CASO 7 - TIROIDES

Sexto semestre
IDENTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES
Paciente femenina → Hashimoto relación mujer: hombre 8:1; Graves 5:1

Edad: 60 años → Hipotiroidismo primario Hashimoto (>50 años aumenta la prevalencia); CA de tiroides

Zona Rural → Barreras de acceso, deficiencia de yodo en la dieta (sal)

ANTECEDENTES

Coto → bocio → aumento del volumen de la tiroides → Masa cervical; 3 cm se denomina masa; CA de tiroides,
linfoma, adenopatia (>2 cm que no mejore en dos semanas debo pensar en un linfoma, parotiditis, glomus carotídeo,
mononucleosis, absceso, ganglio de Virchow (metástasis por neoplasia gastrointestinal), tuberculosis → masa
central, adherido a plano profundo y acompañado de clínica pensamos en bocio en esta paciente

Ingresa en silla de ruedas → Escala de Barthel → valorar la dependencia

Farmacológicos → Eutirox; si mejora pienso en Hipo; si no mejora pienso que la paciente está haciendo una
tirotoxicosis
 MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
MC: “Cambió, está rara”
EA
- Astenia
- Adinamia
- Labilidad emocional
- Hiporexia
- Somnolencia
- Aumento de peso
- Caida de cabello
- Dependencia
- Intolerancia al frío
- Constipación
Con estos sintomas debo pensar en Hipotiroidismo, trastornos depresivos, anemia, desnutrición,
síndrome constitucional
 EXAMEN FÍSICO
- Síndrome de dificultad respiratoria → no ponerlo en la HC ya que esto es un DIAGNÓSTICO →
SDRA (enfermedad pulmonar restrictiva, por edema pulmonar no cardiogénico, por aumento de la
permeabilidad capilar por inflamación → neumonía, neoplasia, quemados, pancreatitis → criterios
de Berlín)
- Signos Vitales: Pulso 62, PA 100/60, FR 12, Temp 36.8ºC
- Edema periorbital → Hipotiroidismso muy descompensado da edema bilateral sin fóvea; síndrome
nefrótico, celulitis, angioedema, síndrome de vena cava superior por un tumor
- Bocio → nódulo de 2 cm palpable en lóbulo izquierdo sin cambios inflamatorios
- Adenopatías múltiples en cadena cervical anterior y posterior del cuello, no dolorosas.
- Uñas quebradizas → anemia ferropénica
- Piel gruesa → acumulacion de glicosaminoglicanos (proteinas que tiene partes de carbohidratos
que atrae agua, y como se acumula en todo lado se produce un mixedema)
- PMI → 6º espacio intercostal con línea axilar media → Cardiomegalia → Hipotiroidimos mal
controlado puede llevar a enfermedad cardiaca; Hipertiroidismo da taquimiocardiopatía que me
puede dañar el corazón y llevar a falla cardiaca; cretinismo (derrame pericardico)
 ENFOQUE DE CASO
1. Masa en cuello, nódulo en cuello → bocio grado 2
2. Síntomas constitucionales
3. Alteraciones metabólicas
 EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
- TSH
- Hemograma → Descartar anemia ferropénica,
megaloblástica por déficit de B12 → macrocítica no
megaloblástica por hipotiroidismo
- Electrocardiograma
- Rx de tórax → Cardiomegalia, pericarditis
- Uroanálisis → Sx nefrotico, proteinuria
- Perfil lipídico → Hipercolesterolemia secundaria por
hipotiroidismo
- Glicemia → hipotiroidismo causa de hipoglucemia en no
diabéticos
- Creatinina → Enfermedad renal
- Electrolitos → Sodio: Hiponatremia hipotónica
Euvolémica → alteraciones en el estado mental
- Gases arteriales → signos de dificultad respiratoria Pericarditis
- Eco de tiroides → antes de la eco se debe palpar bien al
paciente → ver de frente y de lado, con luz para buscar
sombra, hacer tragar al paciente
 TSH
Valores normales de TSH en general: 0.4 a 4 mUI/L

TSH alta → hipotiroidismo primario, subclínico

T4 → 0.8 a 1.8mUI/L

T4 → ME DICE SI ES HIPO O HIPER

TSH → ME DICE DONDE ESTÁ EL PROBLEMA

Hipotiroidismo Subclínico → TSH alta, T4 libre normal → Hashimoto (enfermedad autoinmune que
destruye la glándula tiroides), tiroiditis → inicialmente no se debe tratar, solo se trata embarazadas y niños
(sin necesidad de T4) → TSH >10 también se debe tratar → paciente sintomático también se trata →
Falla cardiaca → dislipidemia severa → anticuerpos positivos anti TPO → que tenga bocio → paciente
psiquiátrico

Hipotiroidismo primario → TSH alta y T4 libre baja → afecta la glándula → Enfermedad de hashimoto
 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
ENFERMEDAD DE HASHIMOTO → baja la masa de células que pueden producir hormonas →
mujeres:hombre 8:1, más prevalente a los 50 años y hay un anticuerpo (anti TPO) → Arranca como
hipotiroidismo
IATROGÉNICO → hipotiroidismo secundario a procedimientos
- Tiroidectomía total o hemi → porque tenía enfermedad de graves, o por CA de tiroides; bocio muy
grande que obstruye la vía aérea
- Yodoterapia → yodo radioactivo (daña la glándula → enfermedad de graves)
- Radioterapia → CA lengua, faringe, linfoma, tiroideo → daño de la glándula → hipo secundario a
procedimientos
- Medicamentos → Amiodarona (antiarrítmico, inhibe los canales de potasio → FA, taquiarritmias →
tiene yodo por eso me puede generar hipotirodidismo), litio, Metimazol, carbamazepina,
antineoplásicos, interferón alfa
DÉFICIT DE YODO
INFECCIOSO
- Tiroiditis → Hiper (inflamación), Hipo (desinflamación)
 HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
TSH disminuida, T4 baja

- Síndrome de Sheehan → necrosis hipofisiria postparto

- Tumor hipofisario → paciente que les quieten la hipófisis por algún tumor;
prolactinoma (+ común); tumor de células corticotropas (enfermedad de
cushing)
 SÍNTOMAS HIPOTIROIDISMO
ESCALA DE PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA → Hipotiroidismo: Billewicz

LR >10 muy buenos

LR <4 malos

→ Voz ronca

Voz ronca, lento

→ Menos de 16 parpadeos → bradicinesia

→ Reflejos disminuidos

Puntaje de Billewicz >30 puntos → muy alta

probabilidad de que sea hipotiroidismo → LR
18.8
 TIROIDITIS
Enfermedad de Hashimoto
Tiroiditis Postparto
Tiroiditis silente → alteraciones en el perfil tiroideo por otras razones
Tiroiditis bacterianas
→ Fases
- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
- Eutiroideo

Manejo: líquidos, AINES, antitiroideos si está en fase hipo → normalmente no hacen tantos sx
como para tto con levo
 HIPERTIROIDISMO PRIMARIO

TSH disminuida, T4 elevada

ENFERMEDAD DE GRAVES: Mujeres: hombres 5:1,
entre 30 y 50 años → autoinmune, hay anticuerpos
que atacan el receptor de TSH
- Orbitopatía → oftalmopatía → inflamación de los
músculos del ojo → tabaquismo lo empeora
- Dermopatia → no es muy común
- Bocio → difuso e hipercaptante (doppler, el flujo
se ve aumentado)
 HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
Aumentan el riesgo de enfermedad de graves

- Sindrome de Sjogren → autoinmunidad → paciente seco

- Anemia perniciosa → destrucción células parietales
- Enfermedad de addison → daño de suprarrenales → no cortisol
- Alopecia areata
- Vitiligo
- DM1
- Miastenia gravis → debilidad muscular
 HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO → ADENOMA TÓXICO → Un solo
muchos nódulos que producen mucha adenoma que produce mucha
hormona tiroidea → No tiene la triada de hormona tiroidea
graves → eco muchos nódulos
 HIPERTIROIDISMO PRIMARIO
CÁNCER DE TIROIDES → Puede producir muchas hormonas tiroideas
TIROIDITIS
TIROTOXICOSIS
→ Medicamentos
- Mala dosis de levotiroxina
- Amiodarona
TUMORES TROFOBLÁSTICOS → Aumento de la BCG
STRUMA OVARII
 HIPERTIROIDISIMO SECUNDARIO
TSH ELEVADA Y T4 ELEVADA

TUMOR PRODUCTOR DE TSH

TSH: Dice dónde está el daño

T4: Dice en cuánto está (hipo o hipertiroidismo)

 SÍNTOMAS HIPERTIROIDISMO
ESCALAS DE PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA → Hipertiroidismo Wayne

Temblor bilateral rápido

>20 puntos mayor probabilidad de hipertiroidismo

 NODULO TIROIDEO

Lesión menor de 3 cm en la glándula tiroides

Los nódulos son eutiroideos

El hecho de tener uno o muchos no cambias la probabilidad

Malignos

- Radiación
- Historia familiar de Cáncer
- Exposición a radiación

Cómo se detecta:

- Palpación: tamaño en cm, duro o blando, adherido a planos, si

es dolorosos o no, si hay varios nódulos, que tenga adenopatías;
Si el nódulo tiene cambios en la voz no es bueno; parálisis en
cuerdas vocales; 90% son benignos
NODULO TIROIDEO

- Ecografía → TIRADS
 TIRADS

TIRADS 1 → No se hace nada

TIRADS 2 → <2% probabilidad de CA → seguimiento con otra ecografía en 6 meses o un año

TIRADS 3 → <5% probabilidad de malignidad → Seguimiento ecográfico mínimo en 6 meses

TIRADS 4 →

- A → Seguimiento ecográfico
- B → Biopsia → aspirado con aguja fina
- C → Biopsia

TIRADS 5 → 80% de malignidad

TIRADS 6 → Es cáncer
BETHESDA
 BETHESDA

Me dice si el nódulo es benigno o maligno → biopsia

I → Volver a repetir
II → Beningno
III → Repetir la biopsia en un tiempo
IV → Es una neoplasia folicular → 10 - 40% malignidad
V → Sospechoso de malignidad → 45 - 60% malignidad
VI → Cáncer de tiroides → más común es el papilar
 TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO

LEVOTIROXINA
- Se debe dar en ayunas
- Alimento u otro medicamento se
deben dar una hora después
- IBP se debe dar con dos horas
de diferencia
- Fotosensible
- No se debe cambiar la marca
- No se debe triturar porque se
daña
LEVOTIROXINA
DOSIS (1,6 mcg /kg → se usa más para mixedema, se sugiere usar en las siguientes indicaciones por rangos)

Mínima: 12.5 mcg a 25 mcg

- Mayores de 50 años con enfermedad cardiovascular

25 mcg a 50 mcg

- Menores de 50 años con enfermedad coronaria

- Mayores de 50 años sin enfermedad coronaria

50 mcg a 75 mcg

- Menores de 50 años

75 mcg a 100 mcg → 150 mcg

- Operados → tiroidectomía

Embarazadas → 100 a 150 mcg; si ya tenia hipotiroidismo se le sube el 20 al 30% de la dosis

LEVOTIROXINA
TSH DE CONTROL → 4semenas

Dosis semanal

Meta de TSH con el tto → 0.5 a 2 → Si el paciente no consigue estas metas hay
que aumentar las dosis (libros dice que de 12,5 a 25 mcg); se debe subir el 20%
de la dosis semanal (ejemplo, px necesita 850 a la semana, se toma 100 mcg
todos dias a la semana y se le agregan 50 mcg lunes, miércoles y viernes) (ej. px
que necesita 200 mcg semanales, de lunes a jueves de 50mcg o lunes a sábado
25 mcg y domingo 50 mcg)
 TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO
GRAVES

- Medicamentos

Metimazol: lo empiezo dependiendo de la clínica → una vez al dia, viene en tabletas de 5 mg→ se debe
sostener por 12 meses a 18 meses → efectos adversos (hepatotoxicidad, no daren primer trimestre del
embarazo, agranulocitosis)

→ Leve 15 mg a 30 mg

→ Moderada → 30 mg a 40 mg

→ Grave 40 mg a 60 mg

Propiltiouracilo: Desventaja es que se debe dar varias veces al dia; tabletas de 50mg → dosis de 50 a 150 mg
diarios, máx hasta 450 mg → se puede dar en embarazo en el primer trimestre → es más hepatotóxico

Propranolol: Beta bloqueador no selectivo → primera elección si también tiene HTA → 40 mg inicial y puedo ir
titulando hasta 160 mg → control del temblor y palpitaciones

TSH DE CONTROL AL MES O A LOS DOS MESES → CUANDO YA ESTÉ CONTROLADO CADA 2 A 3
MESES
TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO
TERAPIA CON YODO RADIACTIVO
- Cuando no puedo operar por alguna circunstancia anatómica, el paciente no quiere,
tiene muchas enfermedades
- Bocio multinodular
- Precauciones → empeora la orbitopatía y sobre todo si fuma
CIRUGÍA
- Embarazo o se quiere embarazar
- Bocio con obstrucción de la vía aérea
- Adenoma tóxico
- Oftalmopatia
- Cáncer
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS ENFERMEDADES
TIROIDEAS
COMA MIXEDEMATOSO

- Amenaza la vida
- Hay alteración de la consciencia → somnolencia
- Hay una causa que lo desencadenó → infección , medicamentos
- Hipotermia severa
- Hipoventilación → falla respiratoria → hipoxemia → causa de muerte
- Hipoglicemia → rabdomiolisis
- OJO CON LOS OPIOIDES → causan depresión respiratoria
- DIAGNÓSTICO → Clínico; TSH no me dice si está en crisis, es la clínica
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS ENFERMEDADES
TIROIDEAS

COMA MIXEDEMATOSO

Tratamiento → intravenoso

Levotiroxina 400mcg seguido de 50 - 100 mcg por día

Si no se tiene iv se pone por sonda nasogástrica las 4 tabletas de 100 mcg

- Corticosteroides → hidrocortisona para mejorar la respuesta al estres

GRAVEDAD DE LOS
SÍNTOMAS
HIPERTIROIDISMO →
TORMENTA TIROIDEA
COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS ENFERMEDADES
TIROIDEAS
TORMENTA TIROIDEA

- Hipertermia
- Taquiarritmia
- FA
- Falla cardiaca
- Disfunción gastrointestinal
- Trastornos hepáticos
- Alteración del sistema nervioso

Tratamiento → intravenoso

- Metimazol → 15 a 20 mg cada 4 horas → sonda nasogástrica

- Propiltiouracilo → 200 a 300 mg cada 4 a 6 horas → si no está IV se da por sonda

Manejo sintomático → FA, hipertermia, Betabloqueador 40 a 80 mg cada 6 a 8 horas

GRACIAS