Modelos secuenciales

Árbol de causas

El árbol de las causas es una técnica de investigación utilizada para el análisis de un incidente,
con el fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender el por qué han sucedido, con el
objetivo de tomar acciones correctivas y prevenir futuros accidentes.

En el ámbito de seguridad, toda organización donde no se realicen procedimientos bajos los

estándares, se correrá riesgo de sufrir un accidente, que podrá llevar a los trabajadores a estar
fuera de sus funciones por un periodo o incluso provocar una pérdida mayor en su
funcionalidad, perjudicando su salud física y mental.
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Ejemplo de árbol de causas.. https://zyght.com/blog/es/arbol-de-causas/

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El método del árbol de causas es un procedimiento inductivo que partiendo del accidente se
remonta hasta llegar a las fallas o factores de riesgo básicos que contribuyeron a provocarlo.
Con este tipo de análisis se identifica el estado del sistema conociendo el síntoma. Este
procedimiento es muy importante para la prevención porque un “hecho básico”, por lo general,
aparece en muchos accidentes y, su corrección, evitará la presentación de todos aquellos
accidentes semejantes que son originados por estos hechos.

¿¿Porque es importante conocer las causas de un accidente??

Será fundamental realizar un adecuado análisis de las condiciones de trabajo en relación con el
accidente, así como el análisis de los últimos hechos vinculados al mismo, como son: el peligro,
la situación de peligro y el suceso desencadenador, ayudado por el árbol de causas, nos
conducen a la determinación de las causas delaccidente.

Con nuestro software centraliza tus evaluaciones de riesgo y desarrolla una adecuada
planificación de programas de cumplimiento, con seguimiento constante de su ejecución. Lo
anterior, te permite mejorar la seguridad y llevar un exhaustivo seguimiento de los accidentes de
trabajo facilitando poder efectuar e implementar medidas correctivas y preventivas necesarias
para evitar la repetición del accidente.

La finalidad de un árbol de causas es:

❖ Prevenir que se repitan este tipo de accidentes

❖ Descubrir nuevos factores de riesgo donde se encuentren
❖ Facilitar la implementación de medidas correctoras
❖ Evitar la ocurrencia de accidentes e incidentes

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 Ilustre cada uno de los modelos mediante un ejemplo donde incluya por lo menos
una de las técnicas relacionadas.

Rta:

Realice un análisis comparativo de las diferentes técnicas de investigación donde incluya

las dificultades, orientaciones a la mejora preventiva y el enfoque global decada técnica
El análisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, “un accidente más”. Casi tan malo
como eso es limitar el análisis a señalar un error humano de la persona que sufra el accidente,
pues, aun siendo así, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, NO HA PODIDO, NO
HA SABIDO, NO HA QUERIDO, prevenir los riesgos; por tanto, quienes conciben, programan,
organizanel trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecución.
El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de
accidentes sólo es viable y tiene interés cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de
prevención:

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El árbol de causas es una metodología de investigación de accidentes que no sustituye a las
demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los análisis a priori
(inspecciones de seguridad y evaluación de riesgos).
El árbol de causas no es una teoría del accidente: su uso es compatible con otros niveles de
análisis más globales.
La práctica del análisis de los accidentes y en particular la utilización del “ÁRBOL DE CAUSAS”
debe ser objeto de un trabajo en grupo.
“El árbol de causas” se basa en la concepción de que existen múltiples causas del accidente.

Realice un análisis de las ventajas y obstáculos que pueden presentarse al aplicar los
métodos y técnicas relacionados.

La ventaja que presenta “el árbol de causas” es que, por un lado, mediante una secuencia
lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantesdel accidente más
alejados de la lesión (“hechos básicos”).
Esta situación nos permite la otra actuación importante en prevención, priorizar actuaciones, ya
que, si un “hecho básico” aparece en muchos accidentes, su corrección evitará todos aquellos
accidentes semejantes actuando sobre una solacausa.

Diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de espina de pescado, es una herramienta

utilizada para identificar problemas en un sistema. Muestra cómo se relacionan las causas y los
efectos y ayuda a analizar lo que va mal en los sistemas, procesos y productos. El nombre proviene
del ingeniero japonés Kaoru Ishikawa, que desarrolló el método en la década de 1960.

Con el diagrama Ishikawa o diagrama de pescado, los ingenieros pueden comprender mejor los
defectos del proceso de fabricación. Pero hoy en día, muchos profesionales del marketing utilizan el
diagrama de Ishikawa para analizar situaciones complejas y encontrar la solución más eficaz para
sus negocios.

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 Cuando utilizarlo

Los diagramas Ishikawa pueden ser útiles en cualquier situación en la que sea necesario
analizar problemas complejos o identificar las causas de los problemas en un sistema. Los
equipos suelen utilizarlos en la fabricación, el marketing, el desarrollo de productos y otros
campos que implican trabajar con personas, procesos y procedimientos. A continuación,
veremos las ventajas y desventajas del diagrama de Ishikawa. Algunas situaciones comunes en
las que los diagramas
Ishikawa pueden ser útiles son:

❖ Al identificar las causas de un problema

❖ Cuando se trata de una lluvia de ideas para solucionar un problema
❖ Al desarrollar o mejorar un proceso
❖ Al analizar los datos de las encuestas a los clientes
❖ Al evaluar los resultados de una campaña de marketing
❖ Cuando se soluciona un problema con un producto o servicio
❖ Cuando planifica futuros proyectos o iniciativas

Ventajas
Los diagramas Ishikawa tienen varias ventajas, entre ellas:
❖ Ayudan a identificar las causas de los problemas.
❖ Ayudan a los miembros del equipo a comunicarse y compartir ideas
deforma más eficaz.
❖ Permiten a los equipos organizar visualmente la información compleja.
❖ Se pueden utilizar para aportar soluciones a los problemas.
❖ Permiten a los equipos hacer un seguimiento de los avances y planificar
lasacciones futuras.

Desventajas
Hay que tener en cuenta algunas desventajas de los diagramas de Ishikawa:
❖ Su creación puede llevar mucho tiempo.
❖ Pueden ser difíciles de interpretar si no están bien diseñadas.
❖ Pueden ser sesgados o incompletos si los miembros del equipo
noparticipan activamente en el proceso de análisis.
❖ Puede existir el riesgo de centrarse demasiado en los factores
individualesen lugar de considerar cómo pueden interactuar entre sí.

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❖ Pueden ser difíciles de aplicar en situaciones en las que
intervienenmúltiples factores interrelacionados.

Ejemplo

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 Control de pérdidas, SCAT, BSCAT o dominó unificado

Metodología SCAT (Systematic Cause Analysis Technique)

Hay varios métodos que se utilizan para el análisis de incidentes. La técnica de SCAT o TASC
(Análisis Sistemático de la Cadena Casual), está basado en el modelo causal de pérdidas. Este
pretende hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida
material o daño personal.
En este artículo analizaremos la técnica de análisis sistemático de causas (SCAT). SCAT
analiza cinco categorías predefinidas de eventos de pérdida, comenzando con la pérdida y
retrocediendo hasta el evento y terminando con las causas y las medidas de control para
minimizar la recurrencia del evento.
Las cinco categorías son:
❖ La pérdida: una pérdida es cualquier resultado negativo para las personas, el equipo o el
medio ambiente. Las pérdidas incluyen muertes, lesiones, daños a equipos o activos y
daños al medio ambiente debido a la liberación de toxinas.
❖ El evento: el evento es la acción que causó la pérdida. Un ejemplo de un evento
ambiental sería la ruptura de un contenedor químico; una explosión podría causar daños
físicos. Una pérdida puede ser causada por uno o múltiples eventos. Cada evento es
evaluado por tres tipos de causas que podrían dar lugar al evento: causas directas, causas
básicas y causas de falta de control.
❖ Causa directa: las causas directas son las acciones o condiciones que conducen al
evento. Por lo general, las acciones y condiciones no cumplirán con los estándares para
operaciones seguras. Ejemplos de causas directas son las barreras protectoras que no
están colocadas, el incumplimiento de los procedimientos o el equipo defectuoso.
❖ Causa básica: las causas básicas conducen a la aparición de la causa directa e incluyen
factores personales, como problemas de capacitación o de personal inadecuados, y
factores del sistema de trabajo, como equipo o estándares de trabajo inadecuados.
❖ Factor de falta de control: se refiere a identificar los procedimientos que debieron
aplicarse o llevarse a cabo y que deben ser implementados lo antes posible.

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 BSCAT o dominó unificado

El método BSCAT se refiere a un método que vincula los enfoques modernos de gestión de la
seguridad basados en el riesgo con la investigación sistemática de incidentes de causa raíz. La
"B" se refiere a la basada en barreras, ya que cada barrera identificada en las evaluaciones de
riesgo de corbatín se prueba para determinar por qué falló.
SCAT es una técnica de análisis de causa sistemática, un enfoque de análisis de causa raíz
bien establecido que incorpora el modelo de causalidad de pérdidas de DNV. El modelo es una
secuencia de fichas de dominó que establece la jerarquía de la progresión del accidente desde
la causa inmediata hasta las causas fundamentales y las fallas del sistema.

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El modelo SCAT (técnica de análisis sistemático de causas) se desarrolló para ayudar a los
investigadores de incidentes a aplicar el modelo de causalidad de pérdidas de DNV a eventos
reales. Esto se hace mediante el gráfico SCAT. El gráfico se creó para desarrollar un evento
utilizando descripciones de eventos estandarizados que pueden adaptarse a toda la gama de
incidentes y cuasi accidentes. Debido al uso de una lista estandarizada, los análisis de
incidentes son adecuados para la agregación, lo que permite conocer mejor las áreas débiles de
su sistema de gestión de la seguridad.

Una investigación de accidentes basada en barreras todavía aplica el modelo SCAT pero ahora
se aplica a cada barrera por separado, no al incidente como un todo.
El gráfico BSCAT es la última actualización del enfoque SCAT. Incluye todos los temas
históricos de seguridad ocupacional y las causas subyacentes, pero ha agregado riesgos de
proceso a la lista (por ejemplo, incendios y explosiones) y, en general, es más adecuado para el
análisis de barreras.

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 TÉCNICAS FUNDAMENTALES: EL ECFC/A O ANÁLISIS GRÁFICO
DE SUCESOS Y FACTORES CAUSALES.

DESCRIPCIÓN

El análisis de eventos y factores causales ECFA (Events and causal factors charting analysis)
es un componente importante en el repertorio de métodos de investigación. Está diseñado como
una técnica independiente, pero es más poderoso cuando se aplica con otras técnicas que se
encuentran en la Gestión de Control y Riesgo ECFA tiene tres propósitos principales en las
investigaciones:

❖ ayuda a la verificación de cadenas causales y secuencias deeventos;

❖ proporciona una estructura para integrar resultados de lainvestigación;

❖ ayuda a la comunicación tanto durante como al finalizar el

❖ investigación. Este documento analiza los beneficios de EFCA y proporciona

una

❖ introducción a la aplicación de la técnica.

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 Ventajas

❖ proporciona una explicación causada del accidente

proporciona una base para cambios beneficiosos para
prevenir futuros accidentes y errores operativos ayuda a
delinear áreas de responsabilidad
❖ ayuda a garantizar la objetividad en la realización de lainvestigación

organiza los datos cuantitativos (por ejemplo, tiempo, velocidad, temperatura, etc.)
Relacionado con eventos y condiciones que producen

PROPÓSITO

El propósito del informe de investigación es transmitir los resultados de la investigación en un

lenguaje claro y conciso.

El informe de la investigación constituye un registro de la ocurrencia por la cual se mide la

minuciosidad, precisión y objetividad de la investigación. El informe también debe explicar
completamente los elementos técnicos de las

secuencias causales de la ocurrencia y describir los sistemas de gestión que deberían haber
evitado la ocurrencia. El uso del ECFAha sido eficaz para satisfacer estos objetivos del informe.

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 CONCLUSIONES

El propósito principal de la investigación de accidentes es determinar qué sucedió por qué sucedió
para prevenir sucesos similares y mejorar la seguridad y la eficiencia de las operaciones futuras.
Cuando se producen accidentes graves, a menudo son sintomáticos de deficiencias sistémicas que
también perjudican el rendimiento y la producción. Cuando el accidente se utiliza como una ventana
a través de la cual ver el sistema de gestión existente, se revelan estas deficiencias y se derivan
beneficios que van muchomás allá de la corrección de las causas inmediatas del accidente. La
intención de la investigación, no es culpar, sino más bien determinar cómo se pueden aclarar las
responsabilidades y cómo se pueden reducir y controlar los errores.

Técnica fundamental de análisis de causas

raíz – RCA

El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) es el proceso de descubrir las causas
raíz de los problemas para identificar soluciones adecuadas. El RCA asume que es mucho más
efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los problemas subyacentes en lugar de sólo tratar
los síntomas ad hoc y apagar incendios.

El análisis de la causa raíz se puede realizar con una colección de principios, técnicas y
metodologías que pueden aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento o
tendencia. Al ver más allá de la causa y el efecto superficial, el RCA puede mostrar en qué
punto los procesos o sistemas fallaron o causaron un problema en primer lugar

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 Objetivos y beneficios

El primer objetivo del análisis de la causa raíz es descubrir la causa raíz de un problema o
evento.

El segundo objetivo es comprender completamente cómo reparar, compensar o aprender de

cualquier problema subyacente dentro de la causa raíz.

El tercer objetivo es aplicar lo que aprendemos de este análisis para prevenir problemas
futuros o repetir éxitos.

El análisis es tan bueno como lo que hacemos con él, por lo que el tercer objetivo del RCA es
importante. También podemos usar el RCA para modificar los procesos centrales y los
problemas del sistema de forma que se eviten problemas futuros. Por ejemplo, en lugar de sólo
tratar los síntomas de una conmoción cerebral en un jugador de fútbol, el análisis de la causa
raíz podría sugerir el uso deun casco para reducir el riesgo de futuras conmociones cerebrales.

El tratamiento de los síntomas individuales podría sentirse como algo productivo. Resolver una
gran cantidad de problemas hace parecer que algo se está haciendo. Pero si no diagnosticamos
la verdadera causa raíz de un problema, probablemente tendremos el mismo problema una y
otra vez. En lugar de un editor de noticias que simplemente corrige cada coma de enumeración
omitida, evitará problemas adicionales al capacitar a sus escritores para que usen las comas
correctamente en todas las tareas futuras.

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 Principios básicos

Existen algunos principios básicos que guían el análisis efectivo de la causa raíz, algunos de
los cuales ya deberían ser evidentes. Esto no sólo ayudará a la calidad del análisis, sino que
también ayudará al analista a ganar confianza y aceptación por parte de las partes interesadas,
los clientes o los pacientes.

❖ Concéntrate en corregir y remediar las causas de raíz en lugar de sólo los

síntomas.
❖ No ignores la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto
plazo.
❖ Ten en cuenta que podría haber, y con frecuencia las hay, múltiples
causas raíz.
❖ Concéntrate en CÓMO y POR QUÉ sucedió algo, no en QUIÉN fue el
responsable.
❖ Sé metódico y encuentra evidencia de causa-efecto concreta para
respaldar las afirmaciones de causa raíz.
❖ Proporciona suficiente información para informar un curso de acción
correctivo.
❖ Considera cómo se puede prevenir (o replicar) una causa raíz en el
futuro.

Como lo ilustran los principios anteriores: cuando analizamos problemas y causas profundas,
es importante adoptar un enfoque integral y holístico. Además de descubrir la causa raíz,
debemos esforzarnos por proporcionar un contexto e información que resultará en una acción
o una decisión. Recuerda: un buen análisis es un análisis sobre el que se pueden tomar
acciones.

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 Cómo realizar un análisis efectivo de la causa raíz: técnicas ymétodos.

Existe una gran cantidad de técnicas y estrategias que podemos usar para el análisis de la
causa raíz, y ésta no es de ninguna manera una lista exhaustiva. A continuación, cubriremos
algunas delas técnicas más comunes y más útiles.

Los 5 ¿por qué?

Una de las técnicas más comunes para realizar un análisis de la causa raíz es pensar en esto
como el enfoque del niño molesto. Para cada respuesta a una pregunta de tipo POR QUÉ,
síguela con una pregunta adicional y más profunda de "Bien, pero ¿POR QUÉ?". Los niños son
sorprendentemente efectivos en el análisis de las causas raíz. La sabiduría común sugiere que
alrededor de cinco preguntas de POR QUÉ pueden llevarnos a la mayoría de las causas raíz,
pero en realidad podríamos necesitar tan sólo de dos o hasta 50 POR QUÉ, no es una ciencia
exacta.

Consejos para realizar un análisis eficaz de la causa raíz

Haz preguntas para aclarar la información y poder acercarnos a las respuestas. Cuanto más
podamos profundizar e interrogar cada causa potencial, más probabilidades tenemos de
encontrar una causa raíz. Una vez que creemos que hemos identificado la causa raíz del
problema (y no sólo otro síntoma), podemos hacer aún más preguntas: ¿Por qué estamos
seguros de que esta es la causa raíz en lugar de esto otro? ¿Cómo podemos arreglar esta
causa raíz para evitar que el problema vuelva a ocurrir?

Usa preguntas simples como "¿por qué?" “¿cómo?” y “¿qué significa eso aquí?” para abrir un
camino hacia la comprensión.

Trabaja con un equipo y consigue miradas frescas.

Ya sea sólo un compañero o todo un equipo de colegas, cualquier mirada adicional nos ayudará
a encontrar soluciones más rápido y también servirá como un control contra el sesgo. Obtener
comentarios de otros también ofrecerá puntos de vista adicionales, lo que nos ayudará a desafiar
nuestras suposiciones.

Planea para el futuro análisis de la causa raíz

A medida que realizamos un análisis de la causa raíz, es importante conocer el proceso en sí.
Toma notas. Haz preguntas sobre el proceso de análisis en sí mismo. Averigua si una
determinada técnica o método funciona mejor para tus entornos y necesidades de negocios
específicas

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 Recuerda también realizar el análisis de la causa raíz para loscasos de éxito

El análisis de la causa raíz es una gran herramienta para averiguar dónde parece que algo ha
funcionado mal. Normalmente usamos Rel CA como una forma de diagnosticar problemas, pero
puede ser igualmente eficaz para encontrar la causa raíz de un éxito. Si encontramos la causa
de un éxito, un logro excesivo o un resultado obtenido antes de la fecha límite, rara vez es una
mala idea averiguar la causa raíz de por qué las cosas van bien. Este tipo de análisis puede
ayudar a priorizar y proteger preventivamente los factores clave, y podríamos ser capaces de
traducir el éxito en un área de negocios al éxito en otra área.

TECNICA FUNDAMENTAL COMPLEJA MORT

La metodología MORT (Management Oversight and Risk Tree) es una metodología exhaustiva
que establece las causas raíces de los accidentes y las recoge en un árbol de fallos.
Proporciona una técnica minuciosa para la investigación de accidentes y, además, permite
analizar los programas de seguridad. Se trata de una listade verificación gráfica.

Se utiliza para establecer de forma ordenada las causas raíces del accidente, pero también
puede servir como forma de profundizar en el análisis de sistemas para adecuar los
elementos de control y seguridad de cara al futuro y prevenir así posibles incidentes o
accidentes

Análisis de accidentes

Para poder hacer frente a un análisis de accidentes debemos saber qué son los accidentes y
qué implican éstos. Los accidentes son sucesos no planeados y no intencionados que dan lugar
a daños o pérdidas personales, materiales o medioambientales de gran valor, los cuales se
denominan, en inglés, “targets”. Estos daños o pérdidas supondrían un incremento brusco e
inesperado del coste de una organización, así como una disminución importante de su
eficiencia.

Hay que tener muy en cuenta que rara vez los accidentes son sencillos y casi nunca son
resultado de una única causa. Hay tantas causas como controles y barreras existan para
impedir la ocurrencia del accidente, y, por tanto, han debido fallar. En la mayoría de los
accidentes intervienen múltiples causas, pudiendo estar éstascorrelacionadas entre sí.

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El estudio de MORT consiste, básicamente, en tres etapas:

❖ Definir los sucesos que posteriormente serán analizados. Seidentifica el listado completo
de sucesos que comprendieronel accidente.
❖ Caracterizar cada suceso en términos de flujos de energía nodeseados. Se analiza cómo
fue el intercambio de energía con la persona u objetos afectados. El propósito de esta etapa
es entender cómo se ha producido el daño.
❖ Evaluar la hipótesis de que las transferencias de energía no deseadas sean resultado
de cómo se gestionaron los riesgosde la actividad o proceso donde se produjo el
accidente. El análisis se debe realizar “hacia arriba”, es decir, subiendo en los puestos de
responsabilidad y la jerarquía, para encontrar decisiones administrativas o de diseño sobre
personas, equipos, procesos y procedimientos que hayan sido relevantes en e

Ingredientes clave según la metodología MORT

Los ingredientes clave que define MORT para que se produzca unaccidente son los siguientes:

❖ Flujo de energía o condición ambiental adversa.

❖ Personas vulnerables u objetos que pueden ser dañados por ese flujo de energía o
condición ambiental.
❖ Ausencia o fallo de barreras y controles diseñados para separar los anteriores
(1 y 2).

❖ Sucesos y flujos de energía que permiten llegar hasta el final del accidente. Estos
cuatro “ingredientes” deben estar siempre presentes para que se dé el accidente. Si
alguno de los anteriores no se cumple, entonces dicho accidente no llegará a
producirse.

Por tanto, para MORT, un incidente o accidente es un suceso en el cual una barrera ha sido
inadecuada o ha fallado ante un flujo de energía no deseado o condición ambiental adversa,
dando lugar así a pérdidas o consecuencias adversas. También debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que personas u objetos puedan entrar en contacto con flujos de energía dañinos
o condiciones ambientales adversas.

Por último, cabe destacar que, aunque existan tantos MORT como analistas y enfoques, todos
ellos tienen algo en común: la coherencia en el nivel de corte de las causas raíces elegido, es
decir, fija un nivel de causas normalizadas; además de la exhaustividad en lo referente a que
todos los aspectos queden vigilados o cubiertos.

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 Técnica sistemática fram

Este modelo se encuentra enmarcado en la categoría de modelos sistémicos, lo que sugiere que
se pueden realizar análisis de accidentes con una visión global y más complejos de lo que se
realizaría a través de una técnica tradicional, sus siglas FRAM (Functional Resonance Analysis
Method) Modelo de Accidente de resonancia funcional, está basado en las investigaciones
desarrolladas por Erik Hollnagel.

Enfocándolo en la temática de accidentes, se puede decir que establece como de relacionan

múltiples actividades y condiciones
cuyo resultado deriva en un accidente, la aclaración debido a quese puede utilizar esta técnica en
otros campos diferentes a los accidentes

El término de resonancia se deriva de los exámenes imagenológicos llamados resonancias

magnéticas en los cuales a través de ondas de radio se crean imágenes del cuerpo, aplicado a
la metodología FRAM se construye el modelo del evento-accidente describiendo las
interacciones complejas como en una imagen de resonancia magnética en la cual se grafican
las interacciones complejas de variables normales.

En dicha gráfica encontraremos en el centro el suceso- accidentes y alrededor del mismo los
factores que lo generaron y las causas generadoras, por ejemplo, factores como el desempeño
de las personas, fallos en la infraestructura, Condiciones latentes entre otros, al final generara
una imagen con los mismos.

La idea es lograr una descripción de la variabilidad funcional y sus implicaciones para identificar
sugerencias que minimicen la variabilidad funcional no deseada y generar recomendaciones a
partir de dicha identificación.

Para desarrollar la técnica se requiere de varios pasos, estos son:

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.

❖ Establecer y describir las actividades básicas del sistema: enesta etapa de describen las
actividades de forma general utilizando seis aspectos, los cuales son: Tiempo, control,
condiciones previas, recursos, entrada, salida.

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Al caracterizar las actividades del sistema a nivel visual lo que se obtiene es muy parecido a
una red neuronal, dónde por cada actividad se pueden obtener múltiples conexiones
(Entradas (Inputs)- Salidas (outputs)) que permiten la relación entre las mismas, en esta red
se representan los momentos de interacciónentre las actividades.

Ejemplo: un proyecto que se ejecuta en tres etapas planificación, ejecución y seguimiento,

dónde las salidas de una actividad son las entradas de las otras y con base en este gráfico se
identifican las condiciones para cada uno de los aspectos dónde se puede presentar una falla
que impida la comunicación en la red en algunade las etapas.

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 ❖ Verificar la coherencia del modelo: establecer que las actividades e interacciones son las
adecuadas y que no se hadejado por fuera del análisis algún origen o aspecto importante.
❖ Describir lo que cambió, la variabilidad respecto de cada aspecto que originó el accidente,
es decir, no sólo se describen los aspectos en términos de lo ideal, sino que a partir del
accidente que fue lo que falló en dicho aspecto y que dio origen al mismo para luego
establecer los planes deacción.
❖ Establecer la resonancia funcional del sistema a través de realizar relaciones entre salidas
de una actividad y entradasde otra (Acoplamientos), es decir establecer las conexiones,
entradas, salidas.
❖ Identificar las barreras o medios para que no se presente elevento- accidente a partir de las
actividades, aspectos y las

causas de la variabilidad, dicho en otras palabras, los planes de acción, métodos, etc. que
servirán de contención o alerta para que no se presente el accidente, estos pueden ser barreras
físicas, funcionales, simbólicas, incorpóreas.

Las ventajas de utilizar este tipo de análisis se pueden definir como:

❖ Va más allá de la relación causa efecto simple, ya queestablece 6 factores para el análisis.
❖ Permite ver las interacciones del sistema y no solo basarse enfallas específicas.
❖ Se puede ajustar e ir alimentando con las fallas que segeneran para hacer el modelo más
completo cada vez.
❖ Nos muestra de manera global un sistema complejo, lo cual facilita la comprensión del mismo,
y permite la búsqueda y planteamiento de soluciones complejas que dan respuesta amás de
una variable.
❖ Permite plantear un esquema de preguntas y respuestas.
❖ Como se mencionaba anteriormente se pueden crearmodelos de diversas temáticas.
❖ Aplica un alto grado de imaginación a través del planteamiento de preguntas inicialmente y no
el dar respuestas que es como se hace en un modelo tradicional.

https://hse.software/2021/02/03/modelo-de-accidente-de- resonancia-
funcional-fram/

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 Técnica analítica HFACS-Análisis de factorhumano
y esquema de clasificación

La historia de los accidentes, sean del tipo que sean, nos ha enseñado que nunca hay una causa
única para que un accidente tenga lugar. Esta situación se ha hecho patente en accidentes de lo que
podemos llamar organizaciones socio tecnológicamente complejas (Plantas de Energía Nuclear,
Refinerías, Aviación, Transporte por ferrocarril, Operación de Plataformas Petrolíferas,
Por tanto, parece lógico que los métodos de investigación de accidentes en este tipo de entornos
tengan una estructura de investigación que pueda abarcar esta complejidad y que nos permita
identificar todas las causas o factores contribuyentes a unaccidente o incidente.

Para entender este enfoque, puede resultar útil realizar una analogía entre la investigación de
crímenes y la investigación deaccidentes.

Cuando se comete un crimen de asesinato, lo primero que realizan los investigadores es un análisis
exhaustivo del escenario y en caso de tener el cuerpo de la víctima practican un análisis forense,
para saber qué ha pasado, cómo ha ocurrido el fallecimiento, aplicando para ello, multitud de técnicas
más o menos sofisticadas con el objetivo de saber cómo ha sido asesinada la victima
(envenenamiento, traumatismo, …) y ello es complementado por una investigación del escenario y
del entorno de la víctima para buscar el o los culpables

Dicho esquema de investigación se muestra incompleto cuando se investiga un accidente. Si dicho

esquema se aplica a la investigación de un accidente, no se va a obtener la información necesaria
para poder responder a la pregunta ¿Por qué ha sucedido? y por lo tanto, no se podrán establecer
recomendaciones para evitar su repetición y por tanto la mejora del sistema.

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 Human Factors Analysis Classification Systems. HFACS

Hay varias metodologías para el análisis e investigación de las causas de un accidente. Desde
nuestro punto de vista, destaca el método HFACS, desarrollado por los autores Wiegmann y
Shapell en su artículo Human Factors Analysis Classification Systems, 2003.

Este modelo establece cuatro niveles en los que los Factores Humanos pueden impactar en la
seguridad de un sistema:

❖ Actos inseguros
❖ Precondiciones
❖ Supervisión
❖ Influencia organizacional

El orden no es casual, y el análisis sube desde abajo hasta arriba, es decir desde los actos que
realizan los operadores de los sistemas (pilotos, mecánicos, operadores de plataformas
petrolíferas, operadores de consola de centrales nucleares.,) hasta los estratos directivos.

En el bloque 1 (Actos Inseguros) el modelo distingue entre las violaciones o los errores. Siendo
los primeros deliberados y los segundos involuntarios. En ambos casos se pueden establecer
mecanismos para evitar su aparición. En este sentido la organización ya tiene una primera
herramienta para su gestión.

En el bloque 2 (Precondiciones), el modelo desarrolla una serie de situaciones relacionadas con

el estado físico o psicológico del operador, situaciones relacionadas con el entorno y con las
relaciones dentro de un equipo de trabajo.

En el bloque 3 (Supervisión), el modelo se centra en las actividades diseñadas e implementadas

por la organización para que la deriva en la aplicación de procedimientos sea mínima, o por lo
menos controlada. El modelo se desarrolla sobre tres aspectos:

Supervisión de las violaciones

Operaciones inadecuadamente planeadas
Supervisión inadecuada.

Y por último, el bloque 4 (Influencias organizativas), este bloque puede que sea el más
complicado de gestionar pues su aplicación apunta a cuestiones estructurales (Insuficiencia de
recursos, culturade seguridad y de cumplimiento, procedimientos de selección, …).
La detección y gestión de este bloque exige una proactividad manifiesta por parte de la
dirección de la organización y toma dedecisiones para cambios estructurales.

La correcta aplicación del modelo para el estudio de un accidente, es una potente herramienta
para poner de manifiesto qué partes no han funcionado y han hecho posible que se produjera
el accidente.

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Si un accidente no se analiza en profundidad teniendo en cuenta aspectos forenses y
sistémicos, la repetición de incidente/accidente no es una cuestión de suerte, será muy probable,
solo será una cuestión de suerte la gravedad y consecuencias del mismo.

https://visionairtechnics.com/analisis-de-accidentes-hfacs-una- buena-
aproximacion/

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