REHABILITACIÓN EN PACIENTE CON TEC

3. Según compromiso de conciencia (Figura 1):

DEFINICIÓN
El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) se define como
un intercambio brusco de energía que genera deterioro
físico y/o funcional del encéfalo. Este deterioro incluye
el compromiso de conciencia, la amnesia
postraumática, alteraciones neurológicas,
neuropsicológicas, evidencia imagenológica de la lesión
o la muerte. Se distingue de la contusión de cráneo en
que esta última no produce deterioro encefálico.
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos las distintas series muestran una
incidencia aproximada de 200 casos cada 100.000
habitantes / año, de los cuales un 20 % son moderados
a severos. El TEC es 2-3 veces más frecuente en hombres
que en mujeres y presenta 2 picos de incidencia, el
primero entre los 15 - 24 años y el segundo sobre los 75
años de edad. Las causas más frecuentes descritas son
los accidentes de tránsito y caídas de altura.
En Chile, según el MINSAL, existe en promedio 10.243
egresos hospitalarios al año por esta causa, y se observa
una pequeña tendencia de disminución en el tiempo.
a. Coma: Estado agudo (que normalmente dura unos
días o semanas) en el que el paciente no muestra
signos de alerta ni conciencia, no presenta apertura
ocular espontánea y no puede ser despertado con
la aplicación de estimulación sensorial vigorosa.
b. Estado de vigilia sin respuesta (antes conocido
como Estado vegetativo): corresponde a aquellos
pacientes que superan el coma (abren los ojos),
presentan ciclos de sueño y vigilia, pero no
recuperan la conciencia.
c. Estado de mínima conciencia: Esta categoría
comprende a un grupo más heterogéneo de
pacientes, que en la parte inferior del espectro son
capaces de seguir con la mirada un objeto en
movimiento, y en la parte superior son capaces de
seguir órdenes sencillas.

Egresos hospitalarios por TEC

15,000

10,000

5,000

0
2012 2013 2014 2015

MINISTERIO DE SALUD Departamento de Estadísticas e Información de Salud

CLASIFICACIÓN
Dada la variabilidad de las causas de TEC, se requiere el
uso de términos que señalen de mejor forma el
compromiso tanto anatómico como funcional:
4. Según funcionalidad: Existen diferentes escalas de
1. Según compromiso de la Duramadre evaluación, una muy utilizada es la escala Rancho
a. TEC cerrado: duramadre intacta. de los Amigos, que permite clasificar según su
b. TEC abierto: rotura de la duramadre comportamiento, a los pacientes que salen del
coma, y según esto, adaptar los tratamientos e
2. Según compromiso de conciencia, usando la Escala intervenciones de forma adecuada a cada etapa.
de Coma de Glasgow (Anexo 1):
a. TEC GRAVE: Glasgow < 8
b. TEC MODERADO: Glasgow entre 9 y 13
c. TEC LEVE: Glasgow > 14

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 I Sin respuesta: El paciente no responde en
absoluto a ningún estímulo.
II Respuesta generalizada: Paciente reacciona
en forma incoherente, inespecífica y sin
sentido a los estímulos.
III Respuesta localizada: Paciente reacciona
específicamente, pero en forma incoherente a
los estímulos. Respuestas relacionadas
directamente con los estímulos
IV Confuso/Agitado: Paciente tiene gran
actividad con una grave disminución de la
capacidad para procesar la información. Los
intentos de realizar intervenciones molestas
aumentan el nivel de agitación.
V Confuso/Inapropiado, no agitado: El paciente
está alerta y es capaz de responder órdenes
sencillas en forma bastante coherente, pero es
incapaz de participar si las órdenes son más
complicadas o están muy estructuradas
VI Confuso/Apropiado: Paciente presenta
comportamiento dirigido a objetivos, pero
depende de aferencias externas para la
dirección y las respuestas a las molestias son
apropiadas. Puede seguir instrucciones
sencillas y conoce al personal que lo atiende.
VII Automático/Competente: Paciente aparece
orientado y competente. Hay aumento de la
conciencia, pero poca introspección. No hay
confusión o es mínima y tiene alguna
capacidad de aprender cosas nuevas. Es
independiente en actividades de cuidado
personal.
VIII Determinado y competente (asistido):
Paciente está alerta y orientado, es capaz de
recordar e integrar acontecimientos pasados y
recientes. Se puede considerar la evaluación
vocacional
IX Determinado y competente (pide asistencia):
paciente está alerta y orientado, es capaz de
recordar e integrar acontecimientos pasados y
recientes. Conciencia habilidades, pide
asistencia para ciertas tareas. Baja tolerancia a
la frustración.
X Determinado y competente (independiente
modificado): responde de manera apropiada
sin asistencia, puede realizar múltiples tareas,
pero requiere descanso. Crea y mantiene sus
propias ayudas de memoria.
Escala Rancho Los Amigos (ERLA)
MECANISMOS DE DAÑO CEREBRAL EN
EL TEC
Las consecuencias neuropatológicas que ocurren en el
TEC, se dividen en primarias y secundarias.
Lesiones primarias: son las que ocurren el momento del
traumatismo y pueden manifestarse como:
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1. Lesiones focales (fracturas de cráneo, hematomas
intracraneales, laceraciones contusiones, lesiones
penetrantes)
2. Lesiones difusas (daño axonal difuso).
Lesiones secundarias: son aquellas atribuibles al daño
celular derivado del efecto de la lesión primaria, y se
pueden desarrollar en horas o días después del
traumatismo inicial. En el daño secundario contribuyen
la acción de neurotransmisores excitadores, péptidos
opioides endógenos, así como el aumento de la presión
intracraneal, edema cerebral, hidrocefalia, hipotensión
e hipoxia. Lo más importante del daño secundario es
que afecta el resultado final, principalmente en el TEC
grave. El tratamiento adecuado de todos estos
mecanismos de lesión secundaria permite disminuir la
extensión y la gravedad de la lesión cerebral final.
ESTUDIO
La selección del tipo de imagen depende de la gravedad
del TEC. Si el paciente tiene factores de riesgo o de
alarma (anexo 2) debe realizares una TC de cerebro.
Esto permite detectar fracturas, edema, hemorragias
intracraneanas. La RNM, es más sensible, de mayor
resolución en tejidos blandos, pero requiere mayor
tiempo para obtener las imágenes y un paciente
tranquilo, por lo que no siempre se puede realizar al
inicio, sin embargo, su uso es fundamental si se
sospecha una lesión axonal difusa.
En pacientes que no son capaces de cooperar son de
ayuda los Potenciales Evocados, que poseen un valor
predictivo en la recuperación del trauma cerebral, y el
electroencefalograma para evaluar crisis convulsivas y
estatus epiléptico.
TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
Al igual que todas las patologías que generan una
situación de discapacidad, el trabajo debe ser en equipo,
se requiere de una buena comunicación y coordinación
en todo momento, para elaborar un plan integral de
rehabilitación acorde a las necesidades del paciente, y
que pueda adecuarse a los cambios que éste presente
durante su evolución.
En el tratamiento del TEC, es importante identificar la
gravedad y fase en que el paciente se encuentre, para
planificar correctamente el programa de rehabilitación,
para esto se utilizan las escalas mencionadas
anteriormente y otras.
No hay que olvidar que los pacientes pueden tener otras
lesiones asociadas tales como: fracturas de
extremidades, lesiones de órganos, lesiones de nervio
periférico o craneales, presencia de enfermedades
sistémicas o crónicas previas, y antecedentes
psiquiátricos que influirán en el pronóstico de la
enfermedad y su planificación de rehabilitación.
Las acciones de rehabilitación comienzan desde la etapa
en Unidad de tratamiento Intensivo, con medidas
principalmente destinadas a prevención de
complicaciones derivadas del síndrome de
inmovilización: cuidado de la postura y posición, uso de
férulas anti equino y/o palmetas; movilización pasiva de
extremidades y apoyo en el manejo respiratorio con
kinesiterapia. Aunque no se tenga mayores cambios
cognitivos, dichas acciones evitarán mayores secuelas al
futuro y facilitarán el manejo diario del paciente.
El posicionamiento del paciente de la imagen podría optimizarse utilizando
cuña anti edema en ambos brazos, evitar mantener codos en flexión y buscar
la simetría en el alineamiento. Revisar puntos de presión para evitar UPP en
pacientes instrumentalizados (SNE, TOT, VVP, etc.)
Otra medida importante a realizar en pacientes con
compromiso de conciencia (ERLA I-II-III), es la
estimulación poli sensorial que consiste en entregar
estímulos utilizando los sentidos (audición, visión, tacto,
olfato) para recuperar la conciencia.
En la medida que el paciente comienza a despertar, las
acciones de rehabilitación deben ir cambiando de
acuerdo a la evolución del cuadro. Un paciente con
Glasgow 9-12, que está vigil, pero aletargado, puede
tener respuestas inapropiadas y aún no obedecer
órdenes.
La amnesia post traumática (APT) puede estar
presente al momento de recuperar el nivel de
conciencia. Esta se define como el periodo de tiempo
después de la lesión cerebral, durante el cual la persona
afectada es incapaz de recordar conscientemente la
información de actividades cotidianas de un día a otro.
De estar presente, su el manejo suele ser en base al
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cuidado posicional, instruir a la familia para estimular
tanto sensorial como motrizmente, tratando de “dirigir”
las respuestas, y despertar en el paciente sensaciones
que previo al accidente le ocasionaban tranquilidad y
placer (música, olores y sabores), además de
estimulación del lenguaje, deglución, de acuerdo con los
danos focales que el paciente presenta.
En esta fase de evolución (ERLA IV), el paciente puede
presentar además episodios de agitación en grado
variable. Existen múltiples protocolos de manejo (anexo
3), pero todos reconocen que el tratamiento de primera
línea son las medidas ambientales y luego considerar los
fármacos. Dentro de las medidas ambientales (anexo 4)
se encuentran: proteger al paciente de hacerse daño a
sí mismo o a otros, reducir la confusión, tolerar la
inquietud cuando sea posible, y reducir la cantidad /
intensidad de estímulos ambientales; cuando pese a
esto se mantiene una agitación importante, se puede
considerar complementar con manejo farmacológico
(anticonvulsivantes como Carbamazepina,
antidepresivos tricíclicos como Amitriptilina,
Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina
como Trazodona, neurolépticos como Haloperidol, beta
bloqueadores como Propanolol, entre otros). Si bien el
manejo de la agitación busca facilitar el cuidado general
del paciente, se debe tener cuidado con que, sobre todo
los fármacos, no interfieran con sus capacidades
cognitivas o la atención, por lo que se deben indicar con
precaución para no interferir con la rehabilitación. Es
importante destacar que se ha demostrado que el uso
de benzodiacepinas es perjudicial en pacientes con TEC
por lo que debiera limitarse su uso.
Por otro lado, considerando que en esta etapa el
paciente aún se encuentra hospitalizado, requiere del
cuidado de terceros en forma constante y quizás
además esté traqueostomizado y/o con sonda
nasogástrica, yeyuno o gastrostomía, debe evaluarse
muy bien durante la recuperación de conciencia, su
capacidad deglutoria para evitar aspiraciones, previo al
inicio de la alimentación oral.
Una vez que el paciente presenta un Glasgow > 13, ya se
agrega entrenamiento en actividades de vida diaria y
auto cuidado, logrando la independencia progresiva del
cuidado de terceros. Esto se apoya con la intensificación
de las acciones kinésicas, con programas de reeducación
al esfuerzo, trabajo localizado en déficits de equilibrio,
o compromiso vestibular, por ejemplo. Se agrega
también en terapia ocupacional trabajos de
estimulación visuoperceptivos, actividades de memoria,
cálculo, asociación de ideas, además de intensificar
estimulación de lenguaje y comunicación. Si hay
trastornos de la deglución, lenguaje o comunicación, el
fonoaudiólogo también aporta con entrenamiento
específico. En esta etapa generalmente el paciente ha
superado la mayor parte de sus déficits iniciales, puede
depender aún del cuidado de terceros, pero no requiere
manejo hospitalizado, pudiendo concurrir a sus terapias
en forma ambulatoria, solo o acompañado.
DEFICIENCIAS FRECUENTES EN
PACIENTES CON TEC.
Los déficits secundarios al TEC se pueden clasificar en
motores, sensitivos, sensoriales, conductuales y
emocionales.
Dentro de los déficits motores, se encuentran:
1. Disminución de la fuerza muscular manifestada
por: tetraparesia, hemiparesia o monoparesia,
dependiendo de la ubicación anatómica del
déficit.
2. Alteraciones de equilibrio, coordinación y control
postural.
3. Alteraciones del tono muscular, principalmente la
espasticidad.
Los déficits sensoriales que se pueden producir pueden
ser secundarios a lesiones del VIII par con alteraciones
secundarias de la audición o vértigo. De igual forma
presentar, anosmia o alteraciones del campo visual y de
la percepción sensorial.
Los trastornos perceptivos pueden definirse como la
pérdida de la capacidad de organizar, procesar e
interpretar las informaciones sensoriales, visuales y/o
táctil-kinestésica y actuar adecuadamente respecto a la
información recibida. Se presenta en un 20 a un 40% de
los pacientes con daño cerebral adquirido. Un ejemplo
de este tipo de trastornos es la negligencia.
Los déficits cognitivos incluyen alteraciones de la
memoria, la atención y las funciones ejecutivas. Así
mismo, en esta área se pueden observar alteraciones
del lenguaje como las afasias. Estas alteraciones se
objetivan con una evaluación psicométrica, que es una
buena herramienta para determinar áreas de función
residual y déficit, de procesamiento de información,
memoria, atención, percepción visuoespacial,
visuoconstructiva, cálculo, juicio y funciones ejecutivas
complejas. Ayuda a orientar más el trabajo con el
paciente en áreas específicas, o para incluir técnicas
compensatorias. Se debe realizar sólo una vez superada
la amnesia postraumática. Se suele repetir según
evolución del paciente para monitorizar cambios y
reenfocar esfuerzos y cuando se requiere documentar
los cambios de función.
Los trastornos de conducta y alteraciones emocionales
son por lo general el conjunto de secuelas con mayor
impacto a largo plazo en este tipo de pacientes, y
afectan aspectos tan importantes como la estabilidad
de la pareja, la sobrecarga del cuidador y el reintegro
laboral.
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Estos trastornos pueden manifestarse como psicosis,
impulsividad, desinhibición social, agresividad,
depresión y apatía. Siendo estos cambios conductuales
y cognitivos los que finalmente más limitan la
reinserción socio laboral de los pacientes, y son de más
difícil manejo que los que presentan sólo secuelas
físicas.
Todas estas secuelas pueden alterar el proceso de
rehabilitación, por lo que su manejo deber ser realizado
por especialistas en forma precoz y en forma
interdisciplinaria, incluyendo a la familia para permitir a
futuro una mejor posibilidad de integración social a su
medio.
COMPLICACIONES ASOCIADAS:
No debemos olvidar que estos pacientes pueden
presentan complicaciones médicas similares a otras
patologías post trauma severo, por lo que deben
buscarse y tratarse prontamente, por ej. Trombosis
venosas, complicaciones respiratorias, infecciones
urinarias, problemas gastrointestinales tales como
gastritis, úlceras de stress, constipación severa, y
alteraciones neuroendocrinas como el síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Los TEC severos presentan un hipercatabolismo, y
requieren de un adecuado control metabólico para
evitar una desnutrición y sus consecuencias a nivel
sistémico. Los cuidados de la piel, para prevención de
úlceras por presión y lesiones dérmicas agregadas tales
como micosis, son también importantes de manejar.
Otras lesiones asociadas como fracturas, en general se
deben manejar siempre en agudo, como si se esperara
una recuperación buena neurológica. Es frecuente en la
evolución subaguda la confusión, la agitación, la
espasticidad, que dificultarán el manejo de fracturas sin
fijación.
COMPLICACIONES PROPIAS DEL TEC
Epilepsia postraumática: tiene una incidencia de
alrededor de un 10% en TEC graves. Puede manifestarse
en forma precoz (7 primeros días) y su control debe ser
inmediato, ya que puede añadir daño secundario.
Actualmente en casos de TEC grave se deja tratamiento
anticonvulsivante profiláctico para disminuir crisis
epilépticas tardías.
Hidrocefalia post traumática sintomática: su incidencia
es entre 7.9% y 29%, para su diagnóstico se requieren
neuroimágenes, y su manejo por lo general es
quirúrgico.
Osificación heterotópica: Si bien es cierto, no es
exclusiva de pacientes con TEC, esta complicación es
mucho más frecuente en esta patología que en otras. La
osificación heterotópica es formación de hueso maduro
lamelar en tejido blando y se caracteriza clínicamente
por dolor y disminución de ROM asociado la mayor
parte de las veces a eritema y calor local. Su ubicación
más frecuente en orden decreciente es cadera, codo,
hombro y rodilla. Dado que su presentación clínica es
similar a otras patologías (TVP- celulitis- artritis séptica)
se debe tener un alto índice de sospecha y realizar
estudio complementario. Normalmente las lesiones se
pueden visualizar en una Rx simple entre las 3 semanas
y 2 meses de evolución y en una TC entre 2-4 semanas.
El tratamiento debe contemplar terapia física y
ejercicios para mantener y mejorar ROM, además se
pueden utilizan bifosfonatos y AINES. La resección
quirúrgica sólo está recomendada para mejorar
funcionalidad y se realiza 12 a 18 meses post lesión.
Osificación heterotópica en cadera derecha.
PRONÓSTICO
La determinación del pronóstico después de un TEC
constituye una cuestión fundamental desde la
perspectiva clínica, del paciente y su familia. Los
factores implicados se pueden organizar de la siguiente
forma:
1. Factores dependientes gravedad de la lesión:
La gravedad inicial del TEC depende de la evaluación
de 3 variables:
• La valoración de la escala de Glasgow inicial.
• La duración del coma.
• La duración de la amnesia post traumática.
Se ha estudiado que pacientes con Glasgow entre 3 y 5,
tienen peor pronóstico y mayor mortalidad. Del mismo
modo, pacientes con puntajes > 8, presentan menor
frecuencia de secuelas cognitivas.
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La duración del coma (número de días en Glasgow < 8)
también se ha asociado a peor pronóstico y mayor
presencia de secuelas. Por ejemplo, es poco probable
esperar una buena recuperación si la duración del coma
fue más de 4 semanas.
El pronóstico empeora si se produce un descenso
progresivo en la escala de Glasgow en la etapa aguda.
Estudios muestran que, a mayor duración de la amnesia
post-traumática, se presentan mayores secuelas
cognitivas (principalmente alteraciones de memoria y
velocidad de procesamiento), con mayor gravedad de
alteraciones psicosociales y una menor reinserción
laboral. En general si la duración de la APT es mayor de
2 meses se relaciona con discapacidad severa.
2. Factores Relacionados con la lesión:
La localización anatómica de la lesión también se ha
asociado a pronóstico, las lesiones de tronco cerebral
con compromiso del sistema óculo-vestibular,
presentan mayor mortalidad y mayor presencia de
lesiones cognitivas.
Las lesiones ocupantes de espacio también se
relacionan a peor pronóstico funcional, por ejemplo, los
hematomas subdurales, también se relacionan a
hidrocefalia. El aumento de la presión intracraneana
también es un factor desfavorable.
3. Factores dependientes del individuo:
• Edad: A mayor edad se observa peor pronóstico.
• Nivel educacional: a mayores habilidades
cognitivas y recursos cognitivos previos, mayores
posibilidades de ocupar estrategias de
compensación.
• Personalidad premórbida: los pacientes que
• previo al TEC presentaban impulsividad y/o
adicciones, tienden a exacerbar estos rasgos
posteriores a la lesión.
• Situación laboral previa: se ha observado que los
pacientes previamente activos laboralmente,
presentan mayor reintegro laboral y mejor calidad
de vida después de la lesión.
El acceso a la atención de urgencia, a un programa de
rehabilitación precoz y de una buena red de apoyo social
también son factores que inciden en un buen
pronóstico.
El mayor grado de recuperación física y de lenguaje
ocurre en los 3 primeros meses. El compromiso
cognitivo se recupera en gran parte en los 6 primeros
meses post TEC, pero capacidades más complejas como
resolución de problemas requieren hasta un año o más
de recuperación. Con frecuencia existe el potencial de
continuar aprendiendo y continuar un proceso de
adaptación. Por ello se trabaja por largos períodos en
rehabilitación cognitiva, manejo conductual,
independencia en AVD, actividades comunitarias y pre
vocacionales.
Un caso especial, lo constituyen los pacientes que
quedan en Estado de Vigilia sin Respuesta (antes
conocido como Estado Vegetativo Persistente); la
mayoría de ellos requiere de cuidados médicos y de
enfermería más especializados, por lo que
generalmente se encuentran institucionalizados. En
ellos, se deben mantener movilizaciones pasivas diarias
y usar férulas cuando corresponda, para evitar
retracciones y facilitar el manejo diario del paciente.
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Las personas con daño neurológico o TEC previo, tienen
una recuperación más lenta y menos promisoria.
CONCLUSIÓN
Finalmente, recordemos siempre que la rehabilitación
del paciente que ha sufrido un TEC moderado a severo,
involucra un trabajo coordinado en equipo, constituido
por diferentes profesionales, puesto que suelen
presentar múltiples déficits que deben ser manejados
de manera integral, debe involucrar precozmente a la
familia y se deben monitorear los avances
continuamente durante el periodo de tratamiento, a fin
de adecuar el programa de rehabilitación, según los
requerimientos personales de cada paciente, teniendo
como fin último, lograr el máximo de funcionalidad, a
pesar de las secuelas existentes.
ANEXO 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR
Criterio Clasificación Puntuación
Abre antes del estímulo Espontánea 4
Tras decir o gritar la orden Al sonido 3
Tras estímulo en la punta del dedo A la presión 2
No abre los ojos, no hay factor que interfiera Ninguna 1
Cerrados por un factor a nivel local No valorable NV

RESPUESTA VERBAL
Criterio Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, lugar y fecha Orientado 5
No está orientado, pero se comunica coherentemente Confuso 4
Palabras sueltas inteligibles Palabras 3
Sólo gemidos, quejidos Sonidos 2
No se oye respuesta, no hay factor que interfiera Ninguna 1
Existe otro factor que interfiere en la comunicación No valorable NV

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Criterio Clasificación Puntuación
Obedece la orden con ambos lados Obedece comandos 6
Lleva la mano por encima de la clavícula al estimular el cuello Localiza 5
Dobla brazo sobre codo rápidamente, de características normales Flexión normal 4
Dobla el brazo sobre el codo, características predominantemente anormales Flexión anormal 3
Extiende el brazo Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni piernas. No hay factor que interfiera Ninguna 1
Parálisis u otro factor limitante No valorable NV

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ANEXO 2
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO
Antecedentes del accidente
Antecedentes del paciente
Elementos de la anamnesis
Hallazgos del examen físico y neurológico
Estudio radiológico
TABLA 2. SIGNOS DE ALARMA
Deterioro progresivo de conciencia y/o disminución de GCS ≥ 2 puntos.
Signos de focalidad neurológica.
Cefalea progresiva.
Vómitos explosivos recurrentes.
Agitación psicomotora.
Convulsiones.
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Mecanismos de alta energía
Muerte de uno de los accidentados
Sospecha de lesión penetrante de cráneo
Edad > 65 años
Epilepsia
Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatía previa
Antecedentes de enfermedad neuroquirúrgica previa
Alcoholismo crónico
Abuso de drogas
Paciente sin apoyo social
Segunda consulta
Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos
Cefalea intensiva y progresiva
Vómitos explosivos
Presencia de convulsiones
Amnesia pre o postraumática (“laguna”)
Presencia de déficit neurológico
Presencia de otorragia o rinorraquia
Signos de fractura de base de cráneo (ojos de mapache, signo de
Battle)
Agitación psicomotora
Presencia de fractura de cráneo
ANEXO 3

PROTOCOLO DE MANEJO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

¿Hay riesgo de lesión del

paciente u otros?

Sí No

Priorice la seguridad Considere etiologías posibles

Ambiente seguro 1. Problema farmacológico (abstinencia,

- Pieza segura: cama- suelo, pieza drogas, etc.)
única, etc. 2. Epilepsia/ convulsiones
- Considere uso de contención blanda 3. Inquietud motora
con supervisión 4. Patología asociada
Fármacos 1. Infección
- Benzodiacepina de corta duración y 2. Trastorno metabólico
rápido inicio de acción 3. Encefalopatía
- Antipsicóticos atípicos 4. Hipoxemia
Considere traslado a otra unidad 5. Dolor

Manejo

Intervención farmacológica
- Tratar patologías asociadas
Modificaciones ambientales - Tratar dolor
- Cama/suelo - Tratamiento del trastorno del sueño:
- Ambiente tranquilo trazodona, zolpidem
- Contención blanda supervisada - Betabloquadores
- Cuidador - ISRS
- Evitar estímulos nocivos - Anticonvulsivantes/ estabilizadores del
- Reorientación ánimo
- Evitar tareas demandantes - Antipsicóticos atípicos
- Neuroestimulantes (amantadina,
metilfenidato)

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ANEXO 4
TABLA 1. MANEJO AMBIENTAL
Reducir el nivel de estímulo ambiental
Proteja al paciente de hacerse daño a
sí mismo u otros
Disminuya la confusión cognitiva del
paciente
Tolere la inquietud motora
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Posicione al paciente en una pieza tranquila, idealmente privada
Remueva estímulos nocivos (tubos, catéteres, contención)
Limite los ruidos innecesarios (TV, radio, etc.)
Limite número de visitantes
Limitar número y duración de terapias
Entregar terapias en la pieza del paciente
Posicione al paciente en una cama-suelo
Asigne cuidador 1:1 o 1:2
Evite sacar al paciente de su pieza
Mantenga al paciente en una unidad vigilada
Hablar de 1 persona a la vez
Mantenga tratantes
Minimice contacto con personal extraño
Comuníquese con el paciente de forma breve y simple, una idea a la vez
Permita que el paciente se mueva en la cama-suelo
Permita que el paciente deambule con supervisión
Permita al paciente ser verbalmente inapropiado
ANEXO 5: Evaluación de APT

GALVESTON ORIENTATION AND AMNESIA TEST (GOAT)

Se considera que un paciente supera la APT cuando obtiene ≥ 75 puntos en dos días
consecutivos

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ANEXO 6: Ejemplo de caso clínico
Mujer de 23 años. Sufre accidente de tránsito mientras
va en auto sentada en el asiento posterior, sin cinturón
de seguridad. La extricación la realiza SAMU y Bomberos
y es derivada al hospital Base más cercano. Ingresa al
servicio de urgencia en Glasgow 7, por lo que es
intubada. TC cerebral revela fractura temporal derecha,
con hematoma extradural frontotemporal con efecto de
masa. Se evalúa por neurocirujano y se decide realizar
drenaje de hematoma. La paciente responde bien en
pabellón y se ingresa grave a UCI, en VM y con drogas
DVA en dosis bajas.
Datos de la anamnesis funcional:
Estudiante de ingeniería comercial. Vive en Peñalolén
con sus padres y hermano de 12 años en una casa de 2
pisos, su pieza queda en el segundo piso. Está
pololeando hace 8 meses. Su padre trabaja como
prevencionista de riesgos en empresa de metalurgia y
su madre es dueña de casa. Es FONASA D, previamente
independiente, muy sociable, seleccionada nacional de
Básquetbol. Diestra. Familia muy preocupada y
presente (buena red de apoyo)
Preguntas a resolver
1. ¿Cuándo se inicia la rehabilitación?
Las acciones de rehabilitación comienzan desde la
etapa de Unidad de Tratamiento Intensivo, con
medidas que irán aumentando su complejidad,
según vaya mejorando el nivel de conciencia del
paciente.
2. ¿Cuáles son los factores de buen y mal pronóstico?
Factores de buen pronóstico: Edad, nivel
educacional, buena red de apoyo.
Factores de mal pronóstico: GCS 7, lesión cerebral
con efecto de masa. Existen otros factores
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pronósticos que deberán evaluar en el tiempo:
duración del coma y duración de la amnesia post
traumática.
3. ¿Cuáles son los déficits, limitaciones de la actividad
y restricción de la participación que se visualizan?
Tomando en consideración la severidad del TEC, se
visualiza lo siguiente:
- Deficiencias: trastorno de la fuerza (hemiparesia,
tetraparesia), trastorno del tono (espasticidad),
trastorno del lenguaje (afasia), trastorno de la
deglución (disfagia), trastorno cognitivo, trastorno
sensitivo (hipoestesia), trastorno visual
(hemianopsia, diplopía), entre otros.
- Limitaciones de la actividad: trastorno de la
marcha, dificultades en vestuario, aseo mayor,
aseo menor, alimentación, control de esfínter.
- Restricción de la participación: universitaria,
familiar, deportiva, pareja.
4. ¿Qué acciones de rehabilitación pertenecen a esta
etapa?
Objetivos de Rh: prevenir complicaciones,
determinar pronóstico funcional, activar redes de
apoyo.
Acciones: protección de puntos de apoyo, cambio
de posición cada 2 horas, confección de palmetas
de reposo/ topes antiequino, movilización pasiva
de extremidades, apoyo ventilatorio, evaluación
nutricional (eventualmente instalación de GTT para
casos severos)
5. ¿Qué miembros del equipo de rehabilitación
debieran participar en este caso?
Enfermería, terapia ocupacional, kinesiología,
trabajo social, nutrición, fonoaudiología, la familia.