Responsable SST:

Nº NOMBRES APELLIDOS

La información contenida en este documento, se elaboró para orientar a los particip

puede
 REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD DE LOS TR
CONDICIONES GENERALES
SEGUIMIENTO EVENTO COVID 19

DESARROLLA
DOCUMENTO DE GÉNERO TAREAS DE ALTO
IDENTIFICACIÓN EDAD CARGO AREA RIESGO
M F SI NO

Autor: Nixus Capital Human

elaboró para orientar a los participantes al curso, por lo que se recomienda al participante definir o
puede no cumplir o contener todos los elementos que exige la legislac
NES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES
ICIONES GENERALES
ENTO EVENTO COVID 19

PRESENTA ALGUNA
ENFERMEDAD CRÓNICA
EPS (Tiempo mayor a 6 meses) Si la respuesta es SI especifiquela

SI NO

xus Capital Humano

participante definir o seleccionar sus propios mecanismos o metodologías acorde a las necesidades
que exige la legislación vigente, pues es una orientación inicial
 HA PRESENTADO ALGUNA
ENFERMEDAD EN LOS
ÚLTIMOS 4 MESES Si la respuesta es SI especifiquela

SI NO

corde a las necesidades propias de la empresa ya que esta guía

 Responsable SST:

FECHA

Nº NOMBRES APELLIDOS

DD MM AA
La información contenida en este documento, se elaboró para orientar a los particip
 REPO

SÍNTOMAS G
MARQUE
DOCUMENTO DE
APELLIDOS CARGO AREA
IDENTIFICACIÓN TEMPERATURA
Dolor de
cabeza
ó para orientar a los participantes al curso, por lo que se recomienda al participante definir o selecci
 REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES
CONDICIONES DE SALUD DIARIA
SEGUIMIENTO EVENTO COVID 19

CONDICIONES DE SALUD
SÍNTOMAS GENERALES SINTOMAS RESPIRATORIOS
MARQUE SI O NO MARQUE SI O NO

Dolor de Dificultad Dolor en el

Somnolencia Fatiga Ninguno Tos
garganta respiratoria pecho
 Autor: Nixus Capital Humano
pante definir o seleccionar sus propios mecanismos o metodologías acorde a las necesidades prop
pues es una orientación inicial
 VINCULOS COMUNITARIOS DE RIESGO

MARQUE SI O NO
En los últimos 10 días algun miembro de
En los últimos 10 días algun miembro de su nucleo familiar o de su nucleo familiar o de convivencia ha
convivencia ha reportado síntomas respiratorios o compatibles estado en AISLAMIENTO PREVENTIVO
con la COVID19? por síntomas compatibles con la
COVID19?
SI NO CUAL? SI
s necesidades propias de la empresa ya que esta guía puede no cumplir o contener todos los elem
OMUNITARIOS DE RIESGO

ARQUE SI O NO
mos 10 días algun miembro de
o familiar o de convivencia ha En los últimos 10 días algun miembro de su nucleo
en AISLAMIENTO PREVENTIVO familiar o de convivencia ha sido DIANOSTICADO COMO
ntomas compatibles con la CASO CONFIRMADO DE LA COVID19?
COVID19?
NO SI NO
plir o contener todos los elementos que exige la legislación vigente,
 Responsable SST

Cargo

CONDICIO
FECHA SÍNTOMAS GENERALES
Nº MARQUE SI O NO
TEMPERATURA
Dolor de
Somnolencia Fatiga
DD MM AA cabeza

1
2
3
4
5
6
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8
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Observaciones

Firma del trabajador

La información contenida en este documento, se elaboró para orientar a los participan
 REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD DE LOS T
CONDICIONES DE SALUD DIARIA
SEGUIMIENTO EVENTO COVID 19

Área

CONDICIONES DE SALUD
SÍNTOMAS GENERALES SINTOMAS RESPIRATORIOS
En los últimos 10 días a
MARQUE SI O NO MARQUE SI O NO convivencia ha reporta
Dolor de Dificultad Dolor en el
Fatiga Ninguno Tos
garganta respiratoria pecho SI
Firma del Responsable de SST
 Autor: Nixus Capital Huma
orientar a los participantes al curso, por lo que se recomienda al participante definir o seleccionar su
todos los elementos que exige la legislación vigente, p
ONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES
IONES DE SALUD DIARIA
ENTO EVENTO COVID 19

Nombres y Apellidos

Tipo y documento de identificación

VINCULOS COMUNITARIOS DE RIESGO

En los últimos 10 días algun miembro de su nucleo familiar o de En los últimos 10 días algun miembro de su nucleo famil
convivencia ha reportado síntomas respiratorios o compatibles convivencia ha estado en AISLAMIENTO PREVENTIVO por
con la COVID19? compatibles con la COVID19?
NO CUAL? SI
ixus Capital Humano
inir o seleccionar sus propios mecanismos o metodologías acorde a las necesidades propias de la e
gislación vigente, pues es una orientación inicial
 Edad

OMUNITARIOS DE RIESGO

as algun miembro de su nucleo familiar o de En los últimos 10 días algun miembro de su nucleo
o en AISLAMIENTO PREVENTIVO por síntomas familiar o de convivencia ha sido DIANOSTICADO
mpatibles con la COVID19? COMO CASO CONFIRMADO DE LA COVID19?
NO SI NO
s necesidades propias de la empresa ya que esta guía puede no cumplir o contener