FORMATO

INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDE

DE TRABAJO

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE Ó CASI ACCIDENTE ACCIDENTE: SIN PERDIDA DE DIAS CON PERDIDA DE DIAS

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN

NIT CC CE NU
DIRECCIÓN TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL O
FUNCIONARIO CONTRATISTA PASANTE O JUDICANTE
CONTRACTUAL
EPS ARL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

FECHA DE INGRESO
FECHA DE NACIMIENTO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO A LA ENTIDAD
dd mm aaaa dd mm
CC CE 19277404
CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

DIURNA NOCTURNA MIXTO TURNOS

DIRECCIÓN DOMICILIO ZONA DEPARTAMEN

RURAL URBANA

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

TOTAL TIEMPO
HORA DEL
LABORADO JORNADA EN QUE
FECHA DEL ACCIDENTE ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ANTES DEL SUCEDE
(0-23 HORAS)
ACCIDENTE

dd mm aaaa HORAS MINUTOS HORAS MINUTOS NORMAL EXTRA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? GENERO INCAPACIDAD

SI NO CUAL? CORRESPONDENCIA SI NO No DE DIAS

DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

PELIGROS HIGIENICOS CONDICION DE SEGURIDAD

ORIGEN DEL PELIGRO /RIESGO

FISICO BIOLOGICOS BIOMECANICOS PSICOSOCIAL

MANUAL DE CARGAS

TECNOLOGICO
VIRUS, BACTERIAS,

ORGANIZACIONAL
HONGOS, OTROS

PERSONA-TAREA

ELECTRICO
TEMPERATURAS
NO INONIZANTE

MECANICO
ORGANIZACIÓN

GRUPO SOCIAL
MANIPULACION
QUIMICOS

LOCATIVO
MORDEDURAS,

PUBLICOS
MOVIMIENTOS
VIBRACIONES

DEL TRABAJO

DEL TRABAJO

CONDICIONES
REPETITIVOS
ILUMINACION

DE LA TAREA

JORNADA DE
INONIZANTE

PICADURAS,
EXTREMAS
RADIACION

POSTURAS

ESFUERZO

INTERFASE
RADIACION

TRABAJO
FLUIDOS

GESTION
RUIDO

EPP SUMINISTRADO

TIPO DE ACCIDENTE

VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO

NATURALEZA DE LA LESIÓN (Seleccione en el recuadro cual o cuales)

FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA
LUXACIÓN EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO

TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN

ASFIXIA
HERIDA
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

HERIDA LESIONES MÚLTIPLES

TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)

GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO

QUEMADURA

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN:

AGENTE DEL ACCIDENTE:
PARTE DEL CUERPO AFECTADA MECANISMO
(CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
CABEZA MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS

OJO MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS

CUELLO APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOL

TÓRAX HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS ATRAPAMIENTOS

TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUER
espinal, pélvis)
ABDOMEN RADIACIONES EXPOSICIÓN O CONTACTO

MIEMBROS SUPERIORES AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, EXPOSICIÓN O CONTACTO
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

MANOS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO

RADIACIONES O SALPICADU
MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO. (Especifique)

PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

UBICACIONES MÚLTIPLES OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE DEL ACCIDENTE:

LESIONES GENERALES U OTRAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIONES
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL (LOS)
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL FUNCIONARIO/CONTRATISTA ACCIDENTADO
COORDINADOR O E

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ( APLICAR METODOLOGÍA DEFINIDA- 5 POR QUÉ? )

 MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
TIPO DE CONTROL

ADMINISTRATIVO
SUSTITUCION

CONTROL DE
ELIMINACION

INGENIERIA

CONTROL
FECHA EJECUCIÓN
CONTROLES A IMPLEMENTAR DD/MM/AA

EPP
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LECCIÓN APRENDIDA
EQUIPO INVESTIGADOR
PARTICIPA NOMBRE N° CÉDULA CARGO
JEFE INMEDIATO
REPRESENTANTE COPASST
ENCARGADO SG-SST
REPRESENTANTE LEGAL
(cuando aplique)

FUNCIONARIO/CONTRATISTA
ACCIDENTADO
ENTES Y/O ACCIDENTES

ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL

ACIÓN NÚMERO

NU
TELÉFONO

ZONA URBANA RURAL

ENTÓ
GENERO MASCULINO FEMENINO OTRO

AFP

R NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ECHA DE INGRESO
A LA ENTIDAD CORREO ELECTRONICO
aaaa

ABITUAL TELEFONO

TURNOS CELULAR

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

BOGOTA D.C

REQUIRIO FUE
FUE
ATENCION DE TRASLAD
QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE PRIMEROS ADO A
HOSPITALIZ
ADO
AUXILIOS UNA IPS

VIERNES SABADO DOMINGO SI NO SI NO SI NO

CAPACIDAD LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

DENTRO DE LA ENTIDAD FUERA DE LA ENTIDAD

CAUSÓ LA MUERTE AL
SI NO
TRABAJADOR?
CONTROL
DICION DE SEGURIDAD FENOMENOS NATURALES
EXISTENTE
ACCIDENTE DE TRANSITO

ESPACIO CONFINADO

PRECIPITACIONES
TERREMOTO

INUNDACION
TRABAJO EN

DERRUMBE

RECEPTOR
VENDAVAL
ALTURAS

FUENTE

MEDIO
SISMO

EN FUNCION SINDICAL

cual o cuales)
ENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
EL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

A ELECTRICIDAD

VO DE LA RADIACIÓN

LTIPLES
fique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

CAÍDA DE PERSONAS

CAÍDA DE OBJETOS

PISADAS, CHOQUES O GOLPES

ATRAPAMIENTOS

SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS
OTRO. (Especifique)

ENTREVISTA DEL (LOS) TESTIGO(S), JEFE INMEDIATO,

COORDINADOR O ENCARGADO

DA- 5 POR QUÉ? )

FECHA EJECUCIÓN
RESPONSABLE FECHA VERIFICACIÓN
DD/MM/AA

CARGO FIRMA
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
"INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO"

TIPO DE EVENTO: Incidente o casi accidente, Accidente , Accidente Grave, Accidente Mortal

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial
de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños
a la propiedad y/o pérdida en los proceso
Accidente: Suceso no planeado y no deseado que provoca un daño, lesión u otra incidencia negativa sobre
un objeto o sujeto

Accidente de trabajo: Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o
la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o
contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, incluso fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se consideran accidentes de trabajo aquellos que se produzcan:
Durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que
el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
Por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria, cuando se trate de trabajadores de empresas de
servicios temporales que se encuentren en misión.

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones
severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Accidente Mortal: Aquel que trae como consecuencia la muerte del trabajador

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como
se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación
del empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que
identifica al empleador o contratante.
DIRECCIÓN: Escriba la dirección de la sede principal del empleador
TELEFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante

MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando

ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculación: Seleccione el recuadro correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador,
así: Funcionaro, Contratista, Pasante o adjudicante, Visitante. Cuando se trate de contratista, Pasante o
adjudicante debera diligenciar el Nombre o Razon social a la que pertenece y su Respectivo Numero de NIT
o Identificacion.
Género: Seleccione el recuadro correspondiente, Masculino , Femenino, Otro
EPS : Registre el nombre de la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el colaborador que
presento el accidente de trabajo
ARL : Registre el nombre de la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el
empleador o trabajador independiente, según el caso.
AFP: Registre el nombre de la administradora de fondo de pensiones a la que se encuentra afiliado el
trabajador accidentado
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que presento el
accidente, digite la infrmacion en orden,primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de Identificación: Seleccione el recuadro correspondiente al tipo de documento de identificación del
empleador o contratante y anote en el espacio Número correspondiente al tipo de documento que identifica al
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=
Nuip o número único de identificación personal.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día,
mes, año).
Fecha de ingreso a la entidad: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el
trabajador que presento el incidente o accidente
Correo electrónico (e-mail): Registre el correo electrónico del trabajador que presento el incidente o
accidente
Cargo: Escriba el cargo que desempeña el trabajador al que presento el incidente o accidente

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL : Seleccione el recuadro que correponde a la jornada de trabajo que
normalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente, DIURNO, NOCTURNO, MIXTO,(ocupa ambas
jornadas o se trata de jornada intermedia) o POR TURNOS, incluye turnos a disponibilidad

Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que presento el incidente o accidente
Celular: Escriba el número telefónico celular del trabajador que presento el incidente o accidente
Direccion Domicilio: Escriba la direcion de vivienda del trabajador que presento el incidente o accidente

ZONA: Seleccione el cuadro correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del
empleador o contratante
MUNICIPIO: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del empleador donde
ocurrió el accidente que se esta investigando
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del Accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se
especifica en el formato (día, mes, año).
Hora del Accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente de trabajo (0 a 23; especifique los minutos).

Total tiempo laborado antes del Accidente: Escriba las horas o minutos laborados antes de que se
presentara el accidente ( horas, minutos).
Jornada en que Sucede: Seleccione al recuadro correspondiente al tipo de jornada de trabajo (Normal o
Extra).
Dia de la semana en que ocurrió el Accidente: Seleccione al recuadro correspondiente al dia de la semana
en que sucedió el accidente ( lunes, martes, miercoles, jueves, viernes, sabado, domingo)

Requirió antención del Primeros Auxilios: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
Fue trasladado a una IPS: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
Fue Hospitalizado: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
Estaba realizando su labor habitual : Seleccione el recuadro correspondiente (SI Ó NO). En caso de
contestar NO, especifique la respuesta
Genero Incapacidad?. Seleccione el recuadro correspondiente, si el accidente genero incapacidad (SI Ó
NO) y en caso de responder SI, registre el numero de dias
Lugar donde ocurre el accidente? Seleccione el recuadro correspondiente al lugar donde ocurre el
accidente (Dentro de la empresa, Fuera de la empresa)
Dirección donde ocurre el accidente? Registre la direccion donde ocurrio el accidente
Causo la Muete al trabajador: Seleccione al recuadro correspondiente (SI Ó NO)
ORIGEN DEL PELIGRO /RIESGO
Seleccione el recuadro correspondiente a Peligor y/o los factores de riesgo que pudieran ocasionar el
accidente Peligros higienicos(fisicos, Biologicos, Biomecanicos, Psicosocial, Quimico, Ambiental).
Peligros higienicos
1. Físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose ésta como la
energía que se desplaza en el medio y que al entrar en contacto con las personas puede tener efectos
nocivos sobre la salud, tales como ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes , radiaciones no ionizantes,
presiones anormales (hipobarismo , hiperbarismo) , efectos del estado del tiempo, de la exposición al frío o al
calor y de otros estados conexos.
2. Biológico : Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que están presentes
en determinados ambientes de trabajo y que al entrar en contacto con el organismo pueden desencadenar
enfermedades , por ejemplo animales, virus , bacterias, hongos, parásitos, etc.
3. Biomecanico : Hace referencia a cómo es afectado un trabajador por las fuerzas, posturas y movimientos
intrínsecos de las actividades laborales que realiza. Existe riesgo biomecánico cuando se realizan tareas que
ameritan un mayor esfuerzo, por parte del trabajador, del que el músculo está dispuesto a ejercer.
4. Psicosocial: Hace referencia a aquellas condiciones presentes en una situación de trabajo, relacionadas
con la organización, el contenido y la realización del mismo, susceptibles de afectar el bienestar y la salud,
física, psíquica o social, de los trabajadores, estos factores pueden clasificarse como intralaborales,
extralaborales e individuales. Los factores intralaborales hacen referencia a todas las condiciones dadas al
interior de la empresa, que tienen que ver con el trabajo y su organización, es decir, las tareas específicas,
funciones, herramientas de trabajo, ambiente donde se desarrolla el trabajo, las relaciones con sus
compañeros y jefes entre otras. Los factores extralaborales están relacionados con los contextos familiares,
sociales y económicos de los trabajadores, los apoyos sociales y familiares, la utilización del tiempo libre, las
condiciones de movilidad, vivienda y descanso, entre otras.
5.Químico: Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar en el organismo pueden
provocar una enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores , rocíos, neblinas,
fibras , etc..
Condiciones de Seguridad
1. Mecanico: El riesgo mecánico puede producirse en toda operación que implique manipulación de
herramientas manuales (motorizadas o no), maquinaria (p.ej.: fresadoras, lijadoras, tornos, taladros, prensas,
etc…), manipulación de vehículos, utilización de dispositivos de elevación (grúas, puentes grúa, etc…), en
caso de no ser controlado adecuadamente puede producir lesiones corporales tales como cortes,
abrasiones, punciones, contusiones, golpes por objetos desprendidos o proyectados, atrapamientos,
aplastamientos, quemaduras, etc… También se incluyen los riesgos de explosión derivables de accidentes
vinculados a instalaciones a presión
2. Electrico : Es aquel susceptible de ser producido por instalaciones eléctricas, partes de las mismas, y
cualquier dispositivo eléctrico bajo tensión, con potencial de daño suficiente para producir fenómenos de
electrocución y quemaduras. Cualquier tarea que implique manipulación o maniobra de instalaciones
eléctricas de baja, media y alta tensión, operaciones de mantenimiento de este tipo de instalaciones,
reparación de aparatos eléctricos, utilización de aparellaje eléctrico en entornos para los cuales no ha sido
diseñado el dispositivo (ambientes húmedos y/o mojados), etc…
3. Locativo : Hace referencia a aquellos riesgos causados por las condiciones de trabajo de un lugar, es
decir, son causados por el lugar de trabajo, indistintamente de la labor que se efectúa en ellos.
- Falta de señalización, Desorden y falta de aseo, Almacenamiento inadecuado, Areas de trabajo defectuosas
o no acordes a la labor, Escaleras y rampas inadecuadas, Andamios y techos inseguros o defectuosos,
Cargas mal apiladas, o almacenadas de forma insegura o irresponsable.
4.Tecnologico: Son los daños o pérdidas potenciales que pueden presentarse debido a los eventos mayores
generados por el uso y acceso a la tecnología, originados en sucesos antrópicos, naturales, socio-naturales y
propios de la operación.(derrame, fuga, Incendio, explosion)
5. Publico: El Riesgo Público está asociado a los factores derivados de circunstancias sociales, que generan
situaciones de agresión intencional de personas contra personas y/o contra comunidades.
6. Accidente de transito: Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en
movimiento, que causa daños a personas y bienes involucrados en él e igualmente afecta la normal
circulación de los vehículos que se movilizan por la vía o vías comprendidas en el lugar o dentro de la zona
de influencia del hecho. (Ley 769 de 2002 artículo 2)
7. Trabajo en alturas: Se entenderá por trabajo en alturas, toda labor o desplazamiento que se realice a 1,50
metros o más sobre un nivel inferior.

8. Espacio confinado: Es un lugar, permanente o temporal, que está sustancialmente encerrado (no por
completo) y en el cual habrá un riesgo razonable de lesión grave por las sustancias o condiciones peligrosas
dentro del espacio confinado o muy cerca de él. Como ejemplos de espacios confinados tenemos: Torre,
tambor, reactor, caja fría, tanque, recipiente, silo, piscina, zanja, tubería, alcantarilla, chimenea, pozo,
encierros temporales u otros espacios similares.

Fenomenos Naturales (1. Sismo, Terremoto, Vendaval, Inundacion, Derrumbe, Precipitaciones)

CONTROLES EXISTENTES: Seleccione el tipo de controles realizados por la empresa relacionados con la
prevención del accidente objeto de esta investigación, indicando si se realizaron en la Fuente, el Medio,o el
Trabajador

EPP SUMINISTRADO: indique el tipo de elemento de protección personal que utilizaba el trabajador al
momento del accidente

TIPO DE ACCIDENTE: Seleccione el tipo de accidente según corresponda (violencia,transito, Deportivo,

Recreativo o cultural, Propio del trabajo, en funcion sindical)
NATURALEZA DE LA LESIÓN (Seleccione en el recuadro cual o cuales fueron las lesiones generadas por el
accidente de trabajo
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE . Seleccione 1. Parte del cuerpo afectada, 2. Agente del accidente
( con que se lesiono), 3.MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (Esta clasificación se refiere a las
características del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesión, es decir, la manera en que
el objeto o la sustancia en cuestión ha entrado en contacto con la persona afectada).
 INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE
Registre y relaciones la informacion recolectada dentro de la investigacion , por las partes intervinientes en
esta ( Personal de seguridad y salud en el trabajo, Jefe inmediato, Comité paritario de sst- vigia stt,
Otros)VERSIÓN O ENTREVISTA DEL FUNCIONARIO/CONTRATISTA ACCIDENTADO; VERSIÓN O
ENTREVISTA DEL (LOS) TESTIGO(S), JEFE INMEDIATO, COORDINADOR O ENCARGADO

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE ( APLICAR METODOLOGÍA DEFINIDA- 5 POR QUÉ? )Realice el analisis de
las causas de la Enfermedad Laboral, aplicando la metodologia de los 5 por Que .
MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

1. Describa el contol a realizar

2. seleccione el tipo de control
Marque con una X el metodo de control utilizado.
Eliminación: se modifica el diseño para eliminar el peligro; por ejemplo, la introducción de dispositivos de
elevación mecánica para eliminar el peligro de la manipulación manual.
Sustitución: se deben sustituir los materiales peligroso por materiales menos peligrosos o reducir la energía
del sistema.
Los controles de ingeniería: se deben instalar sistemas de ventilación, protección de máquinas,
enclavamientos, aislamiento de sonidos, etc.
Señalar, advertir y controles administrativos: las señales de seguridad, la señalización de zonas peligrosas,
señales luminiscentes, maracas de pasarelas peatonales, advertir las sirenas, las alarmas, procedimientos de
seguridad, inspecciones de equipos, control de acceso, etiquetado, permisos de trabajo, etc.
Equipo de protección personal: gafas de seguridad, protección auditiva, protectores para la cara, arnés de
seguridad, guantes, etc.
3. Fecha de ejecucion (dd/mm/aaaa)
4. Responsable (Escriba la persona responsable que debe realizar la actividad)
5. Fecha de verificacion (Escriba la fecha en la cual se debe realizar la verificacion del cumplimiento de la
actividad propuesta)
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN. Registre la fecha en que se realizo la investigacion (dia, mes, año)
FECHA DE DIVULGACION DE LA LECCIÓN APRENDIDA: Registre la fecha en que se realizo o esta
programada la divulgacion de la leccion aprendida (dia, mes, año)
EQUIPO INVESTIGADOR
Relacione el nombre de las personas que participaron en el grupo investigador, registrando nombre. Cargo,
cedula y firma