CÓDIGO

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO
VERSIÓN 1

REGISTRO ENTREGA Y REPOSICIÓN DE EPP Y DOTACIÓN FECHA 12/1/2021

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NUMERO DE IDENTIFICACION: CARGO:

FECHA DE INGRESO: TALLAS: PANTALON _______________ CAMISA_______________ BOTAS________

El abajo firmante se compromete a utilizar de forma obligatoria y correcta la dotacion y los elementos de protección personal que se relacionan en este
formato, teniendo en cuenta el reglamento interno de trabajo, contrato laboral y las capacitaciones sobre su buen uso. Los Elementos de Protección
Personal (EPP) quedan bajo su responsabilidad y cuidado durante la ejecución de los trabajos asignados. Cualquier deterioro o pérdida, debe ser
reportado al VOSST o al Gerente.

OTROS/
ENTREGA POR PRIMERA VEZ

ELEMENTOS DE PROTECCION DOTACION CUAL

OBSERVACIONES
MASCARILLA PARA POLVO

MASCARILLA CON FILTRO

GUANTE TIPO VAQUETA

GUANTE POLIURETANO
GAFAS DE SEGURIDAD
REPOSICION

TAPA OIDO TIPO COPA

TAPA OIDO TIPO INSERCCION

BOTAS SEGURIDAD
PERDIDA

GUANTE CARNAZA

GUANTE CAUCHO

BOTAS CAUCHO
FECHA DE
BARBUQUEJO

IMPERMEABE
FIRMA DEL TRABAJADOR

PANTALON

CHALECO
ENTREGA
CARETA

CAMISA
CASCO