HISTORIA CLÍNICA

Hospital:   Hospital General Universitario Gregorio Marañón                       

Servicio: Consulta Externa                                          Cama:10

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS:     Directa                                               

1. Ectoscopia:

 Facies: Facie compuesta

 Posición: Bipedestación activa
 Estado de Conciencia: Alerta
 Biotipo: Brevilineo
 Marcha: Marcha compuesta 
 Vestimenta: Adecuada
 Estado Nutricional: Aparente buen estado nutricional
 Edad aparente: 30 años
 Gravedad: Regular estado de gravedad
 Uso de Dispositivos: Ninguno 

2. FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: ----

 Fecha de Nacimiento: 09-02-1993
 Lugar de Nacimiento:  Madrid
 Lugar de Procedencia: Barcelona
 Domicilio: ---
 Edad:24 años
 DNI: ---
 Sexo: Masculino
 Ocupación: Jardinero
 Raza: Mestizo
 Religión: católica
 Idioma: español
 Estado Civil: Soltero
 Instrucción: Secundaria completa
 Persona responsable: Rosa palacios (Madre)
 Servicio de ingreso: Consulta externa
 Fecha de ingreso al Servicio:  27- 02- 2018
 Fecha de elaboración de Historia clínica: 27- 02- 2018
 Historia Clínica elaborada por:  Zevallos Huamani Karla
3. ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad:  2 meses

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso:  progresivo

4. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

 Aumento de volumen a nivel cervical izquierdo

5. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

El paciente refiere que hace dos meses noto un aumento de volumen a nivel cervical
izquierdo, volumen que ha ido incrementando de forma progresiva, refiere también
que no presenta dolor ni otra molestia además dice no haber notado ningún cambio
de color en la piel circundante ni cambio de temperatura.

6. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: conservada
 Sed: conservada
 Somnia: sueño conservado 8 horas al día 
 Orina: conservada
 Deposiciones: conservada

7. ANTECEDENTES PERSONALES

 FISIOLÓGICOS

o Parto: eutócico 
o Enfermedades congénitas: niega antecedentes médicos hereditarios   
o Inmunizaciones: niega
o Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal

 PATOLÓGICOS

o Enfermedades: niega antecedentes médicos de importancia clínica

o Quirúrgicos: Sin antecedentes.
o Medicamentos de uso actual: Actualmente no usa fármacos
o Hospitalizaciones anteriores: no refiere
o Alergias: No refiere
o Traumatismos: No refiere
o Intoxicaciones: No refiere

 HÁBITOS NOCIVOS

o Alcohol: No
 o Tabaco: No
o Té: No
o Café: No
o Tipo de cocina: Gas
o Otros:

 FAMILIARES

o Padre: vivo aparentemente sano, sin antecedentes de importancia clínica

o Madre: viva aparentemente sana, sin antecedentes de importancia
clínica
o Hermanos: hijo único
 

 EPIDEMIOLÓGICOS

o Viaje a zonas endémicas: Refieren no haber realizado viajes en los

últimos 15 días a áreas rurales. 
o Crianza de animales: no refiere
o Contacto con tosedores: Niega

 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

o Número de personas en casa: tres

o Número de habitaciones en el hogar: dos
o Tipo de Vivienda:  Suburbana 
o Servicios Básicos: Cuenta con servicios básico
II.- EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:

o Frecuencia respiratoria: 21 /minuto
o Frecuencia cardiaca: 90 /minuto
o Presión arterial: 120/75 mmHg
o SatO2: 95%
o Temperatura: 36.9 °C
B) ASPECTO GENERAL
o Altura: 160cm
o Peso: 67Kg
o Estado nutritivo: Normal
o IMC: 26.17 (sobrepeso)
 o Estado de hidratación: Piel y mucosas húmedas
C) PIEL Y FANERAS
PIEL:
o Temperatura: normal
o Consistencia: Es consistente y con elasticidad
o Color: Aparentemente normal (normocoloreada)
o Brillo: Normal
o Edema: No
o Lesiones: No
CABELLO
o Color: Negro
o Forma: Liso
o Cantidad: Conservado
o Distribución: Uniforme
o Implantación: Conservado

D) MANOS
o Color: Normal
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Alteraciones: No presenta
E) PIES
o Color: Normal
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Alteraciones: No presenta
F) SISTEMA LINFATICO
o Retro auriculares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Cervicales: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Submentonianos: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Supraclaviculares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Axilares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Inguinales: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Poplíteos: No se palpan y no ser observa nódulo alguno

G) SISTEMA OSTEOARTICULAR
o Movilidad: Conservado
o Signos inflamatorios articulares: No presenta

H) SISTEMA MUSCULAR
 o Masa muscular: Conservado
o Tono muscular: Normotonico (Equilibrado)

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL

I) CABEZA
CRÁNEO: Normocefálico
o Forma: Normal
o Tamaño: Normal
o Consistencia: Normal
o Deformaciones y prominencias: No presenta
CARA
o Frente: Simétrica, sin ninguna alteracion
o Cejas: Simétricas, de color negro, cantidad poblada, con una distribución regular.
OJOS
o Iris: Color negro
o Motilidad: Conservada
o Pestañas: Simétricas, con una distribución uniforme, tamaño grande.
o Conjuntivas: Rosadas
o Escleróticas: Blancas
o Pupilas: Isocoricas fotoreactivas
SENOS PARANASALES
o Nariz: Ancha achatada
o Cornetes: Superior, medio e inferior conservados
o Mucosa: Color rosado, algo húmedo; no se observan secreciones
o Fosas nasales: Adecuada permeabilidad
OREJAS
o Pabellón auricular: Normal
o Conducto auditivo externo: Permeable
CAVIDAD BUCAL
o Mucosa oral: Húmeda
o Piezas dentales: con ausencia de un molar
LABIOS
o Grosor: Gruesos
o Tamaño: Gruesos
o Color: Rosado
o Humedad: Adecuada (húmeda)
LENGUA
 o Tamaño: Mediano
o Color: Rosado
o Humedad: Húmeda
OROFARINGE

o Amígdalas: Sin alteraciones

o Úvula: Central, sin dolor o deformación alguna

J) CUELLO

Inspección:

o Posición: Central
o Forma: Cilíndrica, con aumento de volumen a nivel cervical lateral izquierda
o Tamaño: cuello corto
o Simetría: asimétrico
o Ingurgitación yugular: si se observa venas prominentes..++/
o Coloración: sin cambios de coloración

Palpación:

Región lateral izquierda:

o Ubicación: masa ubicada a nivel cervical izquierdo que se extiende desde la región
occipital izquierda hasta la región supraclavicular izquierda
o Tamaño: se palpa masa de 10 cm x 6
o Forma y consistencia: esférica, blanda
o Fijación: no fijación a estructuras profundas
o Bordes: Regulares
o Superficie: lisa
o Dolor a la palpación: No dolorosa
o Temperatura: tibia
 Ganglios linfáticos: No se palpan ganglios

Auscultación: no se auscultan soplos

K) TORAX
Pulmones:

Inspección: Forma normal, simétrico, movimientos respiratorios normales y no presenta

cicatrices.
Palpación: No se encuentran puntos dolorosos.
Auscultación: Auscultación presento murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
Percusión: Claro pulmonar
Corazón:

Inspección: Forma normal, y no presenta cicatrices.

Palpación: No se encuentran puntos dolorosos.
Percusión: Sonoridad normal (matidez)
Auscultación: Auscultación del R1, R2 son normofonéticos en 4 focos, no se auscultan
soplos

L) ABDOMEN:
Inspección: Sin deformidades, no presenta cicatrices
Palpación: Blando depresible no se encuentran puntos dolorosos a la palpación superficial ni
profunda.
Auscultación: Ruidos Hidroaereos presentes
Percusión: Timpánico en todo marco colónico

M) SISTEMA OSTEOARTICULAR: No presenta deformidades ni dolores articulares.

N) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
SINDROMICO:

PRESUNTIVO:
Quiste branquial
DX definitivo: Cáncer Papilar de Tiroides Metastásico, asociado a Quiste Branquial
Plan de trabajo:

 Biometría hemática
 Química sanguínea
 Chequeo pre quirúrgico
 Ultrasonido cervical
 Tomografía computarizada
 Biopsia por aguja fina
 Cirugía