VERSIÓN: 0

CÓDIGO: SIG-02
HERY FABIÁN ROJAS DUARTE FECHA: AGOSTO - 2023
NIT: 18.204.387-7 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PÁGINA: 1 DE 1

FRENTE DE
FORMATO RELACIÓN DE ENTREGA DE DOTACIÓN Y EPP FECHA DE ENTREGA PRIMERA VEZ
OBRA

DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LOS ELEMENTOS

ÁREA O DEPENDENCIA OPERATIVO
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE DILIGENCIA EL
CÉDULA CARGO OTRO
FORMATO
FIRMA DEL TRABAJADOR
PROTECTOR TAPABOCAS MASKARILLA PARA HUMO GUANTES DE
CASCO DE CASCO DE GUANTES DE GUANTES DE GUANTES DE CAMISAS O CALZADO DE BOTAS DE CAUCHO
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA SEGURIDAD TIPO 1 SEGURIDAD TIPO 2
GAFA DE SEGURIDAD AUDITIVO TIPO
INSERCCIÓN
PARA MATERIAL
PARTICULADO
METÁLICO
(SOLDADORES)
VAQUETA CORTOS VAQUETA LARGOS NITRILO
GUANTES ANTIDESLIZANTES CARNAZA PARA
SOLDAR 16"
CAMIBUSOS
PANTALON JEAN
SEGURIDAD CON PUNTERA
PIEZA FACIAL PETO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTALIDAD DE DOTACIONES ENTREGADAS

Formato Elaborado por: Revisado por: Aprobado:

JUAN CAMILO BAHAMÓN WEST JUAN CAMILO BAHAMÓN WEST HERY FABIAN ROJAS DUARTE

Responsable SST Responsable SST Representante Legal