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ENTREVISTA DE ACCIDENTE/INCIDENTE Y VERSIÓN LIBRE

Tipo : Accidente Incidente Accidente grave

Nombre del Cedula/ Cedula

Proyecto:
accidentado de extranjeria

Fecha del evento : DD / MM / AAAA Cargo: Celular:

Fecha de
Hora: Sitio
ingreso

Herramienta
Parte del cuerpo
EPS Equipo
afectada
Material
Jefe inmediato
1. Describa lo sucedido ¿Qué pasó? En lo posible diligenciado por el trabajador

2. Cuales cree usted que fueron las causas del accidente?

3. Cree usted que se hubiera podido evitar este evento? Si No

4. Qué acciones cree que puede usted hacer para prevenir que se vuelva a repetir?

5. Qué acciones cree que puede hacer la empresa para prevenir que se vuelva a repetir?
6. Testigos que presenciaron el accidente
Nombres y Apellidos Cedula

Nombres y Apellidos Cedula

Versión del testigo

Firma del entrevistado: Firma del entrevistador:

Nombre: Nombre:
Cédula: Cédula:
Cargo: Cargo:
Fecha Fecha
 Código: F02.P02.HSEQ EE
Versión: 0
Fecha: 27/06/2019
VERSIÓN LIBRE
MOTA-ENGIL LATAM
COLOMBIA

Accidente grave

oyecto:

lular:

Por que?

etir?
dor: