Trastornos fonoaudiológicos en el paciente con TEC l

Puede haber un niño, un adulto mayor

que se caiga y que tenga un traumatismo
encefalocraneano, pero esta patología se
concentra en el adulto joven y tiene a ser
entonces un paciente previamente sano
que estaba incluido ya en una ocupación
laboral, académica, etc. y que
abruptamente tiene un trauma dentro de
otros traumas que además puede haber
tenido, porque si además tuvo un
accidente/atropello, puede haber quedado
con trauma abdominal,
musculoesquelético y además un TEC.

Importante entonces que aclaremos ciertas cosas, no todo golpe en la cabeza es un TEC.
Para que sea definido como TEC tiene que haber corroborado con neuroimagen un daño
orgánico al cerebro, por eso ustedes también el TEC lo van a encontrar que está dentro de
las lesiones cerebrales adquiridas. Lo que está en la imagen de color más negrito son
criterios diagnósticos muy importantes.

Puede ser causado por una fuerza externa pero que en definitiva este trauma se traduce en
un daño orgánico y este daño orgánico cerebral, la primera conducta de manifestación del
daño neurológico es que hay un compromiso de conciencia y este puede ser:
● Desde el momento inmediato del TEC
● Durante las primeras 24 o 72 horas, porque si tuvo una hemorragia que no es
notoria pero que se está acumulando, en definitiva cuando comience a hacer “efecto
de masa” y a comprimir otras estructuras del sistema nervioso central, va a ser
manifestaciones neurológicas.

Entonces una de las primeras manifestaciones es el estado del usuario que altera el estado
de consciencia, estaba despierto lo fuimos a ver y de repente comenzó a quedarse dormido,
convulsionar, etc. Puede ocurrir en cualquier edad.

La lesión orgánica, al ser tan variada el mecanismo de acción del TEC, es decir, de qué es
lo que causa el TEC, hacen que sea una patología muy poco comparable en los pacientes.

Ejemplo: tuvieron hace poco la clase de esquizofrenia, esta clase en general es probable de
que las características de los pacientes tengan más cosas en común V/S comparar un
paciente con TEC y otro paciente con TEC, porque quizá uno de estos fue por herida de
bala, el otro por atropello y otro porque le cayó una muralla encima del cuerpo, otro puede
haber sido que solo se cayó en la tina, cayó de cabeza e hizo un TEC cerrado. Entonces
todos los mecanismos de acción del TEC son distintos, hacen que neurológicamente
puedan tener complicaciones distintas y eso ya significa que el paciente A sea muy distinto
al B y al C.
 Aquí vemos al menos 5 ejemplos para
que ustedes sepan como se puede
generar un TEC.

Impacto del cráneo con un objeto: En

accidente automovilístico hacía de que
la lesión generalmente fuese frontal y
yo les diría que al menos ahí sí se
puede notar que los pacientes tenían
un perfil muy parecidos, porque la
lesión era preferentemente frontal, un
impacto.

Impacto de un objeto contra el cráneo: en mi experiencia, nos toco un paciente que estaba
en el jardín botánico como en esas fiestas mechonas, se agarraron a pelear y le llegó una
botella en la cabeza o también nos tocó un paciente que iba a cruzar por la calle con
audífonos, no se dio cuenta que iba cruzando un poco antes, venía el conductor, se enojó
con este peatón y sacó un bate y le pegó.

La fuerza de aceleración y desaceleración: esta persona de auto que va super rápido, frena
y se produce el efecto latigazo a nivel cervical, que tiene que ver con que el encéfalo está
flotando dentro del líquido cefalorraquídeo, protegido dentro de las meninges. Cuando hay
una desaceleración muy brusca que viene con la fuerza de la aceleración con la que venía,
en definitiva está este freno pero la aceleración sigue dentro del cráneo y el encéfalo recibe
este mecanismo de aceleración y desaceleración. Esto se traduce en que los axones que
están unidos en redes neuronales, al sacudirse les genera un mecanismo de rompimiento,
es decir se rompen entre ellos y ahí se genera un “mini derrame” que en conjunto a todos
los otros hacen este aumento de volumen y el edema cerebral, como esta inflamación por
los neurotransmisores de las microhemorragias, etc.

Cuerpo extraño penetrando en el cráneo: Phineas Gage, era un campesino que tuvo con la
picota una perforación, es el clásico paciente que se ocupa en la literatura de la
neuropsicología para explicar después del TEC los cambios conductuales, porque se decía
que era un noble y tranquilo campesino, pero después del TEC tuvo un cambio conductual
importante.

Fuerzas generadas por explosión: este es como el típico veterano de guerra que tiene el
TEC pero por mecanismo de la onda expansiva de la energía manifestada en el
traumatismo.

Esta patología está incluida en el AUGE por ley de urgencia, es decir, todo TEC moderado o
grave entra por la ley de urgencias, porque es una patología de alta incidencia y que es
tremendamente costosa desde el inicio de la enfermedad. Obviamente entra a ley de
urgencia, porque si llega un paciente atropellado, no se le puede negar la atención en salud
esté donde esté, por lo tanto el paciente tal vez era fonasa pero estaba cerca de la clínica
las condes, ingresa a la atención médica por ley de urgencias.
Obviamente que dentro de todas las patologías neurológicas esta es una de las que uno de
verdad quisiese hacer todas las campañas igual que en el ACV, pero de tratar de evitar una
patología que está inmensamente relacionada a muerte en pacientes jóvenes pero también
a gran discapacidad en caso de que sobreviva, o sea el paciente con TEC
moderado/severo es un paciente que en casi todo su discurso es que se iba a morir. La
sobrevida de este paciente en general está relacionada a un paciente que va a necesitar
rehabilitación de fono, kine, TO, traumatología, nutrición u otras áreas.

El peak es entre 24 y 40, pero en los niños los TEC tienen que ver con 2 cosas; con la poca
dimensión de peligro y el peak en el momento de la adquisición de la marcha, pero también
de accidentes automovilísticos asociados a niños que no van en sistemas de retención
infantil en los vehículos. En los adultos mayores tiene que ver con trastornos de la marcha,
con trastornos neurocognitivos.
Es una patología en todo el ciclo vital.

Hay muchos costos asociados a las

intervenciones, porque incluso hay
veces que no es solo una operación
de neurocirugía, pueden tener
múltiples ingresos hospitalarios.
Por el estado severo hay pacientes
que están muchos meses
hospitalizados y desde el punto de
vista económico puede ser
catastrófico.
Genera un cambio sistémico super
importante y al ser una patología que
a posterior va a necesitar mucha
rehabilitación y no solo de una
profesión, es que es algo de mucho costo económico y genera mucho estrés familiar y
angustia, porque no saben lo que va a pasar, cuál es el pronóstico, ya que no podemos
garantizar que la misma patología tenga el mismo pronóstico para cada paciente.
Los daños o lesiones cerebrales primarias son lesiones que se generan al momento del
TEC, es decir, al momento del trauma.
Las lesiones cerebrales secundarias son aquellas lesiones que pueden resultar una
complicación de las lesiones cerebrales primarias.
Las lesiones terciarias tienden a ser la sumatoria de ambas. En general, el daño cerebral
terciario hace relación a los cambios más microscópicos y a la muerte neuronal y a los
cambios bioquímicos que finalmente ocurren en el encéfalo, ya sea por la fractura, la
hemorragia, la laceración, la hidrocefalia, etc.

El daño cerebral primario va a estar relacionado al impacto directa, ya sea golpe contra
golpe, rotación, aceleración, desaceleración. Ocurren inmediatamente después del impacto.
Posee un sustrato microscópico, es decir, algo le pasa a este tejido.
¿La hemorragia se da por un golpe, no tiene nada parecido a un ACV por ejemplo? Si se da
por el golpe. Igual puede ser que a posterior, como complicación igual aparezca, porque el
paciente puede tener una fractura y asociado a la fractura y al golpe una hemorragia y
entrar a pabellón y al control de la fractura y la hemorragia, pero después puede ser que
recidiva la hemorragia, Por supuesto que tienen un mecanismo totalmente distinto al ACV,
porque el ACV hemorrágico ha sido, por ejemplo, por una malformación arteriovenosa o ha
sido porque el paciente tiene un aumento de la presión arterial y hace una hemorragia.
En los pacientes con TEC igual puedes tener isquemia, porque la isquemia es un término
que se utiliza para decir que hay tejido necrótico en un área del cerebro por falta de
suministro de oxígeno y de glucosa, pero en el contexto de un trauma, no de una
obstrucción, de un trombo o por arteriosclerosis.
El TEC es mucho más abrupto, agresivo, inmediato, descontrolado. El ACV es un
mecanismo que incluso hoy con las tecnologías en medicina se puede llegar a revertir.

La contusión es un golpe.
La lesión depende de cuál es el mecanismo de acción del TEC.
TEC abierto: fractura y exposición de masa encefálica. Puede ser con o sin pérdida de
masa encefálica.
TEC cerrado: involucra esta contusión.
La contusión, el golpe pudo haber sido tan fuerte que igual les esté generando dentro del
cráneo una hemorragia. Lo recomendado para estos pacientes es que estén en observación
neurológica. Puede que al momento de la contusión no haya tenido manifestaciones más
allá del golpe, pero le van a decir que se mantenga en observación.

Si la contusión es más fuerte estamos hablando ya francamente de fractura.

Hay algunas que nos son visibles hasta que llega a urgencia y le hacen los exámenes
imagenológicos, pero hay algunas fracturas que son inmediatamente interpretables para el
equipo médico. una fractura con hundimiento es evidente.
La equimosis periorbitaria es la hemorragia, el edema que se genera a nivel periorbitario y
al ser periorbitario es señal de hemorragia en la región frontal, o sea, en piso anterior.
(drenaje)
En cambio, esta misma manifestación, pero a nivel retroauricular puede ser señal de
fractura a nivel de peñasco.
Si está con hemotímpano u otorragia, también es muy complejo. Y si está con rinorrea u
otorrea que es la aparición de líquido cefalorraquídeo (blanquecino), al paciente lo ingresan
a cirugía al tiro porque es evidente el antecedente de fractura de piso.

La laceración es cuando los pacientes

tienen una contusión, pero el mecanismo
de acción está asociado a una herida
penetrante, por lo tanto, hay daño
orgánico de inmediato en el tejido
cerebral.
Y esto está generalmente a impacto de
objetos (bala, caso de phineas cage,
proyectiles.)

Las hemorragias se pueden encontrar en

todos los casos anteriores, puede
aparecer asvociado a la contusión, a la
fractura y a la laceración.
Y la hemorragia (asociada a ACV como
han visto) va a tener una denominación
dependiendo del lugar donde se genere la
colección de sangre.
Las manifestaciones son asociadas a la
localización y al efecto de masa que
empieza a provocar esta presión.
Toda colección de sangre, de edema, de
LCR genera efecto de masa, es decir,
puede generar compresión y haber desplazamiento de todas las estructuras.
Si un paciente tiene un TEC , puede quedar con una dificultad para la secreción o absorción
de LCR, entonces puede estar haciendo la colección de LCR. Entonces este paciente
fallece porque comprime tronco encefálico y en definitiva fallece.
 Al ser difuso, está en muchas zonas.
Lo encontraran en la bibliografía como
lesión axonal difuso o daño axonal difuso
(LAD o DAD) y está asociado a los
mecanismos de acción de aceleración y
desaceleración.
Entonces, agitación, en auto fórmula 1, la
persona frena y eso provoca estiramiento
de las redes, de los axones, torsión y
ruptura. Y eso genera micro hemorragia y
edema, entonces es como si todas las
uniones se empezaran a separar y nos
comenzará a hacer colecciones de
líquido y de edema en todo, por lo tanto, todo queda dañado. No solo un sector, porque
estamos hablando de las redes neuronales a nivel de encéfalo.
Entonces el problema aquí es, por ejemplo, si el ACV es temporoparietal, de verdad que es
solo temporoparietal y finalmente a lo mejor las otras zonas me van a poder ayudar a la
neuroplasticidad, a la potenciación del sistema nervioso, se trata de buscar ayuda en zonas
sanas. Pero en la LAD, hay redes neuronales, conexiones entre las áreas cerebrales,
entonces todas esas redes tienen daño, por lo que no tenemos lugar a cual pedirle ayuda
porque la alteración es difusa y al ser difusa, uno entiende que las manifestaciones
neurológicas sean más severas.

Entonces, estos pacientes tienen

dañadas estas conexiones súper
importantes, el cuerpo calloso, sistemas
ventriculares, mesencéfalo, tenemos
este corte. Por lo tanto, suele estar
asociado a una prolongación en el
coma, una prolongación en el estado de
compromiso de la conciencia pensando
de que, si eso sucedió, y estamos
hablando de nuestro cerebro
rudimentario que controla lo más
importante que son los ciclos vitales,
está alterado. Entonces, es
efectivamente responsable de estados comatosos más prolongados.
Al generar microhemorragia y colección,
hace de que efectivamente se genere
esta colección más importante, este
edema y que los médicos tengan que
estar siempre monitoreando de que no
aumente la presión intracraneana,
porque en todas estas (incluso en ACV)
al generarse el
edema/colección/liquido/hemorragia y
generar este aumento de masa, los
médicos ocupan un monitor que evalúa el nivel de presión, si hay aumento de presión tratan
de resolverlo y es una de las causas por lo cual los pacientes reciban acceso quirúrgico
porque deben resolver la hemorragia u aumento del edema (porque significa compresión y
eso genera más daño).
LAD es primaria porque se genera al momento del traumatismo

Paciente que operaron, está grave, con

riesgo vital, porque puede volver la
hemorragia, puede volver el edema,
hay que volver a operarlo, va a estar
de nuevo en pabellón, en UCI, se le
puede infectar la herida operatoria,
puede tener meningitis, encefalitis, etc.
Entonces hay veces en que estanbien,
se complican, estan en riesgo vital, etc.

Bueno, ahí están esas fistulas, los

abscesos,hidrocefalias.

y a esto me refiero entonces, para

que les quede visiblemente el
tema del monitor de la presión
intracraneana que es insertado
dentro de encefalocraneano, que
está constantemente
monitoreando. Entonces si hay un
aumento del edema, o se
descontrolo la hemorragia,
efectivamente sacan masa
encefálica del paciente, pero por la
sobrevida, están tratando de
salvarlo, en definitiva están tratando de controlar lo que se descompensó. Hay veces que
eso los salva y muchas veces hace que no hayan más lesiones en otras áreas, porque la
presión intra craneana está descompensada por cualquiera de las alteraciones antes
mencionadas.

Paciente que tuvo caída de altura y que

tuvo un TEC por caída y que tuvo
fractura hemorrágica y el mecanismo de
control fue la craneotomóa
descompresiva, es decir, sacar cráneo y
masa encefálica, que probablemente es
en la región de la hemorragia o la región
del edema.
Hay veces que solo con el edema retiran
cráneo para que el encéfalo tenga mas
espacio, pero sino hay craneotomía
descompresiva, es decir, para
descomprimir hacen una craneotomía, es
decir, sacan cráneo y masa encefálica.
Estos pacientes (los que sobreviven) optan a craneoplastía, es decir, les ponen una placa
de titanio.

El daño cerebral terci ario es lo que

todos tenemos que entender, que
después de una contusión, un tec o
un traumatismo el paciente queda con
un daño en el tejido cerebral y eso se
va a traducir en que el paciente tiene
muerte del tejido o disfunción de esas
redes neuronales con alteración de la
conexión neurotransmisora de esas
redes, bioquímica, neuronal, es decir,
hay una muerte de tejido.

Si un paciente con TEC está

neurológicamente grave y
paralelamente, dentro de
todo lo que le pasó, se
fracturó la muñeca y la
pierna, obviamente el
paciente no reúne
condiciones médicas para
que le operen la pierna.
Porque si el paciente está
con riesgo vital y casi con
compromiso mesencefálico,
es un paciente que no tiene
criterios de operación de tibia, porque esos pacientes que además quedaron encamados
mucho tiempo en la UCI, y esas fracturas no se lograron resolver dadas las circunstancias
del diagnóstico, muchas veces les puede crecer huesito añadido, como un mecanismos de
recuperación de la fractura (osificación heterotópica).
Muchos pacientes quedan con complicaciones neurológicas y además complicaciones
traumatológicas, abdominales, muchos quedan con convulsión, con una epilepsia adquirida
que aparece, ahora, meses después o incluso años después.

Es importante también que se

recuerden que cuando hablamos
de TEC dijimos una fuerza. Es
causado por una fuerza externa.
El paciente recibió un golpe, un
mecanismo de
aceleración-desaceleración, etc.
El paciente se accidentó, llega al
SAPU, lo ven, si está vigil, atento,
pero nosotros ya sabemos que
tuvo un golpe, en definitiva puede
estar haciendo una hemorragia,
fractura y ahora está despierto,
pero siempre, todo deterioro del
tejido cerebral se va a
manifestar con un algo, y eso, si
en definitiva es evolutivo, como una hemorragia, puede estar en conexion, ese daño
orgánico del cerebro se va a manifestar con una manifestación neurológica, y en el TEC, lo
primero es el deterioro de la conciencia. Entonces, cuando vean una epicrisis de un
paciente, van a leer, por ejemplo “paciente con accidente automovilístico, al momento de
GLASGOW 15. Es derivado a urgencias y llega en GLASGOW 13. Durante, se complica a
glasgow 8” y baja la conciencia (esta es la escala clásica para evaluar conciencia)

En los siguientes diapos viene el

Glasgow, entonces aparece el
grado y se correlaciona con la
gravedad del TEC. Entonces, bajo
esta escala, que tiene un punto por
cada uno de los ítems valorados, si
el paciente aparece con la
puntuación máxima en cada uno de
los ítems, va a obtener un grado
máximo que es una glasgow 15,
que significa que estaba despierto,
orientado, respondió, localizó el
dolor, obedeció órdenes simples, o
sea, va aleta. Y en la medida en
que va disminuyendo la puntuación en los ítems, se traduce como disminución en el valor,
que es un compromiso de conciencia y concordante con un nivel de gravedad del TEC. Si
hay un paciente con glasgow 15, es un paciente con un TEC de grado mínimo, es decir, no
tiene lesiones en el sistema nervioso.
En cambio, el grado II es como la típica patada jugando a la pelota, cuando el jugador cae
desplomado. Es un pérdida de conocimiento menor a 20 min, un TEC simple, no tiene
lesiones ni síntomas en el SNC, por lo tanto es un TEC simple, no hay lesiones.

De aquí para abajo puede empezar a

haber complicaciones, este es un
paciente que queda en observación 24
hr. Es un pte que está con un glasgow
14-15, es decir, baja la conciencia.

Este paciente está con compromiso de

conciencia, y esa conciencia se corrobora
porque tiene manifestaciones neurológicas
(convulsiones, trastorno motor, trastorno
sensorial, trastorno de habla, epilepsia,
signos meníngeos, etc).
Este es un paciente grave.

Un paciente 3-8 o bajo 5 es el típico paciente al que a la familia se le puede decir que está
con muerte encefálica. Es que, probablemente si está con muerte encefálica se les habla de
la donación de órganos y ese tipo de cosas.
Ojo también que está muy relacionado el glasgow a los pacientes que están con
compromiso de alcohol y drogas, que hace que haya alteración del SNC por efectos
colaterales de la droga.
Para saber que tan grave está el paciente hay que saber ciertas cosas: cuánto duró el
coma, si estuvo 2 o 3 días en UCI (muy diferente a estar 1 mes en UCI). Es muy diferente
un paciente que estuvo en coma inducido por medicamentos, que les sacan los
medicamentos y sigue en coma, porque eso quiere decir que neurológicamente su cerebro
no lo está haciendo despertar. Quiere decir que si su centro de vigilia no lo hace despertar
es porque incluso hasta su centro de vigilia está alterado, es un paciente muy complicado.
Hay que hacer correlatos neuroanatómicos. Si el centro de vigilia no está respondiendo,
quiere decir que hay un daño muy masivo en el cerebro y estamos ante un paciente muy
grave.
La amnesia post traumática también es un indicador cognitivo. Es la capacidad de
retención de información nueva, entonces, el paciente despierta, llega el doctor y le dice
“hola Juan, cómo está, yo me llamo Érika, hoy lo voy a examinar”. Pasan 5 minutos
después y preguntan “¿cómo me llamaba yo?”, y eso se tipifica. Si pasan 24 hr y todavía no
es capaz de recordar información estamos con un paciente grave. Hay pacientes que recién
después de 4 semanas aprenden a retener información. Hay pacientes que después de 1
año, que probablemente sea un paciente con daño cognitivo.
Es super importante saber la gravedad del TEC. no es decidora, porque es muy variable.,
puede haber un paciente con glasgow 15 que evolucionó a 13, pero después de la
operación resolvió y después recuperó conciencia, pero hay pacientes que están muy bajos
siempre y se mantienen en estado vegetativo persistente (actualmente llamado estado de
vigilia sin respuesta), un poco más arriba es el estado de mínima respuesta. La edad es un
poco controversial, si una persona tuvo un TEC muy profundo, la edad no le va a ganar a la
severidad del TEC. Otra cosa muy importante es saber si el paciente estaba bajo los efectos
del alcohol o drogas, ya que de ser así puede que el paciente durante la rehabilitación
presente síntomas de abstención.
Aquí les dejo la escala del rancho de los
amigos que es otra escala que les puede
ayudar, esta es muy ocupada en lesión
cerebral adquirida. Cuando un paciente
tiene un TEC, pero sale de riesgo vital y
comienza a recuperarse, esta tabla nos
ayuda a ver como va cambiando
gradualmente a positivo.
Estas diapos nos las saltaremos, pero leanlas luego, tiene que ver con los pacientes que se
quedan en estado de compromiso de conciencia, en definitiva, un paciente al que se le quita
el estado de coma medicamentoso y se mantiene en estado vigil pero sin respuesta. Los
pacientes pueden salir o quedarse en esta etapa.

Área fonoaudiológica
Siempre llegan usuarios con TEC a urgencias, son una población que tiene mal pronóstico,
no se van a comunicar y tendrán problemas en el lenguaje, y nosotros, como FA, nos
encargamos de evaluar como se encuentra el usuario a nivel cognitivo lingüístico y además,
vemos si está capacitado para recibir alimentación oral. Recordar también que a nivel del
lenguaje no podremos evaluarlo en una primera instancia, ya que el usuario no se va a
comunicar verbalmente, pero podemos interpretar y observar si presenta conductas
comunicativas.
Al parecer se saltó estas diapos.
*Entrevista a Joaquín*

Esta tabla nos sirve mucho para el análisis y

evaluación espontánea de pacientes adultos.

Análisis de Joaquín: Es fluente, presenta empatía,

no presenta problemas fonético-fonológicos,
responde a las preguntas de forma atingente, fue
capaz de organizar la información que quería
entregar, se mostraba interesado y atento a las
preguntas realizadas.

*Ahora muestra video de usuario con TEC* Entrega

breve información de las características de su
cuadro (como le dio TEC y algunos otros
antecedentes).

muestra video de caso clinico

reflexion de la profe: tiene 22 años, la misma edad, no pretendo obviamente ni comparar

estudios académicos, ni nivel sociocultural solo hago comparar autonomía comunicativa, el
joaquin hace un rato atrás fue a hacer el certificado de alumno regular y todos los trámites
de la cuenta rut al banco, el luis, ¿se lo imaginan con esa autonomía comunicativa? no,
¿por que no se lo imaginan con esa autonomía comunicativa, que pasa con su lengua que
los hace llamar la atención? ¿en qué área les llama la atención? se le ve desmotivado, se le
ve en el área conductual.
imaginense al luis estando motivado, ¿el luis podría ir a hacer el tramite solo? no, ¿por qué
no? ya que necesita ayuda para recuperar la información, cambia de idea, ¿es capaz de
sostener una idea y elaborar solo una idea? no, no es capaz y eso ustedes ¿donde lo
ubicaron? en las funciones cognitivas. tiene problemas en la resolución de problemas, un
paciente que le planteó algo.
todos lo que nosotros en definitiva manifestamos tiene que ver con nuestro razonamiento e
interacción con el lenguaje entonces, me gusta un poco mostrarles este ejemplo para poder
darles un ejemplo practico de un paciente que tiene trastorno cognitivo comunicativo que es
la antigua clasificación de estos trastornos para los pacientes con TEC lo que hoy dia se
llama “trastorno neurocognitivo mayor” que aparece en el DSM-V asociado a traumatismo
cerebral.
Me gusta traer este ejemplo para que ustedes se den cuenta de que el lenguaje de luis es la
manifestación de sus funciones cognitivas, no es un paciente que tiene trastorno solo del
lenguaje, sino que es un paciente que al tener un daño de distinta índole además de tener
trastorno del lenguaje uno podría pensar que tambien tiene trastorno en la atención,
memoria, planificación.
el trastorno de lenguaje en el paciente con traumatismo encefalo craneano no es un perfil
afasico, no es como el ACV aqui no vamos a hablar ni de trasncrotical sensorial, ni de perfl
broca etc no es un perfil preciso y es particularmente por que al tener daños disfusos se
puede manifestar con otras funciones cognitivas.
quiero dejarles el antecedente de que si este paciente tuvo un trauma nosotros como
fonoaudiólogos nos estamos multiplicando con las otras areas desde el punto de vista de la
intervención.
ej: tu eres el fonoaudiólogo de UCI y probablemente estés encargado de verlo como
despierta, en su fase de delirium sabiendo que está con sonda, traqueostomía por lo que
veremos un paciente con cánula de alimentación y vas a tratar de apoyarlo en su
comunicación, no hablaré de deglución ahora pero si quiero que entendamos que estamos
viendo al fonoaudiólogo que trata este pcte es un fonoaudiólogo de medicina intensiva, está
ahí porque tendrá que realizarle terapia, si come etc. y aquí es donde no podemos olvidar
que vamos a tener que ir donde la esposa y decirle: ¿sabe que? su marido esta recien
despertando, le pido que ocupe un lenguaje lento, pausado, que no lo sobrecargue de info.

Tenemos que preocuparnos de cómo está cognitivamente y comunicativamente para saber

cómo me puedo comunicar en ese estadio de ese paciente. en UCI si o si debemos realizar
rehabilitación la deglución pero ojala que también nos demos un tiempo para orientar a la
familia en cómo se puede comunicar con este paciente que está en una fase de delirio o
agitado-confuso etc. no olvidemos además que el paciente ¿estará escuchando bien? por
que si tuvo un golpe puede que haya tenido un desprendimiento de la cadena de
huesecillos o a lo mejor quedo con desprendimiento de los otolitos por lo que puede ser un
tipo de hipoacusia puede ser también que la acción axonal difusa tengamos velocidad de
procesamiento auditivo enlentecido por lo que de verdad cuando se entre a hablar con el
pcte debemos hablarle poco, no le demos información , hablemosle poco, claro, no seamos
insistentes. debemos saber que estamos frente a un pcte que no sabemos cuanto escucha,
cuanto ve, que recién está despertando etc.
entonces, lo que necesito que entendamos es que el perfil de este pcte no es un perfil
afasico, la manifestación generalmente en pctes con traumatismo encefalocraneano es que
el lenguaje no lo pierden, generalmente no lo pierden a no ser que hagan una apraxia del
habla o una disartria, si el paciente tiene una lesión frontal importante puede ser que esté
haciendo una apraxia del habla o este con traqueotomía, entonces ahí ustedes van a tener
que buscar el canal anexo por donde entrar, escritura, imágenes.
Van a tener que evaluar el lenguaje en el contexto de un trastorno de habla paralelamente,
entonces van a tener que ver el funcionamiento cognitivo y del lenguaje y de la
comunicación en el contexto de un paciente que por su daño frontal perdió la ideación y
programación del habla.
Esta es la definición antigua: trastorno cognitivo comunicativo para hablar de un paciente
cuyo trastorno de lenguaje es la manifestación de su trastorno cognitivo, o sea, el paciente
va a estar con anomia o vas a decir “este paciente no se acuerda, no retiene” y porque te
está explicando y te va a decir “si po, eso” y tu vas a decir, este paciente tiene lenguaje
conversacional o sea, un lenguaje fluente e inteligible sin alteraciones morfológicas pero
que el paciente tiene tanto trastorno de memoria que no hay contenido semántico.
Aca esta la denominación actual bajo la definición del DSM V, este les va a colocar los
criterios diagnósticos que son pérdida de conciencia, amnesia post traumática,
desorientación, signos neurológicos e inmediatamente les hace clasificacion de que el
paciente tiene un trastorno de la comunicación asociado a su daño cognitivo.
Entonces, en general, lo que presentar alteración
de la comprensión, alteración en la velocidad de
procesamiento (es muy frecuente), hay pacientes
que pueden quedar con dificultades atencionales
del lenguaje y con dificultades de memoria, puede
ser que tengan problemas de nominación y hagan
cambio, por lo tanto tienen parafasias y pueden
quedar con problemas de fluencia verbal.
dato: Hay pacientes que tienen el TEC en el HD y
no hacen alteraciones tan lingüísticas como
lesiones de HI sino que hacen todas las lesiones
del derecho por lo tanto todos los procesos paralingüísticos, humor, ironía, sarcasmo, no los
entiende.
Limitada capacidad para iniciar conversaciones, perseveraciones, excesiva información o
redundancia. En el caso de phineas cage que tuvo un trauma frontal (tiene que ver con la
conducta), cuando yo les explico que lo que se manifiesta en el lenguaje es la manifestación
de la disfunción de las otras funciones es porque en definitiva, si el paciente quedó con
trastorno conductual, esa desinhibición, e impulsividad, va a aparecer en el lenguaje, es
muy clásico que el paciente con TEC digan”esa señora antes muy dama y ahora está
deshinibida, pasa alguien y no filtra nada” tuvo un cambio conductual importantísimo.
Voy a ahcer un paso muy rápido
para hablarles de cada función
cognitiva:
Si yo les quiero explicar como se
presenta la atención, es un
paciente que no atiende,no
mantiene la atención, en la
conversación se traduce en que
pierde la conversación, no la
sostiene, está muy distractil, no
persiste en el tema, no entiende
el tema.
Si yo hablo de memoria, lo que
les dirías es que creo que es lo
más importante a evaluar en un
paciente con TEC, si piensan en
el minicuento del Boston que
tiene como 5 lineas, lo mas probable es que uno de estos pacientes con trastorno de
memoria, es probable que no conteste o cometa errores no porque no entienda sino porque
no guarda la información. Ojo porque hay muchas tareas verbales que tienen carga de
memoria, repetir, contestar preguntas después de un cuento, incluso decir cosas al revés,
estos pacientes tienen muy mala retención auditiva verbal, pueden tener buena memoria
visual, la visoconstructiva puede estar buena en general.

En relación a los trastornos perceptivos, si yo les hago este movimiento (procede a dibujar
una A en el aire), ustedes saben que es una A porque cuando lo ven, esa imagen se
procesa, porque percepción funciona con memoria, saben que es la A porque la reconocen,
yo veo y reconozco, hay una íntima interacción entre lóbulo occipital, lóbulo parietal y lóbulo
temporal, o sea, mirar, recordar y procesar, ¿por que se los planteo? porque este paciente
tiene que leer, entonces, si queda con compromiso visual o perceptual, es un paciente que
probablemente va a tener alteraciones en la lectura o en la escritura, entonces si es un
paciente con apraxia del habla y le quieren poner un tablero, pero el paciente no reconoce,
va a tener todos los problemas perceptuales.
Lo mismo en el nivel práxico, apráxico significa que tomo un objeto y soy capaz de
manipularlo con las manos en relación a su ocupación, a su uso, al hacer esto, se genera
un plan motor que es cognitivo, pasa por la etapa de ideación, planificación y ejecución, ojo
que es con las manos y con la boca. Escribir es una tarea práctica y este paciente que está
intubado, esta con apraxia y ustedes dicen está con apraxia de habla y no tiene
comunicación con habla ¿que hacer? se evalúa escritura pero para esto se debe saber si es
capaz de mover y ejecutar, en un paciente que tu me dijiste que reconocía, que es capaz de
poner “ojala”, o sea, que se acuerda de las letras, les digo esto porque los pacientes son
capaces de perder todo eso y esto es algo muy importante de funciones ejecutivas y se los
quiero relacionar con pacientes que se frontaliza: lóbulo frontal, movimiento , lenguaje,
conducta, inteligencia, o sea, funciones ejecutivas, estos pacientes quedan con una gran
dificultad para planificar, organizar, secuenciar, e inhibir, que es decir, “no esto no, voy a
hacer esto en lugar de esto otro” se los digo porque el paciente que necesita dar un
discurso, que es decir, vaya hable frente a toda la clase, tiene que lograr hacerlo y las
funciones ejecutivas son las que lo mandan, entonces a mi me llama la atención cuando veo
cuadernillos de estimulación cognitiva hay una clásica que no comparto que es ordenar los
pasos de un niño que va a hacer desayuno en la mañana, entonces yo digo “hay tantos
más”, la persona debe poder ir al banco, entre otros, planificar ese nivel de discurso, de
verdad que es organizar un discurso mucho más elaborado, con muchas más etapas. Si a
esto le sumamos un paciente que tiene trastorno de la conducta asociada al TEC se hace
un combinación “mortal”. Lo que empieza uno a ver con pacientes con TEC es que los
pacientes no llaman la atención, pronuncian, pero si empiezo a analizar el discurso y cuanto
son capaces de comunicar me encuentro con un paciente con un discurso básico, muchos
pierden mucho contenido del lenguaje y discurso, entonces, tienen narraciones poco
cohesivas, poca coherencia, no alcanza a ser una macroestructura del lenguaje, porque si
analizo las partes de la microestructura tienen poco contenido. Si lo mando a psicología, él
no podrá expresarse bien.
En el ppt hay unas investigaciones que la profe solo nombra.
Le generan más impedimento al paciente, son una “pelea” cuando derivamos paciente, se
envía a psiquiatra y dicen que es más neurológico y el neurólogo que es más psiquiatrico,
son trastornos neuroconductuales, pero con predominancia psiquiátrica es porque hay una
lesión sobre todo frontales lo que más estará afectado es la conducta. Si quieren pueden
investigar sobre los perfiles de la corteza prefrontal, orbitofrontal, dorsolateral, todo eso en
neuropsicología en caso de lesión tiene un perfil de cambio conductual, algunos hacia la
apatía y otros hacia la irritabilidad o violencia, estos pacientes no son capaces de darse
cuenta de su enfermedad, porque además tienen trastorno de memoria y no recuerdan lo
que hacen. Solo por mencionar algunos de los cambios conductuales:
Todas estas investigaciones tienen más avances en EEUU, Alemania porque son
secuelados post guerra
Cleptomania: Mentirosos