Tipo de documento: Formato Código: F01.P21.

HSEQ EE
Versión: 02
2/28/2023
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS
MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

EMPRESA FRENTE FECHA INICIO FECHA FIN

ACTIVIDAD A REALIZAR HORA INICIO HORA FIN

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

HERRAMIENTA Y EQUIPO A
UTILIZAR

INFORMACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

CAISSON SILO TUNEL CÚAL
POZO TANQUE FOSO
TIPO DE ESPACIO CONFINADO
CAJA DUCTO ZANJA

CÁMARA CALDERA OTRO

DATOS DEL PERSONAL ENTRANTE
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CERTIFICADO
ENTRANTE PROTECTOR PROTECTOR
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CASCO CON
GUANTES PROTECTOR VISUAL BOTAS DE SEGURIDAD EPCC LÍNEA DE VIDA RESPIRATORIO MEDIA RESPIRATORIO FULL EAA
FIRMA
BARBUQUEJO
CARA FACE

SI NO SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

OBSERVACIONES

EQUIPO DE TRABAJO
SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS CERTIFICADO VIGÍA ESPACIOS CONFINADOS CERTIFICADO AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA SI NO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA SI NO NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA

CARGO FIRMA CARGO FIRMA CARGO FIRMA

ENCARGADO DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA

CARGO
FIRMA

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. En cambio de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN
CANCELACIÓN Y CIERRE DEL PERMISO
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA CANCELACIÓN FECHA HORA MOTIVO

CARGO FIRMA CIERRE FECHA HORA

 Tipo de documento: Formato Código: F02.P21.HSEQ EE
Versión: 02

LISTA DE CHEQUEO INTEGRAL PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 28/02/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

EMPRESA: Frente Mes:

Actividad a realizar

Semana: Del Al DE DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ITEM GENERALES SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A
Requerimientos Humanos

Los trabajadores manifiestan encontrase físicamente apto para la ejecución del trabajo?

Los trabajadores tienen el certificado de aptitud médica para trabajo en espacios confinados

Existe un procedimiento documentado de la actividad a realizarse?

Se cuenta con APA / ATS y se han definido las medidas de control y gestión deriesgos y está notificado al
Trabajador?

Se tiene disponibilidad en el sitio de los elementos de Protección Individual requeridos para la actividad?
EPI

Estan los trabajadores entrenados en el uso de los EPP y el sistema de protección contra caida

Están en buen estado los Elementos de Protección Individual requeridos ?

Se cuenta con una clara delimitación de las áreas en las que se ejecutarán los trabajos?

La demarcación de seguridad se encuentra ubicada de forma adecuada para el desarrollo de la actividad?

El área cuenta con la demarcación de seguridad adecuada para el desarrollo de la actividad. (Se dispone
Señalizacion

de colombinas, mamparas (balizamientos), Cinta) ?

Se señalizo puntos de emergencia, rutas de evacuacion, actividades en alturas, izaje de cargas, caida de
objetos, riesgo electrico, entre otros peligros identificados? y delimito el area de acceso desde su ingreso?
Se tiene control de identificacion y competencias (carnet), del personal que ingresa a los pozos?

Se tiene en el área mecanismos de advertencia del peligro?.

Las herramientas y/o equipos a utilizar en la actividad se encuentran en buenas condiciones?

Herramientas y
Equipos

Se restringe el uso de herramientas manuales generadoras de chispa? considerando los resultados de las
mediciones efectuadas?

Se ha efectuado una inspección previa (visual) al estado de las herramientas manuales que se utilizarán en
la labor?

Las condiciones Climáticas son Favorables para la ejecución de la actividad?

Se tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse?

Se cuenta con procedimiento de respuesta ante emergencias y el Kit de Rescate definidos para la actividad?

La entrada del espacio confinado esta libre de Materiales y/o Equipos que generen peligro para la actividad?

Se requiere iluminación?

Se cuenta con medidor de Atmósferas Peligrosas?

Se realizaron monitoreos de Atmósferas Peligrosas, y sus resultados en los Límites Permisibles?

Evalaucion del Lugar

Se han hecho los calculos de volumen de sitio y la cantidad de intercambio de aire

Se ha evaluado el intercambio de aire según las entradas y peso relativo de las sustancias

Se requiere utilizar ventilación forzada?

El sitio de trabajo fue ventilado con anterioridad al ingreso del trabajador?

Se ha designado el Vigía para la actividad?

Dentro de la actividad a realizar se involucran otras actividades que requieran permiso de trabajo? (Trabajo
en alturas, trabajos en caliente, otro)
El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, con mediciones atmosfericas aceptables y es optima
para la ejecuccion de la tarea.

Se ha categorizado el espacio confinado y se aplican los requerimientos por nivel?

Se requiere la presencia de un brigadista del proyecto?

Condiciones de Seguridad (Eléctrico), TSA, (Actividades

Se cuenta con andamios optimos con todas sus piezas completas, señalizado, arriostrado si aplica, para
Verificación de Riesgo Locativo, Físico (Iluminación),

realizar actividades de encofrados, amarre de acero, vaciado de concreto?

Existen apuntalamientos para los encofrados u otra actividad que aplique?

Constructivas Seguras)

Para las actividades de herreria (torres en acero) se cuenta con torton continuo o guaya para regular y
mantener estas estructuras estables y niveladas?

Se tiene una persona respónsable en el area que verifique los arriostramientos en torton o guaya donde
esten libres de cargas que dilatan el sistema y colapsan.

Se cuenta con areas libres de aguas residuales, acopios de residuos?

Se verifica que la bomba que extrae el agua del pozo de cribado este en funcionamiento?

Se cuenta con un alarma en buenas condiciones sonoras para la activacion de emergencias e izaje de
cargas?

Revisó (Nombre-Apellido) Inspeccion

Firma
 Tipo de documento: Formato Código: F02.P21.HSEQ EE
Versión: 02

LISTA DE CHEQUEO INTEGRAL PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 28/02/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

EMPRESA: Frente Mes:

Actividad a realizar

Semana: Del Al DE DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ITEM GENERALES SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A
Requerimientos Humanos

MONITOREOS DE ATMOSFERAS PELIGROSAS Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados
FECHA
PRUEBA FUNCIONAL (Se marca X si los resulatados CUMPLEN o NO VENCIMIEN
CUMPLEN con los valores Patrones) TO GAS
C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC
PATRÓN

AJUSTE DE SENSORES (En caso de requerirse se marca con X APLICA o NO APLICA; Cuando no aplica se
debe enviar a mantenimiento el equipo y realizar el monitoreo con otro equipo)
A NA A NA A NA A NA A NA A NA A NA

MONITOREOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados Resultados

O2 (OXÍGENO) (Entre 19.5% y 23.5%)

LEL (Límite inferior de inflamabilidad o explosividad) (Entre 0% y 5%)

1 TLV
CO (Monóxido de Carbono) Maximo 25 ppm

H2S (Sulfuro de Hidrógeno) Maximo 1 ppm

Revisó (Nombre-Apellido) Monitoreos

O2 (OXÍGENO) (Entre 19.5% y 23.5%)

LEL (Límite inferior de inflamabilidad o explosividad) (Entre 0% y 5%)

2 TLV
CO (Monóxido de Carbono) Máximo 25 ppm

H2S (Sulfuro de Hidrógeno) Máximo 1 ppm

Revisó (Nombre-Apellido) Monitoreos

MEDICIONES

O2 (OXÍGENO) (Entre 19.5% y 23.5%)

LEL (Límite inferior de inflamabilidad o explosividad) (Entre 0% y 5%)

3 TLV
CO (Monóxido de Carbono) Máximo 25 ppm

H2S (Sulfuro de Hidrógeno) Máximo 1 ppm

Revisó (Nombre-Apellido) Monitoreos

O2 (OXÍGENO) (Entre 19.5% y 23.5%)

LEL (Límite inferior de inflamabilidad o explosividad) (Entre 0% y 5%)

4 TLV
CO (Monóxido de Carbono) Máximo 25 ppm

H2S (Sulfuro de Hidrógeno) Máximo 1 ppm

APROBADO

SUSPENDIDO

Revisó (Nombre-Apellido) Monitoreos

Firma

Fecha de Calibración Marca Equipo

OBSERVACIONES: (Especificar el día)