de salud.

G. La interaccin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humanos Presenta LOTEP. Presenta sensibilidad. Recuerda las cosas donde las dejo. Tmido para expresar sus sentimientos. Presenta inicio de catarata en el ojo derecho. Este siempre atento. No se le entiende muy bien porque no escucha bien. No presenta reacciones alrgicas al tratamiento. Refiere no padecer ningn trauma fsico ni psicolgico, sin embargo se observa a la paciente decada con una mirada cabizbaja. Refiere tener momentos de depresin y ansiedad por

recuperarse. No se observa aumento de pulso ni alteraciones en FV

H. La promocin del funcionamiento y desarrollo humanos Los valores que ms predomina para El, refiere son respeto y la humildad. Religin: adventista Manifiesta estar aburrido durante su estada en el hospital cuando no tiene visita de su familia o compaa de un enfermero El paciente refiere que ingreso por emergencia, que los sntomas iniciaron hace 1 mes empec a tener dificultad para respirar, adems tena algunas veces palpitaciones. Luego presente una cada accidental al estar caminado, me golpee el miembro inferior izquierdo, presentaba mucho dolor, ah es donde me llevaron al hospital de Solidaridad, el cual me refiri venir aqu, ya pasaron algunos das me siento mejor espero regresar pronto a mi casa con mi hija. No pertenece a grupos sociales. No consume alcohol ni drogas ,ni cigarro

5. REQUISITO DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO : Etapa del ciclo vital: adulto mayor Nivel educativo: analfabeta El paciente adulto mayor, en la cual debe permanecer fsicamente saludable y ajustarse a los cambios debido a su etapa actual, as como tambin gozar de compaa, y lograr una mayor integridad mediante la aceptacin de su propia vida. Se ha visto perjudicada en el aspecto familiar dejo sus quehaceres diarios y no ve muy seguido a su hija.

6. TEORA DE DFICIT DEL AUTOCUIDADO:

Requisito de Autocuidado de desviacin de la salud:

El problema actual, mala higiene personal, leve desnutricin. Incapacidad para movilizarse debido al yeso en pie izquierdo. Est recibiendo tratamiento farmacolgico. Reciba TTo farmacolgico EV; sin embargo debido a la recuperacin en el que se encuentra, actualmente solo recibe tratamiento por va oral. El paciente presenta un diagnostico medico de: arritmia cardiaca, cardioangioesclerosis, fractura de cuello fmur

izquierdo, hernia incisional infraumbilical no complicado dieta hipo sdica hipocelulosa,hipograsa,recibiendo: AAS 100 mg c/24h Ketoprofeno 100 mg c/12 Amiodarona 200 mg c/12 h Lactulosa 30 cc M-T

II. FASE DE DIAGNOSTICO 1. PROCESO DE DATOS

a. Seleccin de datos I. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente

Paciente presenta taquipnea. Paciente presenta disnea ligera

II.

Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente

Paciente se encuentra con piel seca ,tendencia a descamacin y Poco sucia Paciente presenta dentadura incompleta, presencia de caries y en mal estado de higiene

III. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

Paciente presenta incapacidad para movilizarse, por ello es que su hija la cuida Paciente presenta en su Extremidad inferior incomodidad y dolor ,ya que no se puede movilizar por presentar yeso en pie izquierdo

IV. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin humana

Paciente refiere no sentirse a gusto con la atencin Paciente se altera muy rpido Paciente no escucha bien y por ende no entiende bien lo que se le indica Paciente refiere sentirse desanimada por estar en el hospital, se encuentra impaciente por irse

V. La interaccin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humanos Paciente presenta inicio de catarata en el ojo derecho. Paciente refiere tener momentos de depresin y ansiedad por recuperarse.

b. Anlisis y confrontacin de datos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

DATO

ANLISIS

Respiracin rpida Disnea Taquipnea

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEFINICIN: La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular Sntomas: Aumento de disnea Respiracin rpida y superficial Empleo de msculos accesorios Sudoracin TRATAMIENTO: El tratamiento para la insuficiencia respiratoria depende de si la afeccin es aguda (de corta duracin) o crnica (en curso) y cun grave es. Se puede recibir terapia con oxgeno o algn otro tratamiento que lo ayude a respirar. MEDIDAS PREVENTIVAS: En general depende de la causa de la insuficiencia respiratoria. En casos de exposicin ambiental el abandono del trabajo o las medidas de proteccin laboral pueden evitar o al menos retrasar su aparicin. As mismo el abandono del hbito tabquico es fundamental, sea cual fuere la causa de la insuficiencia respiratoria. Referencias Bibliogrficas: http://www.slideshare.net/unidaddocente/insuficienciarespiratoria-crnica-presentation http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/respiratoryfailure. html http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/54Aspecto sGenerales.html

Deterioro de la ventilacin espontanea (00033) R/C Desgaste de la Bomba (corazn) M/P Disnea, ligera agitacin al movimiento, taquipnea

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la Denticin (00048) R/C Mala higiene bucal M/P Prdida de piezas dentales, caries y presencia de halitosis.

CARIES Dentadura incompleta Definicin: (perdida de piezas dentales) Las caries dentales son uno de los trastornos ms comunes. Pueden afectar a cualquier persona y son presencia de una causa comn de prdida de los dientes en las caries personas ms jvenes. La placa que no se elimina de los dientes se convierte en una sustancia llamada sarro. La halitosis placa y el sarro irritan las encas, produciendo gingivitis y periodontitis. La placa comienza a acumularse en los dientes al cabo de 20 minutos despus de comer. Si sta no se quita, comenzar a presentar caries. Los cidos en la placa daan el esmalte que cubre el diente y crean orificios all (caries). Las caries generalmente no duelen, a menos que se tornen muy grandes y afecten los nervios o causen una fractura del diente. Sin tratamiento, pueden llevar a un absceso dental. Sntomas:

Odontalgias, sobre todo despus de consumir bebidas o alimentos dulces, fros o calientes Hoyuelos o agujeros visibles en los dientes

Tratamiento:

Obturaciones, Coronas, Tratamiento de conductos

PREVENCION La higiene oral es necesaria para prevenir las caries y consiste en la limpieza regular ,cepillarse por lo menos tres veces al da y usar la seda dental al menos una vez al da. Se pueden tomar radiografas cada ao para detectar posible desarrollo de caries en reas de alto riesgo en la boca. Con frecuencia, se recomienda el fluoruro para la proteccin contra las caries dentales. El fluoruro ingerido cuando los dientes se estn desarrollando se incorpora dentro de la estructura del esmalte y lo protege contra la accin de los cidos.

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTI CO DE ENFERME RA Descuido personal (00193) R/C Entorno Hospitalario y/o deterioro funcional M/P

Paciente DESCUIDO PERSONAL tiene las Manos, pies y Definicin: uas sucias. Se da cuando una persona experimenta desmotivaciones que le van llevando a etapas ms preocupantes. Ya nada le Cabeza motiva, y nada le preocupa, y puede estar deteriorndose su sucia. imagen, pero la persona no se siente motivada a hacer algo al respecto, no le preocupa su apariencia personal. Odos sucios. Higiene personal: Dientes La higiene individual protege y aumenta la salud del individuo amarillos La higiene personal es el aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Las personas que prestan atencin a su higiene personal pueden prevenir la propagacin de grmenes y enfermedades y evitar el desarrollo de alergias a la piel. higiene del cabello El cabello debe lavarse con jabn o champ frecuentemente. Los peines, siempre de uso personal, se mantendrn limpios mediante el uso de soluciones detergentes. Higiene de las uas: Las uas deben estar siempre limpias, cepilladas y cortadas con regularidad. Las uas de las manos se cortan con tijeras curvas, sin embargo la de los pies con tijeras rectas, para evitar que los bordes se hundan y aparezcan ueros. No morderse las uas, ya que es un foco de infeccin y la saliva puede provocar la aparicin de hongos. Higiene de odos: El exceso de cera se elimina con agua y jabn durante el aseo diario. No se deben utilizar hisopos para limpiar el interior, ya que este podra perforar el tmpano. dientes amarillos Para blanquear los dientes amarillos es necesario realizar una correcta higiene dental (cepillarse 3 veces al da y utilizar el hilo dental, para evitar que se acumulen restos de alimento entre los dientes acudir una vez al ao al dentista para una limpieza de dientes profesional es lo ideal, el odontlogo realiza una limpieza mecnica donde elimina el sarro, es totalmente indolora y bajo costo.

Manos, pies y uas sucias, Odos sucios, dientes amarillos, presencia de seborrea cabeza sucia.

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Riesgo de Estreimiento (00015) R/C Actividad Fsica Insuficiente

RIESGO DE ESTREIMIENTO Presenta actividad fsica definicin: insuficiente Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal evacuaba 1 vez de defecacin acompaado de eliminacin difcil o al da pero incompleta de las heces o eliminacin de heces duras y ltimamente varia secas. por su falta de movilidad Es una condicin que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecacin infrecuente o con esfuerzo, Al preguntar sobre los hbitos alimenticios a menudo revelan una baja ingesta de fibra diettica o cantidades inadecuadas de lquidos. El estreimiento como resultado de la deambulacin o la inmovilidad deben ser considerados en los ancianos. Factores de riesgo de estreimiento

personas mayores. Cambios de costumbres, horarios y alimentos. Ansiedad Sedentarismo fsico Determinadas enfermedades. Dietas muy altas en protenas. Poco ejercicio. Poca agua.

Medidas para evitar el estreimiento Dieta rica en fibra vegetal: Se recomienda comer fruta y verdura Ingesta abundante de lquidos, al menos 1,5 litros al da Comidas a la misma hora, comiendo despacio y masticando bien. Defecar tranquilamente sin prisas, procurando que sea en un determinado horario y lugar. Realizacin de ejercicio fsico de forma regular.

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la movilidad fsica (00085)

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Paciente presenta Definicin:

incapacidad para Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del R/C movilizarse por cuerpo o de una o ms extremidades. La capacidad de presentar yeso movilizacin es un indicador del nivel de salud del anciano Afeccin y de su calidad de vida, ya que determina su grado de Osteomuscular en pie izquierdo independencia. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparicin de complicaciones M/P mdicas, dependiente en las ABVD. limitacin de la habilidad para complicaciones asociadas a la inmovilidad realizar todo Tras una inmovilidad prolongada se producen cambios en tipo de los diferentes rganos y sistemas. Los sistemas afectados actividades con mayor relevancia son el sistema cardiovascular y el msculo-esqueltico, aunque se afectan la mayora de los sistemas orgnicos. cuidados generales del anciano inmovilizado Cambios posturales. Deben seguir una rotacin determinada, respetando siempre la misma postura y la alineacin corporal. Repartir el peso del cuerpo por igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensacin. En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para minimizar los efectos de la presin continuada sobre las prominencias seas. Masaje. Activar la circulacin, favorece la relajacin muscular, estimula la sensibilidad y facilita la relacin. Tambin ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutneo mediante movimientos circulares amplios. Se puede utilizar una crema hidratante. Aporte de lquidos y alimentos. Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al da. l

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la comunicacin verbal (00051) R/C Hipoacusia M/P falta y/o poca comunicacin personalizada.

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL Paciente presenta hipoacusia (no escucha bien y por ende no entiende bien lo que se le indica) Definicin: Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de smbolos. El lenguaje es uno de los procesos psicolgicos ms importantes para las personas mayores. Es clave para mantener la red de relaciones sociales y de comunicacin que han ido elaborndose a lo largo de la vida y para establecer otras nuevas. Es tambin un instrumento para resolver problemas cotidianos, un medio de expresin personal y de creacin. dificultades para comunicarse: Las dificultades se concretan en: a) no se comprende toda la informacin b) se reduce la densidad de contenido informativo c) aumenta la cantidad del discurso Las dificultades en la comprensin pueden deberse a los problemas para organizar la informacin en un todo coherente La deficiencia auditiva: ocasiona serie de problemas psicolgicos que son consecuencia de su edad: Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior Interpretacin lenta de los sonidos del lenguaje.

Las repeticiones se hacen necesarias en la conversacin, y tambin el aumento de volumen, intensidad y tono de instrumentos y sonidos. Conviene aprender estrategias que permitan discriminar palabras y frases en contextos de ruido, ayudndose de la lectura labial y de los gestos corporales, la articulacin de las palabras. Se ha considerado que los pacientes con deficiencia auditiva tienen un carcter especial y tpico.

DATO

ANLISIS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Ansiedad (00146) R/C

Ansiedad y preocupacin

ANSIEDAD La ansiedad es un sentimiento de miedo, desasosiego y preocupacin.

Se siente desanimada por estar en el hospital ,impaciente por irse

La ansiedad forma parte de la condicin humana y sirve Entorno para afrontar situaciones de peligro o riesgo. Sin embargo, Hospitalario cuando es demasiado intensa, se convierte en una fuente de sufrimiento que es necesario controlar. La ansiedad M/P esta asociada a preocupaciones excesivas. Referencias verbales de sntomas: aburrimiento y querer irse a su Nerviosismo, inquietud o impaciencia casa. Fatigabilidad (cansancio) fcil Dificultad para concentrarse Irritabilidad Tensin muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las piernas e incapacidad para relajarse Alteraciones del sueo: dificultad para conciliar, mantener el sueo o sensacin al despertarse de no haber descansado bien (sueo no reparador) Sudoracin, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, xerostomia, mareos, hiperventilacin. Causas: No saber con seguridad o no entender en que consiste la enfermedad. Tener que estar en cama todo el da. No saber los resultados o razones de los tratamientos o pruebas que se van a aplicar. No saber cundo me dar el alta. BIBLIOGRAFIA: http://www.webconsultas.com/categoria/salud-aldia/ansiedad http://www.eutimia.com/trmentales/ansiedad.htm.

c. Diagnsticos de Enfermera

(00033) Deterioro de la ventilacin espontanea R/C Desgaste de la Bomba (corazn) M/P Disnea, ligera agitacin al movimiento, taquipnea. (00048) Deterioro de la Denticin R/C Mala higiene bucal M/P prdida de piezas dentales, caries y presencia de halitosis. (00193) Descuido personal R/C Entorno Hospitalario y/o deterioro funcional M/P Manos, pies y uas sucias, Odos sucios, Dientes amarillos, presencia de seborrea cabeza sucia. (00015) Riesgo de Estreimiento R/C Actividad Fsica Insuficiente (00085) Deterioro de la movilidad fsica R/C Afeccin Osteomuscular M/P limitacin de la habilidad para realizar todo tipo de actividades (00051) Deterioro de la comunicacin verbal R/C Hipoacusia M/P falta y/o poca comunicacin personalizada. (00146) Ansiedad R/C Entorno Hospitalario M/P referencias verbales de aburrimiento y querer irse a su casa (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Antecedentes personales de Diabetes.

III.

FASE DE PLANIFICACION Nombre: J.O.M. Edad: 81 aos N de cama: 4 D

Diagnostico medico: arritmia cardiaca cardioangioesclerosis fractura de cuello fmur izquierdo hernia incisional infraumbilical no complicado

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la ventilacin espontanea R/C Desgaste de

la Bomba (corazn) M/P Disnea, ligera agitacin al movimiento, taquipnea.

Dominio : 4 actividad/reposo Clase : 4 respuesta cardiovascular/pulmonar

Cdigo : 00033 Objetivo del plan: Mejorar el Patrn respiratorio del paciente durante su estancia hospitalaria posterior a la intervencin de enfermera. INTERVENCIONES (NIC) Y SUS NOC E ESCALA DE MEDICIN ACTIVIDADES DE ENFERMERA PRINCIPIOS CIENTFICOS Sistema de enfermera Mtodo de ayuda INDICADORES Nivel de fatiga( 0007) Utilizando las tcnicas de Dominio: salud funcional Grave (G)/sustancial (S)/moderado posiciones debemos de movilizar a 1. Cambio de posicin (0840) (I) (M) /leve (L) /ninguno (N) la persona de tal manera que pueda sentirse cmoda y no pueda Clase :mantenimiento de - Animar al paciente a participar en los causar ningn dao a su energa (A) recuperacin. cambios de posicin si procede. Indicadores: G S M L N - Colocar en la posicin teraputica Enseando explicando y ayudando Agotamiento (00701) 1 2 3 4 5 al paciente en las actividades que Inicio:2 puntaje diana :5 especificada Estado de nimo realizara para el cuidado de su X O deprimido(00703) salud en cuando a los inhaladores Inicio:2 puntaje diana: 5 2. Manejo de las vas areas (3140) que tendr que usar por un tiempo X O determinado para la recuperacin Estado cardiopulmonar (0414) - Colocar al paciente en la posicin que satisfactoria de la persona en un Grave (G)/sustancial (S)/moderado ambiente agradable. Dominio: salud fisiolgico permita que el potencial de ventilacin sea (M) /leve (L) /ninguno (N) (II) Administrando oxigeno haremos el mximo posible. que la persona pueda despejar las CLASE: cardiopulmonar(E) G S M L N - Administrar aire u oxigeno humidificados si vas areas y as tener un mejor 1 2 3 4 5 indicadores: procede. aporte de oxigeno y una buena fatiga (041426) X - Vigilar el estado respiratorio y de respiracin para evitar ciertas O inicio:2 puntaje diana :5 complicacin debemos de verificar somnolencia (041428) oxigenacin si procede. cada cierto tiempo los litros de x O inicio 3 puntaje diana :5 oxigeno administrado y ver que

Estado respiratorio (0415) Dominio :salud fisiolgico (II) CLASE: cardiopulmonar (E)

Desviacin Grave (DG) / Desviacin Sustancial (DS) / Desviacin Moderada (DM) / Desviacin Leve (DL) / Sin Desviacin (SD)

3.

sistema es mejor si las cnulas binasales, las mascarillas o el Oxigenoterapia (3320) nebulizador ara que la persona Mantener la permeabilidad de las vas sienta satisfaccin y comodidad en areas. cuanto al tratamiento. Preparar el equipo de oxgeno a travs de un sistema calefactado y humidificado. Debemos de preparar todo el equipo para administrar el oxigeno Instruir al paciente acerca de la importancia de manera asptica para evitar de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno posible infecciones y contagios Intrahospitalarios, debido a que las encendido. personas pueden sufrir Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. enfermedades que puedan bajar sus defensas. Vigilar el flujo de litro de oxigeno.

Indicadores: Frecuencia respiratoria (041501) Inicio:4 puntaje diana:5 Ritmo respiratorio (041502) Inicio:4 puntaje diana:5 DG 1 DS 2 DM 3 DL 4 4 4 SD 5 5 5 -

4.

Ayuda a la ventilacin (3390) En el caso que podamos observar ciertos sntomas de vrtigo o mareos debemos de anotarlo para prximamente llevar a evolucin medica y saber que factores estn daados y poder darle un cuidado especializado a estos sntomas nuevos

Signos vitales 0802 Desviacin Grave (DG) / Desviacin Dominio: salud fisiolgico Sustancial (DS) / Desviacin (II) Moderada (DM) / Desviacin Leve CLASE: regulacin (DL) / Sin Desviacin (SD) metablica (I) DG 1 DS 2 DM 3 3 DL 4 SD 5
5.

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.

Ayudar en los frecuentes cambios de posicin ,si procede

Indicadores: Frecuencia del pulso radial (080203) Inicio:3 puntaje diana:5

Disminucin de la ansiedad (5820) Una enfermera comprensiva puede ver las expresiones del paciente de dolor angustia, preguntar como se siente para brindar bienestar.

5 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Administrar masajes en la espalda/cuello ,si procede.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Dominio : 11 Seguridad / Proteccin Clase : 2 Lesin Fsica. M/P prdida de piezas dentales, caries y presencia de halitosis Cdigo : 00048 Objetivo del plan: Favorecer a mejorar la funcin bucal con mejora de hbitos de higiene posterior a la intervencin de enfermera. INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES NOC PRINCIPIOS DE ENFERMERA E ESCALA DE MEDICIN CIENTFICOS Sistema de enfermera Mtodo de ayuda INDICADORES 1. Mantenimiento de la salud bucal (1710) Al ayudar al paciente en su Autocuidados: higiene Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca. aseo haremos que se sienta bucal(0308): Gravemente Comprometido (GC) / Dominio: Salud Funcional (I) Sustancialmente (SC) / - Ensear y ayudar al paciente realizar la de un mejor estado de Clase: Autocuidado (D) nimo. Moderadamente (MC) / Levemente higiene bucal despus de las comidas y lo ms Comprometido (LC) / No Comprometido Utilizando un cepillo suave Indicadores: (NC) a menudo que sea necesario. Se cepilla los dientes.(030801) har que su higiene sea GC 1 SC 2 MC 3 LC 4 NC 5 - Recomendar el uso de cepillo de cerdas Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 agradable y no dolorosa 2 4 Se lava boca, encas y suaves. lengua(030803) 2 4 Ensear que la persona se - Ensear a la persona a cepillarse los dientes Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 cepille los dientes, las encas Gravemente Comprometido (GC) / las encas y la lengua. y la lengua estar mejorando Sustancialmente (SC) / Higiene bucal (1100): la higiene bucal y tendr una Dominio: Salud fisiolgica (II) Moderadamente (MC) / Levemente mejor apariencia Comprometido (LC) / No Comprometido 2. Restablecimiento de la salud bucal (1730) Clase: Integridad tisular (L) Indicadores: - Utilizar un cepillo de dientes suave para la Ensear al paciente sobre Limpieza de la boca.(110001) GC 1 SC 2 MC 3 LC 4 NC 5 rutinas de aseo creara en la Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 extraccin de restos alimenticios. 2 4 paciente un habito de Limpieza de los Ensear y ayudar al paciente a realizar la dientes.(110002) higiene. 1 4 Inicio:1 Puntaje Diana: 4 higiene bucal despus de las comidas y lo ms 2 4 Limpieza de la lengua(110004) explicando al paciente sobre a menudo posible. Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 el aseo bucal podremos 2 4 Halitosis(110017) - Explicar la necesidad del cuidado diario de los darle indicaciones sobre una Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 1 4 buena higiene bucal. dientes. Caries dental.(110023) x Inicio: 1 Puntaje Diana: 4 DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la Denticin (00048) R/C Mala higiene bucal

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Descuido personal (00193) R/C Entorno Hospitalario y/o deterioro funcional M/P Manos, pies y uas sucias, Odos sucios, dientes amarillos presencia de seborrea cabeza sucia. Dominio : I Promocin de la Salud Clase : 2 Gestin de la Salud. Cdigo : 00193 Objetivo del plan: Favorecer la imagen personal del paciente con adecuadas conductas aprendidas por el paciente despus de la intervencin de enfermera. NOC ESCALA DE MEDICIN INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES DE PRINCIPIOS CIENTFICOS E ENFERMERA INDICADORES Sistema de enfermera Mtodo de ayuda Autocuidado: bao (0301): Dominio: Salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D) GC Indicadores: 1 Se lava la cara (030113) Inicio: 3 Puntaje Diana: 5 Se lava la zona perineal (030116) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Autocuidados: Higiene (0305): Dominio: Salud Funcional (I) Clase: Autocuidado (D) Indicadores: Mantiene la higiene bucal (030506) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Mantiene una apariencia pulcra (030514). Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 SC 2 MC 3 3 4 2 3. LC 4 NC 5 5 2. Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC) 1. Ayuda con los autocuidados: bao / higiene (1801) - Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. - Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados. Manejo de la conducta (4350) - Establecer hbitos. - Aumentar la actividad fsica. - Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias. Modificacin de la conducta (4360) - Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. - Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables. - Identificar el problema del paciente en trminos de conducta. - Determinar si la conducta debe aumentarse, disminuirse o aprenderse

Al ayudar a la paciente debemos de observar cuanto de ayuda necesita para que pueda realizar sus actividades Debemos de tener en cuenta cual es la cultura de la paciente para poder tener una idea de como es su conducta y como poder fomentar un actitud de cambio en ella ya que es un poco alterada. Se debe de aumentar la actividad fsica de la paciente ya que al encontrarse postrada en una cama y no poder movilizarse puede originar escaras. Al momento de conversar debemos de identificar cuales son las fortalezas de la persona, para luego poder reforzar la conducta positiva.

Nunca Demostrado (ND) / Raramente Demostrado (RD) / A veces Demostrado (AD) / Frecuentemente Demostrado (FD) / Siempre Demostrado (SD)

ND 1

RD 2 2 2

AD 3

FD 4 4 4

SD 5

4.facilitar la autorresponsabilidad (4480) - observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente - ayudar en la creacin de un horario que guie el aumento de responsabilidad futuro

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Deterioro de la comunicacin verbal (00051) R/C Hipoacusia Dominio : 5 percepcin /cognicin Clase : 5 comunicacin M/P falta y/o poca comunicacin personalizada.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Cdigo : 00051 Objetivo del plan paciente aprenda las maneras de poderse comunicar mejor despus de la intervencin de enfermera.. NOC ESCALA DE MEDICIN INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES DE PRINCIPIOS CIENTFICOS E ENFERMERA INDICADORES Sistema de enfermera Mtodo de ayuda Comunicacin 0902 Dominio :salud fisiolgico (II) Clase : neurocognitiva (I) Indicadores: Utiliza el lenguaje hablado (090201) Inicio: 3 Puntaje Diana: 4 Reconoce los mensajes recibidos (090206) Inicio: 3 Puntaje Diana: 4

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC) GC 1 SC 2 MC 3 3 LC 4 4 NC 5

Mejorar la comunicacin: dficit del habla 4976

-Dar una orden simple cada vez, si es el caso - Escuchar con atencin - Utilizar gestos con las manos, si procede

El lenguaje es uno de los procesos psicolgicos ms importantes para las personas mayores. El paso del tiempo ocasiona un deterioro normal en esta preciada herramienta.

La deficiencia auditiva ocasiona serie de problemas psicolgicos que son consecuencia de su edad: Interpretacin lenta de los sonidos del lenguaje.

Las repeticiones se hacen necesarias en la conversacin, y tambin el aumento de volumen, intensidad y sonidos. Como estrategias que permitan discriminar palabras y frases tenemos: la lectura labial y los gestos corporales ,la articulacin de las palabras. Se ha considerado que los pacientes con deficiencia auditiva tienen un carcter especial y tpico

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

Riesgo de Estreimiento (00015) R/C Actividad Fsica Dominio : 3 eliminacin e intercambio

Clase : 2 funcin gastrointestinal Cdigo : 00015 Objetivo del plan: paciente aprenda las maneras de prevenir el estreimiento despus de la intervencin de enfermera. NOC ESCALA DE MEDICIN INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES PRINCIPIOS CIENTFICOS E DE ENFERMERA INDICADORES Sistema de enfermera Mtodo de ayuda

Insuficiente

Movilidad 0208 Dominio :salud funcional (I) Clase :movilidad (C) Indicadores: Movimiento muscular (020803) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Mantenimiento de la posicin corporal (020802) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC) GC 1 SC 2 2 MC 3 LC 4 4 4 2 NC 5

Fomento del ejercicio 0200 -.Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos. -animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

El ejercicio fsico juega un papel muy importante en el aumento de los movimientos peristlticos, facilitando el trnsito intestinal, ayudados por el movimiento muscular. Factor de suma importancia es el sedentarismo, es decir, la falta de actividad fsica en las actividades de la vida diaria El estreimiento puede provocar malestar general, cefaleas y piel reseca. El entrenamiento intestinal esta Definida como la asistencia al paciente para entrenar el intestino a evacuar a intervalos concretos. Es importante cuidar los hbitos en la alimentacin, tanto en lo que se ingiere aumentando los alimentos ricos en fibra, como la forma en que se ingiere, o los horarios, por lo que debemos prestar atencin.

Manejo intestinal 0430 -ensear al paciente las comidas de especficas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal. -disminuir la ingesta de alimentos que forme gases ,si procede

Eliminacin intestinal 0501 Dominio: salud fisiolgico (II) Clase: eliminacin (F)

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC) GC 1 SC 2 MC 3 LC 4 4 NC 5 5 3 5

Entrenamiento intestinal 0440 -planificar un programa intestinal con el paciente y dems personas relacionadas -instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido de fibra

Indicadores: Color de las heces (050103) Inicio: 4 Puntaje Diana: 5 Cantidad de heces (050104) Inicio: 3 Puntaje Diana: 5

Hidratacin 0602 Dominio :salud fisiolgico (II) Clase: liquidos y electrolitos (C) Indicadores: Membranas mucosas hmedas (060202) Inicio: 3 Puntaje Diana: 4 Ingesta de lquidos (060215) Inicio: 3 Puntaje Diana: 4

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC)

Manejo del estreimiento/ impactacin 0450

-vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento -fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que este contraindicado

GC 1

SC 2

MC 3
3

LC 4
4 4

NC 5

3 Estado nutricional: ingestin 1008 alimentaria y de lquidos Dominio: salud fisiolgico (II) Clase: nutricin (k) Indicadores: Ingestin alimentaria oral (100801) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Ingestin de lquidos orales (100803) Inicio: 1 Puntaje Diana: 3 Control de sntomas 1608 Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV] Clases: conducta de salud (Q) Indicadores: Reconoce el comienzo del sntoma (160801) Inicio: 1 Puntaje Diana: 3 Utiliza los recursos disponibles (160809) Inicio: 1 Puntaje Diana: 3 Inadecuado(i) /ligeramente adecuado (LA) /moderadamente adecuado (MA)/sustancialmente adecuado (SA)/completamente adecuado (CA)

Manejo de la nutricin 1100

Siempre que se aumenta el consumo de fibra, sea a travs de la alimentacin o de un suplemento, es necesario aumentar tambin la ingesta de agua y de lquidos. Para que la fibra haga su funcin de aumentar el volumen y el peso fecal necesita absorber mucha agua. De lo contrario podra llegar a producir un efecto inverso no deseado Favorecer una flora intestinal sana y fuerte. La flora intestinal facilita una correcta absorcin de los nutrientes en el intestino y normaliza el trnsito. Los alimentos que la fortalecen son los probiticos. Se consideran probiticos los alimentos que contienen bacterias lcteas vivas que son beneficiosas para el organismo, como por ejemplo el yogur y algunos quesos frescos.

-determinar las preferencias de comidas del paciente -asegurarme de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento

I 1 2 1

LA 2

MA 3 4 3

SA 4

CA 5

Prescribir medicacin 2390

-identificar las medicaciones indicada para problemas habituales

Nunca demostrado(ND)/Raramente demostrado (RD)/a veces demostrado (AD)/frecuentemente demostrado (FD)/siempre demostrado (SD) ND 1 1 1 3 RD 2 AD 3 3 FA 4 SD 5

-verificar que todas la ordenes de medicacin estn escritas correctamente ,por completo y con la discriminacin necesaria para su uso

Manejo de lquidos 4120

-vigilar el estado de hidratacin segn sea el caso -administra lquidos ,si procede

La hidratacin insuficiente tambin puede agravar la situacin. Para evitar el estreimiento es aconsejable beber agua con ms frecuencia, (ocho vasos de agua diariamente), fuera de las comidas y repartida a lo largo del da.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Dominio

Deterioro de la movilidad fsica (00085) R/C Afeccin Clase Osteomuscular M/P limitacin de la habilidad para realizar todo tipo de actividades Cdigo
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Objetivo del plan: Favorecer a mejorar la movilidad fsica posterior a la intervencin de enfermera. NOC ESCALA DE MEDICIN INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES E DE ENFERMERA INDICADORES Sistema de enfermera Mtodo de ayuda Nivel de fatiga 0007 Grave (G)/sustancial (S)/moderado (M) Dominio :salud funcional (I) /leve (L) /ninguno (N) Clase: mantenimiento de energa (A) Indicadores: G1 S2 M3 L4 N5 Agotamiento 00701 Inicio:2 puntaje diana :5 2 5 Estado de nimo deprimido 00703 2 5 Inicio:2 puntaje diana: 5

: 4 actividad/reposo : 2 actividad/ejercicio : 00085

PRINCIPIOS CIENTFICOS

Fomento del ejercicio 0200

El movimiento es esencial para la salud de la persona postrada.

--.Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos. -animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

La inmovilidad es un factor de riesgo principalmente para: Disminucin de la fuerza y tono muscular: Esta prdida del tono y masa muscular puede llevar a , deformidad y

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente (SC) / Moderadamente Ambular 0200 Dominio: salud funcional (I) (MC) / Levemente Comprometido (LC) / No Clase: movilidad (C) Comprometido (NC)
Indicadores: soporta el peso (020001) inicio:3 puntaje diana:4 Equilibrio 0202 Dominio: salud funcional (I) Clase: movilidad (C) Indicadores: Equilibrio en sedestacion (020201) Inicio:2 puntaje diana :4 Agitacin (020207) Inicio:3 puntaje diana :4

Terapia de ejercicios: ambulacin 0221

contracturas articulares dolorosas. flexin.

GC 1

SC 2

MC 3 3

LC 4 4

NC 5

-animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado o en una silla, segn tolerancia -animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad ,si procede

Terapia

de

ejercicios:

ambulacin para mantener o restablecer corporales, voluntarias, las funciones y el

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente (SC) / Moderadamente (MC) / Levemente Comprometido (LC) / No Comprometido (NC) GC 1 SC 2 2 MC 3 3 LC 4 4 4 NC 5

autnomas durante

tratamiento y recuperacin de una enfermedad o lesin.

Movilidad 0208 Dominio :salud funcional (I) Clase :movilidad (C) Indicadores: Movimiento muscular (020803) Inicio: 3 Puntaje Diana: 4 Mantenimiento de la posicin corporal (020802) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4

Gravemente Comprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC)

Cambio de posicin 0840

El cambio de posicin en el paciente le los servir para y

-Animar al paciente a participar en los cambios de posicin si procede. GC 1 SC 2 MC 3 3 LC 4 NC 5 -Colocar en la posicin teraputica especificada

movilizar

msculos

tambin para poder liberar la presin sobre la piel y evitar posibles escaras

Gra vem 4 ent 4 e 2 Co mprometido (GC) / Sustancialmente C. (SC) / Moderadamente C. (MC) / Levemente C. (LC) / No C. (NC) GC 1 SC 2 2 2 MC 3 LC 4 4 4 NC 5

Enseanza: actividad/ejercicio prescrito 5612 Debido a que la posicin del -informar al paciente del propsito y los paciente es realmente eficaz, beneficios de la actividad /ejercicio -observar al paciente mientras realiza son los cambios fundamentales la en la postura de ellos dentro de las 24 horas, con cambios regulares cada 2 horas,

Movimiento 0212

coordinado

actividad/ejercicio

Dominio :salud funcional (I) Clase :movilidad (C) Indicadores: Rapidez del movimiento 021203 Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Estabilidad del movimiento 021206 Inicio: 2 Puntaje Diana: 4

especialmente en las etapas iniciales o en caso de reposo prolongado en cama,no deben ser traumticas, ser indoloras

Enseanza: actividad/ejercicio prescritos es la preparacin para que el paciente alcance y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Ansiedad (00146) verbales de aburrimiento y querer irse a su casa.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

R/C Entorno Hospitalario M/P referencias Dominio : 9 afrontamiento/tolerancia al

estrs Clase Cdigo : 2 respuestas de afrontamiento : 00146

Objetivo del plan: favorecer la disminucin de ansiedad de la paciente para que se encuentre en armona despus de la intervencin de enfermera. NOC ESCALA DE MEDICIN INTERVENCIONES (NIC) Y SUS ACTIVIDADES PRINCIPIOS CIENTFICOS E DE ENFERMERA INDICADORES Sistema de enfermera Mtodo de ayuda

Autoestima 1205 Nunca positivo (NP)/raramente Dominio :salud psicosocial (III) positivo (RP)/a veces positivo Clase :bienestar psicolgico (M) (AP)/frecuentemente positivo (FP)/siempre positivo (SP) Indicadores: Aceptacin de las propias NP RP AP FP SP limitaciones (120502) 1 2 3 4 5 Inicio: 1 Puntaje Diana: 4 1 4 Mantenimiento de una postura recta (120503) 4 Inicio: 2 X Puntaje Diana: 4 2

Aumentar el afrontamiento 5230

La ansiedad forma parte de la condicin humana y sirve para

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante

afrontar situaciones de peligro o riesgo. Sin embargo, cuando es demasiado intensa, se convierte en una fuente de sufrimiento que es necesario controlar.

Alentar el uso de fuentes espirituales ,si resulta adecuado

favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente

Identificar los factores o estmulos Nivel de ansiedad 1211 Grave (G)/sustancial (S)/moderado Dominio :salud psicosocial (III) (M) /leve (L) /ninguno (N) Clase :bienestar psicolgico (M) Indicadores: Impaciencia(121102) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Inquietud (121105) Inicio: 3 X Puntaje Diana: 4 G 1 S 2 2 3 M 3 L 4 4 4 N 5 Terapia de entretenimiento 5360 estresantes ayuda a implementar estrategias y mtodos eficaces que Comprobar las capacidades fsicas y mentales para participar en actividades recreativas Comprobar la respuesta emocional, fsica y social a la actividad recreacional disminuyan relativamente la

ansiedad. Por lo tanto la enfermera debe poner en prctica medidas y tcnicas de relajacin para minimizar los estmulos y con esto reducir el nivel de ansiedad del paciente.

Nivel de estrs 1212 Dominio :salud psicosocial (III) Clase :bienestar psicolgico (M) Indicadores: Inquietud (121213) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Ansiedad (121222) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Afrontamiento de problemas 1302 Dominio :salud psicosocial (III) Clase :bienestar psicosocial (N) Indicadores: Se adapta a los cambios en desarrollo (130208) Inicio:2 Puntaje Diana: 4 Refiere aumento de bienestar psicolgico (130218) Inicio: 2 Puntaje Diana: 4 Autocontrol de la Ansiedad 1402 Dominio :salud psicosocial (III) Clase :autocontrol (O) Indicadores: Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad (140207) Inicio:1 Puntaje Diana: 4 Refiere dormir de forma adecuada(140214) Inicio: 2 Puntaje diana: 4

Grave (G)/sustancial (S)/moderado (M) /leve (L) /ninguno (N)

Disminucin de la ansiedad 5820

Los mtodos de relajacin como controlar y reducir la frecuencia

G1

S2 2 2

M3

L4 4 4

N5

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad explicar todos los procedimientos ,incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

respiratoria, favorecen la relajacin y la tranquilidad emocional, liberan la tensin y contrarrestan las respuestas de ansiedad, por lo tanto es

Nunca Demostrado (ND) / Raramente Demostrado (RD) / A veces Demostrado (AD) / Frecuentemente Demostrado (FD) / Siempre Demostrado (SD) ND1 RD2 2 2 AD3 FD4 4 4 SD5

importante instruir al paciente a la correcta utilizacin de estos para

Administrar masajes en la espalda/cuello ,si procede escuchar con atencin

reducir el nivel de ansiedad por el que cursa.

Terapia de relajacin simple 6040 Relajacin abarca tanto el cuerpo Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar antes de
Nunca Demostrado (ND) / Raramente Demostrado (RD) / A veces Demostrado (AD) / Frecuentemente Demostrado (FD) / Siempre Demostrado (SD) ND1 1 2 RD2 AD3 FD4 4 4 SD5

como de la mente, van desde los ms sencillos como son las tcnicas de respiracin elaborados hasta como otros son los ms de

seleccionar una estrategia der relajacin Aconsejar a la persona a adoptar una posicin cmoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados. Utilizar un tono de voz suave ,diciendo las palabras lentamente y rtmicamente

visualizacin. Lo ideal es realizarlo a diaria 10 minutos de respiracin profunda al da te pueden ayudar a generar un estado ms relajado a lo largo del da.