Tipo de documento: Formato Código: F03.P13.

HSEQ EE

Versión: 02
INSPECCIÓN DE BOTIQUIN, ESTACIÓN LAVA OJOS Y CAMILLA DE
Fecha: 02/07/2020
EMERGENCIAS
MOTA-ENGIL LATAM COLOMBIA

Proyecto: REVISIÓN, CONFRONTACIÓN, COMPLEMENTACIÓN Y APROPIACIÓN DE ESTUDIOS Y DISEÑOS, ASÍ COMO LA CONSTRUCCIÓN DE LA ESTACIÓN
ELEVADORA DE AGUAS RESIDUALES DE CANOAS Y SUS OBRAS COMPLEMENTARIAS, INCLUYENDO SU PUESTA EN MARCHA Y OPERACIÓN ASISTIDA

Para la verificación de las condiciones se utilizarán las letras: C: Cumple NC: No Cumple; NA: No Aplica
INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN
Ubicación del Botiquín Fecha Inspección

Cantidad C cumple Fecha de vencimiento (si

N° Descripción del elemento Cantidad inspeccionada Observaciones
recomendada N/C no cumple aplica)

1 Aplicadores de algodón 1 caja

2 Bajalenguas 1 caja

3 Bolsas de plástico rojas 1 unidad

4 Curas 1 caja

5 Esparadrapo de tela 1 unidad

6 Gasa estéril 10 x 10 cm 1 unidad

7 Gasa estéril 3 x 3 cm 1 unidad

8 Guantes de látex 1 caja

9 Gel Antibacterial 1 frasco

10 Linterna 1 unidad

11 Manual uso de botiquín 1 unidad

12 Micropore 1 rollo

13 Parches oculares 10 unidades

14 Solución salina 1 bolsa

15 Tapabocas 1 caja

16 Termómetro 1 unidad

17 Tijeras anti trauma 1 unidad

18 Venda de algodón 2 x 5 yardas 2 rollos

19 Venda triangular tipo cabestrillo 2 rollos

20 Otro

21 Otro

22 Otro

23 Otro

24 Otro

25 Otro

26 Otro

27 Otro

INSPECCIÓN DE CAMILLA
Ubicación de la Camilla Fecha Inspección
C cumple
N° Descripción del elemento
N/C no cumple Observaciones
1 Instalación (sitio de ubicación)

2 Señalización

3 Estado del soporte

4 Correas de seguridad

5 Sujetadores para agarre

6 Inmovilizadores

7 Otro

ESTACIÓN LAVA OJOS

Tipo Acceso Limpieza Flujo-Presión Altura de Chorro Señalización Vigencia Estado
N° Ubicación
Liquido
Fijo Portátil C NC C NC C NC C NC C NC C NC

Observaciones generales:
Firma y cargo responsable de la inspección:
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