TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.

HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 2987138 2987138 2987138 2987138 2987138 2987138
marca /modelo TIPO X 5012-3 TIPO X 5012-3 TIPO X 5012-3 TIPO X 5012-3 TIPO X 5012-3 TIPO X 5012-3
Fecha de fabricación Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 3275149 3275149 3275149 3275149 3275149 3275149
marca /modelo TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 3275138 3275138 3275138 3275138 3275138 3275138
marca /modelo TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 2987120 2987120 2987120 2987120 2987120 2987120
marca /modelo TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3
Fecha de fabricación Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 2987101 2987101 2987101 2987101 2987101 2987101
marca /modelo TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3
Fecha de fabricación Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora:

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora:

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 2987147 2987147 2987147 2987147 2987147 2987147
marca /modelo TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3 TIPO X 50-12-3
Fecha de fabricación Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 2987196 2987196 2987196 2987196 2987196 2987196
marca /modelo TIPO X 5-12-3 TIPO X 5-12-3 TIPO X 5-12-3 TIPO X 5-12-3 TIPO X 5-12-3 TIPO X 5-12-3
Fecha de fabricación Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20 Nov-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 3275135 3275135 3275135 3275135 3275135 3275135
marca /modelo TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13 TIPO X 50-13
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 460735023 460735023 460735023 460735023 460735023 460735023
marca /modelo 460735023 460735023 460735023 460735023 460735023 460735023
Fecha de fabricación Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 466111144 466111144 466111144 466111144 466111144 466111144
marca /modelo 466111144 466111144 466111144 466111144 466111144 466111144
Fecha de fabricación Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19 Jul-19
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie 410018070147 410018070147 410018070147 410018070147 410018070147 410018070147
marca /modelo 1807 1807 1807 1807 1807 1807
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados X X X X X X
b) Golpeados X X X X X X
c) Fracturados X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Desgaste X X X X X X
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco X X X X X X
b) Rota X X X X X X
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
d) Desgaste en fibras X X X X X X
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Abrasiones X X X X X X
c) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3151597 3151597 3151597 3151597 3151597 3151597
marca /modelo 3151597 3151597 3151597 3151597 3151597 3151597
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3263548 3263548 3263548 3263548 3263548 3263548
marca /modelo 3263548 3263548 3263548 3263548 3263548 3263548
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3263531 3263531 3263531 3263531 3263531 3263531
marca /modelo 3263531 3263531 3263531 3263531 3263531 3263531
Fecha de fabricación
Fecha de compra Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3263536 3263536 3263536 3263536 3263536 3263536
marca /modelo 3263536 3263536 3263536 3263536 3263536 3263536
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3263533 3263533 3263533 3263533 3263533 3263533
marca /modelo 3263533 3263533 3263533 3263533 3263533 3263533
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3125571 3125571 3125571 3125571 3125571 3125571
marca /modelo 3125571 3125571 3125571 3125571 3125571 3125571
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3125575 3125575 3125575 3125575 3125575 3125575
marca /modelo 3125575 3125575 3125575 3125575 3125575 3125575
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3125579 3125579 3125579 3125579 3125579 3125579
marca /modelo 3125579 3125579 3125579 3125579 3125579 3125579
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3125541 3125541 3125541 3125541 3125541 3125541
marca /modelo 3125541 3125541 3125541 3125541 3125541 3125541
Fecha de fabricación Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X X
b) Flojas X X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3125542 3125542 3125542 3125542 3125542 3125542
marca /modelo 3125542 3125542 3125542 3125542 3125542 3125542
Fecha de fabricación Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3260544 3260544 3260544 3260544 3260544 3260544
marca /modelo 3260544 3260544 3260544 3260544 3260544 3260544
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3260538 3260538 3260538 3260538 3260538 3260538
marca /modelo 3260538 3260538 3260538 3260538 3260538 3260538
Fecha de fabricación 01-201 01-201 01-201 01-201 01-201 01-201
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3260575 3260575 3260575 3260575 3260575 3260575
marca /modelo 3260575 3260575 3260575 3260575 3260575 3260575
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3260580 3260580 3260580 3260580 3260580 3260580
marca /modelo 3260580 3260580 3260580 3260580 3260580 3260580
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 3260582 3260582 3260582 3260582 3260582 3260582
marca /modelo 3260582 3260582 3260582 3260582 3260582 3260582
Fecha de fabricación Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21 Jan-21
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 460951174 460951174 460951174 460951174 460951174 460951174
marca /modelo 460951174 460951174 460951174 460951174 460951174 460951174
Fecha de fabricación Jun-19 Jun-19 Jun-19 Jun-19 Jun-19 Jun-19
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 11 11 11 11 11 11
marca /modelo 6577 6577 6577 6577 6577 6577
Fecha de fabricación Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 14 14 14 14 14 14
marca /modelo 6577 6577 6577 6577 6577 6577
Fecha de fabricación Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 15 15 15 15 15 15
marca /modelo 6344 6344 6344 6344 6344 6344
Fecha de fabricación Dec-19 Dec-19 Dec-19 Dec-19 Dec-19 Dec-19
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 4 4 4 4 4 4
marca /modelo 6480 6480 6480 6480 6480 6480
Fecha de fabricación Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 16 16 16 16 16 16
marca /modelo 5693 5693 5693 5693 5693 5693
Fecha de fabricación Jun-12 Jun-12 Jun-12 Jun-12 Jun-12 Jun-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 28 28 28 28 28 28
marca /modelo 6675 6675 6675 6675 6675 6675
Fecha de fabricación Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 27 27 27 27 27 27
marca /modelo 6675 6675 6675 6675 6675 6675
Fecha de fabricación Oct-23 Oct-23 Oct-23 Oct-23 Oct-23 Oct-23
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 34 34 34 34 34 34
marca /modelo 6732 6732 6732 6732 6732 6732
Fecha de fabricación Nov-12 Nov-12 Nov-12 Nov-12 Nov-12 Nov-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 9 9 9 9 9 9
marca /modelo 6682 6682 6682 6682 6682 6682
Fecha de fabricación Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12 Oct-12
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025
marca /modelo 1807 1807 1807 1807 1807 1807
Fecha de fabricación Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025 352018070025
marca /modelo 1807 1807 1807 1807 1807 1807
Fecha de fabricación Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18 Jul-18
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados X X X X X X
b) Oxidados X X X X X X
c) Seguro de los ganchos mal estado X X X X X X
d) Fracturas X X X X X X
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas X X X X X X
b) Flojas X X X X X X
c) Se cortan al halarlas X X X X X X
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta X X X X X X
b) Indicador de impacto se encuentra activado? X X X X X X
c) Tejido fuera de la cubierta X X X X X X
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 917618 917618 917618 917618 917618 917618
marca /modelo 917618 917618 917618 917618 917618 917618
Fecha de fabricación 2019 2019 2019 2019 2019 2019
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 917620 917620 917620 917620 917620 917620
marca /modelo 917620 917620 917620 917620 917620 917620
Fecha de fabricación 2019 2019 2019 2019 2019 2019
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie N/E N/E N/E N/E N/E N/E
marca /modelo TC13-CP56 TC13-CP56 TC13-CP56 TC13-CP56 TC13-CP56 TC13-CP56
Fecha de fabricación 01-201 01-201 01-201 01-201 01-201 01-201
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 1388 1388 1388 1388 1388 1388
marca /modelo 95 95 95 95 95 95
Fecha de fabricación May-15 May-15 May-15 May-15 May-15 May-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 1388 1388 1388 1388 1388 1388
marca /modelo 92 92 92 92 92 92
Fecha de fabricación May-15 May-15 May-15 May-15 May-15 May-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 1388 1388 1388 1388 1388 1388
marca /modelo 81 81 81 81 81 81
Fecha de fabricación May-15 May-15 May-15 May-15 May-15 May-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 19061 19061 19061 19061 19061 19061
marca /modelo 19061 19061 19061 19061 19061 19061
Fecha de fabricación 2019 2019 2019 2019 2019 2019
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 18P1 18P1 18P1 18P1 18P1 18P1
marca /modelo 18P1 18P1 18P1 18P1 18P1 18P1
Fecha de fabricación 2018 2018 2018 2018 2018 2018
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
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MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 504 504 504 504 504 504
marca /modelo 314 314 314 314 314 314
Fecha de fabricación Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 495 495 495 495 495 495
marca /modelo 314 314 314 314 314 314
Fecha de fabricación Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
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A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 528 528 528 528 528 528
marca /modelo 314 314 314 314 314 314
Fecha de fabricación Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14 Mar-14
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones X X X X X X
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo X X X X X X
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

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Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

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Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie N/A N/A N/A N/A N/A N/A
marca /modelo WAJ-1 WAJ-1 WAJ-1 WAJ-1 WAJ-1 WAJ-1
Fecha de fabricación 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie N/A N/A N/A N/A N/A N/A
marca /modelo WA-J-2 WA-J-2 WA-J-2 WA-J-2 WA-J-2 WA-J-2
Fecha de fabricación 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones X X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie N/A N/A N/A N/A N/A N/A
marca /modelo WA-J-3 WA-J-3 WA-J-3 WA-J-3 WA-J-3 WA-J-3
Fecha de fabricación 2020 2020 2020 2020 2020 2020
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones X X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 1090 1090 1090 1090 1090 1090
marca /modelo 292 292 292 292 292 292
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X X
e) Deformaciones X X X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 29 29 29 29 29 29
marca /modelo 295 295 295 295 295 295
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X X
e) Deformaciones X X X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 567 567 567 567 567 567
marca /modelo 181 181 181 181 181 181
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X X
e) Deformaciones X x x x x x x x
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 899 899 899 899 899 899
marca /modelo 292 292 292 292 292 292
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones x X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 339 339 339 339 339 339
marca /modelo 295 295 295 295 295 295
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones x X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cortadas
d) Desgarres
e) Deshilachadas
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie 634 634 634 634 634 634
marca /modelo 292 292 292 292 292 292
Fecha de fabricación Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15 Jan-15
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X X X
d) Desgaste o Deformación X X X X X X X X
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X X X
b) Cable Cortado, doblado X X X X X X X X
c) Desgarres X X X X X X X X
d) Indicador de impacto se encuentra activado X X X X X X X X
e) Deformaciones x X X X X X X X
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie 3085911 3085911 3085911 3085911 3085911 3085911
marca /modelo 3085911 3085911 3085911 3085911 3085911 3085911
Fecha de fabricación Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Deshilachadas X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie 3085920 3085920 3085920 3085920 3085920 3085920
marca /modelo 3085920 3085920 3085920 3085920 3085920 3085920
Fecha de fabricación Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20 Dec-20
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Deshilachadas X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)
 TIPO DE DOCUMENTO: Formato Código: F14.P13.HSEQ EE
Versión: 2

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Fecha: 13/06/2023

MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Frente de trabajo: ALMACEN Fecha inicio: 12/4/2023 Hora: 7:00

Ubicación ALMACEN
Empresa / Contratista MOTA-ENGIL Fecha final: 12/9/2023 Hora: 17:00

DILIGENCIE EL FORMATO MARCANDO LA CASILLA CON UN VISTO DE VERIFICACIÓN. (✔) EN LO SIGUIENTE ; SI: CUMPLE LA AFIRMACIÓN NO: NO CUMPLE LA AFIRMACIÓN N/A: NO APLICA.
- AL EVALUAR CADA ITEM Y SI SE PRESENTA UN , SE DEBE INFORMAR AL INSPECTOR SST Y COORDINADOR TSA, PARA VALORAR NUEVAMENTE EL EQUIPO DE ALTURAS, O HACER SU RESPECTIVO RETIRO DE OBRA.

A R N E S (1)
ITEM A VERIFICAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO OBSERVACIONES
No. de arnés / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidados
b) Golpeados
c) Fracturados
d) Deformaciones
e) Desgaste
2.- INDICADOR DE IMPACTO: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Presenta marca de esfuerzo en color blanco
b) Rota
3.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
d) Desgaste en fibras
4.- ESTADO GENERAL DEL ARNES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Abrasiones
c) Cortadas
d) Desgarres
e) Etiqueta en mal estado o ilegible
ESLINGAS (2) / RETRACTIL (4) OBSERVACIONES
No. de Eslinga / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- GANCHOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Golpeados
b) Oxidados
c) Seguro de los ganchos mal estado
d) Fracturas
2.- COSTURAS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Rotas
b) Flojas
c) Se cortan al halarlas
3.- ABSORBEDOR DE IMPACTOS: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Cubierta plástica o de tela incompleta
b) Indicador de impacto se encuentra activado?
c) Tejido fuera de la cubierta
ADAPTADOR DE ANCLAJE (TIE OFF) (3) OBSERVACIONES
No. de Equipo / no. de serie 456614030 456614030 456614030 456614030 456614030 456614030
marca /modelo 456614030 456614030 456614030 456614030 456614030 456614030
Fecha de fabricación Jan-19 Jan-19 Jan-19 Jan-19 Jan-19 Jan-19
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23 Jun-23
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado X X X X X X
b) Golpeado X X X X X X
c) Fracturado X X X X X X
d) Deformaciones X X X X X X
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras X X X X X X
b) Cortadas X X X X X X
d) Desgarres X X X X X X
e) Deshilachadas X X X X X X
e) Etiqueta en mal estado o ilegible X X X X X X
RETRACTIL (4) / MOSQUETÓN (5) OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1,- HERRAJES: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Desgaste o Deformación
2,- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Quemaduras
b) Cable Cortado, doblado
c) Desgarres
d) Indicador de impacto se encuentra activado
e) Deformaciones
(6) CUERDAS / LÍNEAS DE VIDA OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- HERRAJE: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
2.- ESTADO GENERAL SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Desgaste excesivo o deformación
b) Terminaciones
c) Seguros y partes móviles
d) Rupturas
e) Indicador de impacto se encuentra activado
f) Otros
(7) FRENOS / DESCENDEDORES / ASCENDEEDORES OBSERVACIONES
No. de punto fijo / no. de serie
marca /modelo
Fecha de fabricación
Fecha de compra
Fecha de inspección certificada
1.- ESTADO GENERAL: SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA OBSERVACIONES
a) Oxidado
b) Golpeado
c) Fracturado
d) Deformaciones
e) Sistema de bloqueo presenta alteraciones
f) Sistema no es compatible con la línea de vida o trabajo
Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma

JULIAN GALLEGO

Responsable por la inspección (Coordinador TSA) Responsable (ingeniero o supervisor de área) Responsable de inspección (Trabajador)