Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Seminario

preeclampsia
Lucy C Chappell, Catherine A Cluver, John Kingdom, Stephen Tong

La preeclampsia es un trastorno multisistémico del embarazo caracterizado por grados variables de mala perfusión placentaria, con PublicadoEn línea

liberación de factores solubles a la circulación. Estos factores causan lesión del endotelio vascular materno, lo que conduce a 27 de mayo de 2021

https://doi.org/10.1016/
hipertensión y lesión multiorgánica. La enfermedad placentaria puede causar restricción del crecimiento fetal y muerte fetal. La
S0140-6736(20)32335-7
preeclampsia es una causa importante de mortalidad y morbilidad materna y perinatal, especialmente en países de ingresos bajos y
Departamento de Salud de la Mujer y el
medianos. La aspirina profiláctica en dosis bajas puede reducir el riesgo de preeclampsia prematura, pero una vez que se diagnostica la Niño, Escuela de Ciencias del Curso de la

preeclampsia, no existen tratamientos curativos, excepto el parto, y no se ha demostrado que ningún medicamento influya en la Vida, Kings' College London, Londres,

progresión de la enfermedad. Se planifica el momento del parto para optimizar los resultados fetales y maternos. Los ensayos clínicos Reino Unido

(Profesor LC Chappell PhD);

informaron estrategias de diagnóstico y pronóstico que podrían mejorar los resultados fetales y maternos y evaluaron el momento
Departamento de Obstetricia y
óptimo del parto en mujeres con preeclampsia prematura tardía. Los estudios en curso están evaluando la eficacia, la dosis y el Ginecología, Universidad de

momento de la aspirina y el calcio para prevenir la preeclampsia y están evaluando otros medicamentos para controlar la hipertensión Stellenbosch, Stellenbosch,
Sudáfrica(Doctorado en CA Clover);
o mejorar la progresión de la enfermedad.
hospital tygerberg,
Ciudad del Cabo, Sudáfrica (CA
Introducción presión sostenida a ≥90 mm Hg, o ambas) con proteinuria, o Clover); Departamento de
La preeclampsia complica alrededor del 3% al 5% de todos los disfunción de órganos diana después de las 20 semanas de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Toronto, Toronto,
embarazos y se estima que causa al menos 42 000 muertes maternas gestación (panel), o ambas; el apéndice p 1 resume cómo las
8–12 ON, Canadá
al año.1–3Por cada pérdida relacionada con la preeclampsia, al menos principales directrices internacionales definen la preeclampsia. (Profesor J Kingdom MD);
50 a 100 mujeres tienen una morbilidad importante. Los países de 2,4,5
Los órganos afectados por la preeclampsia incluyen el cerebro, Departamento de Obstetricia y

bajos y medianos ingresos (LMIC, por sus siglas en inglés) tienen la
mayor carga de complicaciones graves debido a la escasez de
recursos y a un acceso más deficiente a servicios adecuados de
atención obstétrica y planificación familiar que los países de altos
ingresos. 6,7
causando dolor de cabeza intenso, trastornos visuales oGinecología, Universidad de
Melbourne, Melbourne, VIC,
convulsiones eclámpticas; el hígado, causando dolor epigástrico o
Australia(Prof. S Tong PhD); Hospital
pruebas de función hepática anormales; los riñones, provocando de la Misericordia para la Mujer,
pruebas de función renal anormales o proteinuria; elHeidelberg, VIC, Australia
sistema hematológico, causando hemólisis, trombocitopenia (Profesor S Tong)

La preeclampsia puede presentarse de muchas maneras; se puede o coagulopatía; los pulmones, causando baja Correspondencia a:

diagnosticar después de que una mujer presenta convulsiones, saturación de oxígeno o edema pulmonar; y elProf. Lucy Chappell, Departamento
8–13 de Salud de Mujeres y Niños, Escuela
dificultad para respirar, dolor epigástrico intenso y desprendimiento placenta, causando restricción del crecimiento fetal.
de Ciencias del Curso de la Vida, Kings'
masivo de placenta, o se puede diagnosticar en una consulta prenatal Cuando un embarazo se complica por hipertensión College London,

de rutina si una mujer es asintomática pero hipertensa. subyacente, se diagnostica preeclampsia superpuesta cuando se Londres SE1 7EH, Reino Unido

Aunque muy buscado, no se ha encontrado ningún tratamiento que desarrolla proteinuria de nueva aparición o disfunción orgánica lucy.chappell@kcl.ac.uk

afecte la progresión de la enfermedad. Los enfoques actuales para materna. Los desafíos surgen en el diagnóstico cuando las VerEn líneapara el apéndice

mejorar los resultados clínicos en la preeclampsia se centran en la
prevención, el diagnóstico rápido y la estratificación de la atención. Si
una mujer diagnosticada con preeclampsia se encuentra en una etapa
temprana de la gestación, el pilar es el manejo expectante con el
momento del parto planificado para optimizar los resultados
maternos y fetales.
Nuevos ensayos y estudios de cohortes han brindado información
sobre la prevención de la preeclampsia, las herramientas de
diagnóstico y pronóstico, y la gestación óptima para planificar el
parto..Este Seminario brinda una actualización sobre el manejo clínico
mujeres reciben un diagnóstico tardío en la vía de la enfermedad
sin antecedentes médicos (a menudo el caso en los LMIC) o
cuando las mujeres tienen hipertensión y enfermedad renal
preexistentes al comienzo del embarazo.
Idealmente, la presión arterial debe medirse en una posición
sentada con el manguito del tamaño correcto en la parte superior del
brazo al nivel del corazón.14Aunque los dispositivos de auscultación
son ampliamente utilizados y confiables, se puede usar un dispositivo
automatizado validado y calibrado para el embarazo y la
preeclampsia.
15,16

de la preeclampsia. Se enfoca en la evidencia generada en los últimos

5 años y pone los hallazgos actuales en contexto sobre cómo podrían
usarse para mejorar la atención clínica y los resultados del embarazo. Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en PubMed y Cochrane Library desde el 1 de enero

de 2000 hasta el 30 de abril de 2020, con los términos de búsqueda
Diagnóstico y definición clínica "preeclampsia" y "trastornos hipertensivos en el embarazo". Cruzamos estos
La preeclampsia es una enfermedad progresiva del embarazo que
términos con: "fisiopatología", "definición", "directrices", "predicción",
afecta a múltiples órganos y sistemas. La definición clínica ha
"prevención", "manejo", "ensayos clínicos", "aspirina" y "calcio". También
evolucionado con el tiempo, desde simplemente hipertensión y
buscamos guías de sociedades internacionales y colegios de especialidades
proteinuria, hasta una clasificación más amplia que reconoce la
clínicas y limitamos nuestra búsqueda a publicaciones en inglés. Nos
compleja afectación multiorgánica causada por la enfermedad. Las
enfocamos en publicaciones entre 2015 y 2020, pero también hicimos
guías internacionales coinciden en que la preeclampsia se puede
referencia a importantes publicaciones anteriores.
definir como hipertensión de nueva aparición (presión arterial sistólica
sostenida en ≥140 mm Hg o presión arterial diastólica).

www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7 1

 Seminario

la proporción de albúmina a creatinina superior a 8 mg/mol son

Panel:Diagnóstico clínico de preeclampsia*
Hipertensión gestacional (definida como presión arterial sistólica ≥140
mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg, o ambas) junto con
una o más de las siguientes condiciones de inicio nuevo a las 20
semanas de gestación o después:
• Proteinuria (p. ej., proporción de proteína a creatinina
de ≥30 mg/mmol [0·3 mg/mg])
• Otras disfunciones orgánicas maternas, que incluyen:
• lesión renal aguda (creatinina ≥90 μmol/L [1 mg/dL])
• Compromiso hepático (alanina aminotransferasa o aspartato
aminotransferasa elevada >40 UI/l) con o sin dolor abdominal
epigástrico o en el cuadrante superior derecho
• Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, estado mental alterado, ceguera,
accidente cerebrovascular, clonus, dolores de cabeza intensos o escotomas
visuales persistentes)
• Complicaciones hematológicas (p. ej., recuento de plaquetas
<150 000 plaquetas por μL, coagulación intravascular
alternativas rápidas y confiables para diagnosticar proteinuria
clínicamente significativa y ahora se incorporan en muchas
definiciones de las guías.9,17–19Una recolección de orina de 24 h
ahora solo se considera necesaria para diagnosticar proteinuria
de rango nefrótico que podría ameritar investigaciones renales
posparto. En entornos donde la estimación de laboratorio no
está disponible, una tira reactiva urinaria que muestre una
lectura de 2+ o más es fuertemente sugestiva de proteinuria
20
clínicamente significativa.
La mayoría de las guías internacionales reconocen que
las características graves de la preeclampsia pueden
identificarse y recomiendan que la aparición de síntomas
y signos particulares desencadene el parto o requiera el
ingreso al hospital por seguridad y vigilancia intensiva
(apéndice p 2).
Factores de riesgo

diseminada o hemólisis) Los factores de riesgo clínico para la preeclampsia se resumen en la

• Disfunción uteroplacentaria (p. ej., restricción del crecimiento fetal, tabla 1,21,22siendo los factores de riesgo más altos antecedentes de

análisis anormal de la forma de onda Doppler de la arteria umbilical o preeclampsia (un aumento de 8 veces en el riesgo, aunque el riesgo

muerte fetal) puede ser menor para aquellas con preeclampsia en un primer
embarazo pero no en embarazos posteriores) e hipertensión crónica
ISSHP=Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo. *Basado en la
(un aumento de 5 veces en el riesgo). aumento del riesgo). Los
definición de preeclampsia de la ISSHP;10definiciones completas dadas en el apéndice p 1.
antecedentes de preeclampsia prematura conllevan el mayor riesgo
de desarrollar preeclampsia, ya que alrededor del 25 al 30 % de las
Riesgo relativo combinado no Riesgo relativo no ajustado mujeres experimentan una enfermedad recurrente.23–27Las
21
ajustado (IC del 95 %) (95% IC) 22
complicaciones obstétricas en un embarazo anterior, como la

Preeclampsia previa 8·4 (7·1–9·9) 7·19 (5·85–8·83) restricción del crecimiento fetal, la muerte fetal y el desprendimiento,

hipertensión crónica 5·1 (4·0–6·5) ·· también conllevan un mayor riesgo de preeclampsia, lo que refleja la

diabetes pregestacional 3·7 (3·1–4·3) 3·56 (2·54–4·99) fisiopatología potencialmente compartida de los fenotipos clínicos

Edad materna <17 años ·· 2·98 (0·39–22·76) relacionados con la disfunción placentaria.

Embarazo multifetal 2·9 (2·6–3·1) 2·93 (2·04–4·21) si es gemelo,

Algunos factores de riesgo para desarrollar preeclampsia
2·83 (1·25–6·40) si es trillizo podrían ser más modificables que otros para la modificación
Antecedentes familiares de preeclampsia ·· 2·90 (1·70–4·93) previa al embarazo; las intervenciones que incluyen la reducción
Síndrome antifosfolípido 2·8 (1·8–4·3) 9·72 (4·34–21·75) de peso, evitar embarazos multifetales con tecnologías de
Índice de masa corporal antes del embarazo >30 kg/m² 2·8 (2·6–3·1) ·· reproducción asistida, aumentar la conciencia social sobre los
Lupus eritematoso sistémico 2·5 (1·0–6·3) ·· resultados adversos del embarazo asociados con la edad
Mortinato previo 2·4 (1·7–3·4) ·· materna y tratar de manera óptima las afecciones médicas
nuliparidad 2·1 (11·9–2·4) 2·91 (1·28–6·61) crónicas (p. ej., lupus eritematoso sistémico e hipertensión
Desprendimiento previo de placenta 2·0 (1·4–2·7) ·· crónica) podrían ser beneficiosas para reducir el riesgo de
tecnologías de reproducción asistida 1·8 (1·6–2·1) ·· preeclampsia .

enfermedad renal cronica 1·8 (1·5–2·1) ··

Edad materna > 40 años 1·5 (1·2–2·0) 1·68 (1·23–2·29) si
Patogenia de la preeclampsia
primípara, 1·96 En el embarazo temprano normal, la placenta remodela la
(1·34–2·87) si es multípara vasculatura uterina local, estableciendo condiciones óptimas
Restricción del crecimiento fetal 1·4 (0·6–3·0) ·· para el intercambio de nutrientes y oxígeno durante el
Edad materna > 35 años 1·2 (1·1–1·3) ·· embarazo. Las células del trofoblasto placentario extravelloso
migran a través del tercio interno del miometrio del útero y
Tabla 1:Factores de riesgo de preeclampsia con riesgos relativos no ajustados de dos revisiones sistemáticas (enumerados en
orden descendente de riesgo)
eliminan el músculo liso de las arteriolas espirales maternas.28
haciendo que los extremos de los vasos no puedan contraerse.
En consecuencia, la parte terminal de las arteriolas espirales
La proteinuria es detectable en la mayoría de las mujeres con permanece completamente abierta y el resultado neto es un
preeclampsia. Aunque la recolección de orina de 24 h ha sido el sistema de alta capacitancia y baja resistencia en la interfaz
estándar de oro para detectar proteinuria, es engorrosa de recolectar materno-fetal. La interfaz materno-fetal promueve un abundante
e inexacta si se realiza incorrectamente. Una proporción de proteína flujo de sangre al sitio de implantación, lo que permite un
puntual a creatinina de 30 mg/mol o más o una intercambio de nutrientes materno-fetal eficiente.

2 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7


La remodelación alterada de la arteriola espiral se observa en
algunas mujeres que desarrollan preeclampsia,29ya menudo está
presente cuando la enfermedad resulta en un parto prematuro con
restricción del crecimiento fetal.13La subperfusión consiguiente, la alta
velocidad y el flujo sanguíneo turbulento (que emana de las arteriolas
espirales mal remodeladas) provoca isquemia placentaria.30y el estrés
oxidativo,31,32daña las vellosidades placentarias y conduce a niveles
anormales de proteína angiogénica en la sangre materna.33Esta
patología del riego sanguíneo materno ha sido rebautizada como
mala perfusión vascular materna,28,34y se caracteriza histológicamente
por tamaño reducido de la placenta, infarto, desarrollo anormal de las
vellosidades placentarias y escasez de transformación de las arteriolas
espirales deciduales maternas.28La gravedad histológica de la
enfermedad de mala perfusión vascular materna se correlaciona con
la gravedad clínica de las manifestaciones materno-fetales de la
preeclampsia e inversamente correlacionada con la edad gestacional
al momento del parto.
35–38
Aunque el evento centinela aguas arriba que desencadena la
cascada que conduce a una implantación placentaria deficiente y
la subsiguiente enfermedad de mala perfusión vascular materna
no se ha dilucidado por completo, un contribuyente
potencialmente importante es el desajuste inmunológico entre
los antígenos maternos y paternos.31El sistema inmunitario tiene
un papel activo en las interacciones normales y patológicas entre
las células del trofoblasto extravelloso y la decidua del huésped, y
las interacciones celulares anormales que ocurren al principio del
primer trimestre pueden aumentar el riesgo de desarrollar
39
preeclampsia.
A medida que el embarazo continúa en el segundo
trimestre, la placenta enferma segrega progresivamente
cantidades elevadas de factores antiangiogénicos que
causan inflamación vascular, disfunción endotelial y daño
vascular materno.31El resultado neto de este perfil
angiogénico alterado es la manifestación clínica de
hipertensión y lesión de múltiples órganos maternos (figura
1). Propuesto por primera vez en 1993,40este paradigma de
dos etapas de desarrollo placentario temprano deficiente
seguido de disfunción endotelial sistémica y lesión orgánica
materna grave es un modelo efectivo para enmarcar la
patogenia de la preeclampsia (figura 1).
Hay muchos factores candidatos secretados en exceso
por la placenta preeclámpsica que podrían contribuir a la
disfunción endotelial: citocinas proinflamatorias,
exosomas 41y vesículas extracelulares; y moléculas
42
antiangiogénicas como la tirosina quinasa-1 similar a fms
soluble (sFlt1) 43,44y endoglina soluble.45Estos placenta-
los factores derivados pueden actuar sobre el endotelio vascular
materno para incitar la liberación endotelial local de otros
factores que empeoran la disfunción, como el tromboxano, las
46
citocinas proinflamatorias y posiblemente la propia sFlt-1. Este
evento se combina con la supresión de la liberación del factor de
crecimiento placentario proangiogénico (PlGF).
sFlt-1 es una proteína antiangiogénica que se une al
dominio de unión al receptor funcional del factor de crecimiento telial (VEGF) relacionado con la comorbilidad y relacionado
con el embarazo, que neutraliza la capacidad de variables, niveles circulantes de biomarcadores (típicamente
VEGF para señalar a las células endoteliales que recubren arteriolar PlGF y proteína plasmática A asociada al embarazo) y
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
vasos sanguíneos para mantener la vasorrelajación. Aunque la
unión de sFlt-1 a VEGF no es el principal evento patógeno que
desencadena la preeclampsia, sFlt-1 tiene muchas características
que lo implican como un importante impulsor de la enfermedad.
Por ejemplo, se observan concentraciones elevadas de sFlt-1
semanas antes del inicio clínico de la preeclampsia.44y durante la
preeclampsia;44,47dado que sFlt-1 es antiangiogénico, un papel
patógeno es biológicamente plausible;31y la administración de
sFlt-1 en animales puede fenocopiar aspectos de la enfermedad
clínica.43Un estudio de asociación de todo el genoma encontró
que la única variante genética en todo el genoma fetal que
estaba significativamente asociada con la preeclampsia era un
locus cerca delFLT1gen (codifica sFlt-1) en el cromosoma 1348
(coincidiendo con un mayor riesgo de preeclampsia en
embarazos complicados por trisomía 13
49 ).
El paradigma de dos etapas explica muchos factores de riesgo
para la preeclampsia. La implantación placentaria deficiente
explica por qué la restricción del crecimiento fetal a menudo
coexiste con la preeclampsia. La afectación inmunológica es la
razón postulada por la cual la nuliparidad es un factor de riesgo.
21,22 El aumento de la masa placentaria podría explicar por qué los
gemelos y la enfermedad trofoblástica gestacional son factores
de riesgo para la preeclampsia. Es probable que las mujeres
mayores de 40 años, obesas, diabéticas o con hipertensión
crónica tengan una disfunción endotelial preexistente, lo que las
hace más susceptibles a desarrollar preeclampsia.
Herramientas predictivas y de diagnóstico
para la preeclampsia
Las dos estrategias activas que se persiguen para disminuir los
resultados adversos a corto y largo plazo causados por la
preeclampsia son predecir quién tiene un alto riesgo de
desarrollar la enfermedad (detección de preeclampsia) y usar
pruebas como complementos de diagnóstico para excluir la
probabilidad de que una mujer tenga preeclampsia.
Detección en el embarazo temprano
Las estrategias de detección actuales se basan en el uso combinado
de factores de riesgo clínicos, biomarcadores de suero o plasma
materno y modalidades de imagen como el análisis de la forma de
onda de la velocidad del flujo Doppler de la arteria uterina. Estos
métodos se integran de forma variable en algoritmos predictivos
utilizados para estratificar la vigilancia de la atención prenatal e
identificar a las mujeres más adecuadas para el tratamiento
profiláctico con aspirina. Se informaron muchos predictores en
estudios de investigación primarios, con una revisión general de 2019
que identificó 90 predictores y 52 modelos de predicción. Sin
embargo, la validación independiente y externa de los modelos de
50
predicción es rara.
Debido a que el rendimiento predictivo del uso de factores de
riesgo clínicos51o biomarcadores séricos solos modestos, los 52es
investigadores han intentado mejorar la capacidad predictiva
combinando variables, como la demostración materna
3
 Seminario

Factores de riesgo

Predisposición genética Características maternas (p. ej., comorbilidades enfermedad de la placenta factores inmunes Embarazo multifetal
edad, masa corporal (por ejemplo, hipertensión,

índice) diabetes)

Fisiopatología

Nivel 1
Alteración de la transformación de la arteria espiral
Estrés oxidativo placentario e isquemia Alteración
del desarrollo de las vellosidades placentarias

sFlt-1 sFlt-1 sFlt-1

Etapa 2 SENG PIGF
SENG sFlt-1
Liberación de factores placentarios a la circulación materna sFlt-1
IL-5
sFlt-1
sFlt-1
SENG
Desequilibrio proangiogénico y antiangiogénico TNF-α
IL-6
PlGF sFlt-1 sENG sFlt-1
sFlt-1
sFlt-1
sFlt-1 SENG
Activación endotelial materna sistémica RO5 sFlt-1
TNF-α RO5
SENG
Lesión vascular e hipertensión IL-6

Disfunción multiorgánica

Síntomas Señales Investigaciones Complicaciones

Neurológico Dolor de cabeza y visual Reflejos rápidos y clonus .. Eclampsia, síndrome de

disturbios encefalopatía posterior reversible y
hemorragia intracraneal

Renal .. .. Proteinuria y creatinina sérica Lesión renal aguda

elevada

hepatológico Dolor epigástrico cuadrante superior derecho Enzimas hepáticas séricas elevadas Hematoma hepático o ruptura
sensibilidad

Hematológico .. Orina de color marrón Plaquetas bajas, pruebas de coagulopatía

oscuro y petequias coagulación anormales y hemólisis

uteroplacentario Sangrado vaginal y movimientos Útero duro y altura Restricción del crecimiento fetal Desprendimiento de placenta y
y fetal fetales reducidos uterina reducida muerte fetal intrauterina

cardiorrespiratorio Dificultad para respirar, dolor en el taquipnea Disminución de la saturación de Edema pulmonar
pecho y confusión oxígeno y disfunción diastólica

Figura 1:Fisiopatología de la preeclampsia

formas de onda de la velocidad del flujo del Doppler arterial (medidas
alrededor de las 13 semanas de gestación) en un algoritmo. Se ha
informado que uno de estos algoritmos tiene una tasa de detección
más alta para la preeclampsia posterior (tasa de detección del 42,5 %;
IC del 95 %: 38,0–46,9) que el uso de factores de riesgo clínicos solos
(30,4 %; 95 % CI 26·3–34·6).51Dos algoritmos de detección han tenido
validación externa (presentados de manera integral en el informe de
evidencia de detección de preeclampsia del Grupo de trabajo de
servicios preventivos de EE. UU. y revisión sistemática53), pero las
limitaciones tanto de la investigación primaria como de los estudios
de validación incluyen un pequeño número de casos, informes
incompletos (especialmente estadísticas de calibración) y,
considerando las altas tasas de falsos positivos, la ausencia de
información sobre los daños potenciales de la predicción del riesgo.
Estos algoritmos de predicción multivariable tienen un rendimiento de
prueba más alto para la preeclampsia que requiere un parto temprano
(generalmente antes de las 34 semanas de gestación) que para la
preeclampsia de inicio tardío o todas las preeclampsias; sin embargo, dado
que la prevalencia de la enfermedad de aparición temprana es inferior al 1%
de los embarazos, los valores predictivos positivos son bajos (normalmente
alrededor del 10%54), aunque estos podrían considerarse lo suficientemente
altos como para iniciar un tratamiento profiláctico. Las implicaciones clínicas
y el costo de implementar una estrategia de detección de este tipo
necesitan mayor consideración.53Aunque este enfoque de detección y
tratamiento del primer trimestre ya está respaldado en algunas pautas
internacionales,10,55no está claro si es rentable en comparación con los
enfoques de detección basados en factores de riesgo clínicos. Un algoritmo
integrado

4 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7


Requerir una ecografía adicional (para las formas de onda Doppler) y
un análisis bioquímico de la sangre podría ser factible en los sistemas
privados de atención de la salud, pero no asequible en los sistemas de
salud nacionalizados o en los entornos con recursos limitados.
Complementos de diagnóstico
La investigación también se ha centrado en el uso de biomarcadores
como complementos de diagnóstico en mujeres con sospecha de
preeclampsia; estas pruebas pueden ayudar a aclarar la probabilidad
de preeclampsia cuando el cuadro clínico es incierto.
Se han informado numerosos biomarcadores potenciales para
la preeclampsia,56pero pocos han sobrevivido a la evaluación
prospectiva en estudios de cohortes o han sido evaluados en
ensayos controlados aleatorios. En embarazos saludables, la
concentración de PlGF (una proteína proangiogénica secretada
por la placenta) en circulación aumenta a medida que avanza la
gestación antes de disminuir hacia el término y disminuye en
mujeres con preeclampsia.44,57Por el contrario, las
concentraciones circulantes de sFlt-1, que aumentan hacia el
término en embarazos saludables, están elevadas en la
circulación de mujeres con preeclampsia. El hallazgo de que las
concentraciones bajas de PlGF y altas de sFlt-1 son anteriores al
diagnóstico clínico de preeclampsia por algunas semanas44
permite su uso potencial como adjuntos de diagnóstico.
Estudios prospectivos de cohortes multicéntricos han evaluado la
relación sFlt-1 a PlGF58y PlGF solo59en mujeres con sospecha de
preeclampsia, principalmente para predecir resultados adversos del
embarazo58o preeclampsia que requiere parto dentro de las 2
semanas.59Estas pruebas basadas en factores angiogénicos tienen
características de alto rendimiento, particularmente para respaldar la
posibilidad de que una mujer con sospecha de preeclampsia y un
resultado normal de la prueba sea poco probable que necesite un
parto inminente por preeclampsia. Por ejemplo, la prueba de PlGF
circulante a un umbral de 100 pg/ml tiene una sensibilidad del 96 %
(95 % IC 89–99) y un valor predictivo negativo del 98 % (95 % IC 93·0–
99·5) para una diagnóstico de preeclampsia dentro de los 14 días,
superando variables clínicas como la medición de la presión arterial y
marcadores sanguíneos (por ejemplo, ácido úrico y alanina
aminotransferasas). De manera similar, la prueba de una proporción59
de sFlt-1 a PlGF de 38 o menos tuvo una sensibilidad del 80,0 % (IC del
95 % 51,9–95,7) y un valor predictivo negativo del 99,3 % (IC del 95 %
97,9 –99·9) para detectar preeclampsia en los 7 días posteriores.47La
comparación directa de estas pruebas basadas en factores
angiogénicos sugiere que funcionan de manera similar en la
predicción de la necesidad de que una mujer con sospecha de
preeclampsia dé a luz dentro de los 14 días posteriores a la prueba.60
pero los ensayos comerciales miden diferentes isoformas de los
factores angiogénicos, lo que significa que los umbrales de prueba
numéricos no son intercambiables entre plataformas.
Un ensayo de un solo centro encontró que la prueba de la
proporción de sFlt-1 a PlGF mejoró la identificación clínica de las
mujeres que desarrollaron preeclampsia dentro de los 7 días (100
% en el grupo de prueba revelado).contra83% en el grupo de
prueba no revelado; p=0·038), sin cambiar la tasa global de
ingresos maternos (resultado primario) ni alterar la gestación
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
edad al nacer, peso al nacer o tasa de ingreso a la unidad
neonatal.61En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, el
uso de la prueba PlGF revelada redujo a la mitad el tiempo que
les llevó a los médicos diagnosticar la preeclampsia en
comparación con la prueba oculta, de 4,1 a 1,9 días (proporción
de tiempo 0,36; IC del 95 %: 0 ·15–0·87) y redujo
significativamente una combinación de resultados adversos
maternos graves (odds ratio ajustado [aOR] 0·32; IC del 95 %
0·11–0·96), de nuevo sin diferencias significativas en la incidencia
62A
de nacimientos prematuros, percentiles de peso al nacer, o tasa
de ingreso a la unidad neonatal. El análisis de costo-efectividad
vinculado informó que la atención clínica que incorpora la prueba
de PlGF cuesta menos que la práctica estándar actual (ahorro de
costos de 149 libras esterlinas por paciente examinado) después
de tener en cuenta el costo de la prueba en el Reino Unido.63Con
esta evidencia, las pautas del Reino Unido ahora recomiendan
que las pruebas basadas en PlGF se usen para mujeres con
sospecha de preeclampsia antes de las 35 semanas de gestación.
9 y recomendar que se integre en la evaluación clínica general de
la mujer y que dirija las estrategias de vigilancia para el manejo
futuro (p. ej., utilizando el algoritmo de manejo proporcionado en
el material complementario62del ensayo).
Prevención de la preeclampsia
Aspirina
La aspirina es el único tratamiento farmacológico preventivo
para la preeclampsia respaldado por pruebas sólidas. Una
revisión Cochrane de 2019 concluyó que existe evidencia de alta
calidad de que la aspirina en dosis bajas tomada diariamente
desde el final del primer trimestre hasta las 36 semanas de
gestación reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia en
alrededor del 18 % (riesgo relativo 0·82; 95 % IC 0·77–0·82).64Es
probable que la reducción del riesgo de preeclampsia prematura
sea mayor que la de la preeclampsia
65,66
en general.
No está claro cómo la aspirina previene la preeclampsia. Las
teorías incluyen: que la aspirina mejora la implantación de la
placenta, lo que requeriría la ingesta de aspirina al principio del
embarazo; y que la aspirina protege la vasculatura materna al
disminuir la reactividad plaquetaria, disminuir las
concentraciones de tromboxano y aumentar la producción de
prostaciclina,67lo que implicaría continuar el tratamiento con
aspirina durante todo el embarazo.
Los enfoques de detección para seleccionar a quién se le ofrece la
profilaxis con aspirina comúnmente involucran el uso de factores de
riesgo clínicos (tabla 2), como tratar a aquellas con dos factores de
8–10
riesgo moderado o un factor de riesgo alto para la preeclampsia.
El ensayo ASPRE reclutó a 1776 participantes identificadas con
alto riesgo de desarrollar preeclampsia según el algoritmo de
prueba de detección de riesgo del primer trimestre que combina
información de biomarcadores maternos, información biofísica
(análisis ultrasonográfico de la forma de onda Doppler de la
arteria uterina) e historial materno.51El ensayo encontró que la
administración de 150 mg de aspirina por la noche a aquellas
que se evaluaron como de alto riesgo redujo el riesgo de
preeclampsia prematura antes de las 37 semanas de gestación
en un 62 % (riesgo relativo [RR] 0,38; IC del 95 % 0,20 –0·74). Sin sesenta y cinco
68
embargo, si se tienen en cuenta los falsos negativos,
5
 Seminario

este enfoque podría prevenir menos de la mitad de todos los
casos de preeclampsia prematura. El ensayo mostró que la
frecuencia de la preeclampsia a término, el subtipo más
prevalente, no disminuyó, pero probablemente el ensayo no tuvo
suficiente poder estadístico para este resultado.sesenta y cincoEste
ensayo usó dosificación nocturna,sesenta y cincoque está respaldado
por la orientación de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia sobre la profilaxis de la preeclampsia.55Sin embargo,
la evidencia para la dosificación nocturna es débil porque se basa
en un ensayo pequeño69que contiene limitaciones metodológicas
(p. ej., no registrado, cálculo de potencia no basado en el
resultado primario) y si la profilaxis con aspirina es
más eficaz si se toma por la noche que durante el día no está
claro.
No hay consenso sobre la dosis de aspirina para prevenir la
preeclampsia, sin ensayos aleatorios que comparen diferentes
dosis de aspirina. La mayoría de las guías recomiendan 75 a 100
mg de aspirina al día,8–10(tabla 2) y esto podría ser apropiado dado
que la mayoría de los ensayos en el metanálisis Cochrane de
2019 utilizaron dosis dentro de este rango. Aunque 150 mg de64,70
aspirina podría ser una dosis adecuada si se usa el algoritmo de
detección del primer trimestre,sesenta y cincono hay suficiente evidencia
para apoyar el uso de esta dosis ampliamente. Un gran ensayo
para mujeres que eran nulíparas (ASPIRIN

55*
ACOG
8
LINDO
9
ISSHP 10 FIGO
Factores de riesgo clínico

hipertensión crónica Alto Alto Alto Incluido

Diabetes tipo 1 o tipo 2 Alto Alto Alto Incluido

Enfermedad renal Alto Alto Alto Incluido

Enfermedad autoinmune (LES, APLS) Alto Alto Alto Incluido

Historia de la preeclampsia Alto Alto Alto Incluido

gestación multifetal Alto Moderado Alto Incluido

Antecedentes de otro trastorno Moderado Alto No incluido Incluido

hipertensivo del embarazo

Uso de ART No incluido No incluido Alto Incluido

IMC alto (umbral de IMC) Moderado (>30 kg/m²) Moderado (≥35 kg/m²) Alto (>30 kg/m²) Incluido

nuliparidad Moderado Moderado No incluido Incluido

Antecedentes familiares de Moderado Moderado No incluido Incluido

preeclampsia (madre o hermana)

Intervalo de embarazo de más de 10 años Moderado Moderado No incluido Incluido

Edad materna (edad) Moderado (>35 años) Moderado (≥40 años) No incluido Incluido

Altura materna No incluido No incluido No incluido Incluido

Antecedentes obstétricos (BPN, Moderado Moderado No incluido Incluido

SGA o resultado adverso previo del
embarazo)

Características sociodemográficas Moderado No incluido No incluido Incluido

(negro y nivel socioeconómico bajo)

Recomendaciones para la profilaxis con aspirina

Cuándo ofrecer aspirina Presencia de cualquier factor de
alto riesgo o presencia de dos
factores de riesgo moderado
Presencia de cualquier factor de
alto riesgo o presencia de dos
factores de riesgo moderado
Presencia de cualquier factor de alto
riesgo; ninguna recomendación para
tomar aspirina en el
presencia de los factores de
riesgo moderado
Alto riesgo en la prueba
combinada del primer trimestre
de la Fetal Medicine Foundation

Cribado universal del primer trimestre no recomienda no recomienda Apoya su uso cuando se Admite la detección universal
cribado universal del primer cribado universal del primer integra en el sistema de salud del primer trimestre
trimestre trimestre local, pero no lo recomienda
específicamente

Dosis diaria recomendada de aspirina 81 mg† iniciados entre las 12 y 28 75–150 mg a partir de las 12 semanas 75–162 mg, idealmente antes de las 150 mg por la noche iniciado
semanas de gestación, idealmente 16 semanas de gestación pero entre las 11 y 14 semanas (+6
antes de las 16 semanas definitivamente antes de las 20 días) de gestación
semanas de gestación

Cuándo suspender la aspirina Continuar hasta la entrega Continuar hasta la entrega Sin recomendación Continuar hasta las 36 semanas de
gestación, parto o cuando se
diagnostique preeclampsia

ACOG=Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. NICE=Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención. ISSHP=Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el
Embarazo. FIGO=Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. LES = lupus eritematoso sistémico. APLS = síndrome antifosfolípido. ART=técnicas de reproducción asistida. IMC=índice de
masa corporal. BPN = bajo peso al nacer. SGA=pequeño para la edad gestacional. *FIGO recomienda el algoritmo de regresión multivariable de la Fundación de Medicina Fetal y no enumera los
factores como de riesgo alto o moderado. †La directriz ACOG reconoce que se han estudiado otras dosis en revisiones sistemáticas, pero recomienda 81 mg, ya que es la única dosis disponible en
EE. UU.

Tabla 2:Factores de riesgo clínico para identificar a las mujeres en riesgo de preeclampsia recomendaciones para la profilaxis con aspirina de cuatro guías internacionales

6 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7


ensayo, 11 976 mujeres aleatorizadas) en LMIC mostró que
81 mg de aspirina al día iniciados durante el primer trimestre
se asoció con una reducción del riesgo en el resultado
primario de parto prematuro (RR 0·89; IC del 95% 0·81–0·98 ),
y un resultado secundario (especificado después de la
conclusión del ensayo) de trastornos hipertensivos y
preeclampsia prematura que requieren parto antes de las 34
semanas de gestación (RR 0·38; IC del 95% 0·17–0·85), con
reducción perinatal mortalidad.66Este hallazgo sugiere que el
tratamiento universal para grupos particulares de mujeres,
especialmente mujeres nulíparas en LMIC, podría ser un
enfoque alternativo (dada la mayor incidencia de
preeclampsia en LMIC que en países de altos ingresos) y que
las dosis bajas (75–100 mg ) podría ser tan eficaz como las
dosis altas (150 mg). Sin embargo, la falta de una reducción
general de los trastornos hipertensivos en el ensayo ASPIRIN
(RR 1·08; IC del 95 % 0·94–1·25) sugiere que la aspirina no
siempre previene la preeclampsia pero podría retrasar el
inicio clínico a un estado
66
avanzado. gestación.
Las pautas nacionales recomiendan comenzar con aspirina antes de
las 16 semanas de gestación y esta recomendación está respaldada
por un metanálisis71y el ensayo ASPRE. Sin embargo, un metanálisis de
participantes individuales encontró que la aspirina disminuyó las tasas
de preeclampsia incluso si se comenzó después de las 16 semanas de
gestación.72Un enfoque sensato podría ser comenzar con la aspirina
antes de las 16 semanas de gestación, pero aún así ofrecérsela a las
mujeres que tienen hasta 22 semanas de gestación.
73
Además, los metanálisis han sugerido que la aspirina está
asociada con un pequeño riesgo de sangrado posparto 64,70
respaldado por un gran estudio de registro de 2020 de
Suecia (donde se recomiendan 75 mg de aspirina al día con
interrupción a las 36 semanas de gestación), que informa un
mayor riesgo de hemorragia intraparto (ORa 1·63; IC 95%
1·30–2·05) y posparto (ORa 1·23; IC 95% 1·08–1·39). Dichos 74
riesgos deben sopesarse frente al beneficio neto potencial.
Calcio
El calcio oral podría prevenir la preeclampsia, especialmente
cuando la ingesta de calcio en la dieta es baja. Un metanálisis
concluyó que 1 g de calcio al día redujo las tasas de preeclampsia
(RR 0,45; IC del 95 %: 0,31–0,65).75La suplementación con calcio
podría ser más eficaz para reducir el riesgo de preeclampsia en
mujeres con una ingesta dietética baja de calcio (RR 0,36; IC del
95 % 0,2–0,65) que en aquellas con una ingesta adecuada (RR
0,62 ;IC 95% 0·32–1·2). La administración de suplementos de
calcio podría reducir el riesgo del resultado compuesto de
muerte materna o morbilidad grave (RR 0,80; IC 95 % 0,66–0,98) y
parto prematuro (RR 0,76; IC 95 % 0,60–0 ·92), pero los autores
de este metanálisis advirtieron que los efectos del tratamiento
con calcio en todos estos análisis podrían estar sobreestimados
debido a los efectos de los estudios pequeños o al sesgo de
publicación. Sugerimos ofrecer calcio en áreas de bajo consumo,
pero estamos esperando más ensayos en entornos donde la
mayoría de las mujeres están repletas de calcio.
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
Otros tratamientos preventivos
Un metanálisis de participantes individuales informó que la
administración de heparinas de bajo peso molecular tendía a
reducir el riesgo de preeclampsia (9 %contra15%, diferencia
absoluta –6,2% [–13,1 a 0,6]; p=0·08; n=877). Sin embargo, los 76
autores señalaron que las reducciones de riesgo se observaron
solo en ensayos de un solo centro y no en ensayos
multicéntricos. Un ensayo multicéntrico posterior de enoxaparina
no encontró una tendencia hacia una reducción del riesgo de 77
preeclampsia. A menos que nuevos ensayos aclaren si reducen el
riesgo de preeclampsia, las heparinas de bajo peso molecular no
76
deben usarse para prevenir la preeclampsia.
Existen otros agentes que podrían prevenir la preeclampsia,
pero aún requieren una evaluación adicional. La metformina
tiene acciones biológicas, lo que significa que podría reducir el
riesgo de preeclampsia,78pero los metanálisis79y los resultados 80,81
de
los ensayos han arrojado resultados contradictorios. Ninguno de
los ensayos de metformina en poblaciones embarazadas ha
estudiado la preeclampsia como resultado primario. La arginina
disminuyó la aparición de preeclampsia en dos ensayos;82–84la
pravastatina se ha mostrado prometedora en ensayos pequeños
sesenta y cinco
84,85 y hay grandes ensayos aleatorios en curso (EudraCT 2016–
005206–19; NCT01717586) o planificados (NCT03944512). Los
suplementos de vitamina C y vitamina E no previenen la
preeclampsia.86Aunque algunos estudios de cohortes informaron
una asociación entre los niveles bajos de vitamina D en el suero
materno y un mayor riesgo de preeclampsia,87una revisión
sistemática de ensayos clínicos no ha respaldado el beneficio de
la suplementación con vitamina D para prevenir la preeclampsia.88
Manejo de mujeres con preeclampsia
Una vez diagnosticada, la preeclampsia suele ser una
afección progresiva y la función de los órganos maternos se
deteriora con el tiempo. No se ha descubierto ningún
fármaco que retrase claramente la progresión de la
enfermedad y la única opción para detenerla es expulsar el
feto y la placenta. Por lo tanto, el enfoque general del
manejo es sacar al bebé y la placenta a término o, si se
diagnostica preeclampsia prematura, intentar el manejo
expectante del embarazo hasta que se alcance una gestación
más avanzada (figura 2). Si se toma la decisión de continuar
con el embarazo, la mujer y el bebé deben ser monitoreados
de cerca, y el bebé debe nacer si hay evidencia de que
cualquiera de los dos está clínicamente comprometido.
Momento del nacimiento
75
Para la preeclampsia a las 37 semanas de gestación o más,
se justifica iniciar el parto porque el manejo expectante
aumentará la probabilidad de resultados maternos adversos
con poca o ninguna ganancia fetal.89En gestaciones
pretérmino antes de las 34 semanas, una revisión Cochrane
de cuatro ensayos concluyó que el manejo expectante podría
estar asociado con una disminución de la morbilidad del 90
bebé. Por lo tanto, una estrategia de manejo común es
continuar el embarazo para que el feto alcance una
gestación más avanzada. La preeclampsia se controla de
cerca y el parto se agiliza si hay evidencia clínica de
7
 Seminario

importante disfunción orgánica materna o

Determinar la gravedad: ¿Está presente alguno de los siguientes síntomas o signos?
compromiso fetal (anexo p 2).
Neurológico Eclampsia Para la preeclampsia diagnosticada entre las semanas 34 y 37
Disminución del nivel de conciencia Ceguera o escotoma
de gestación, un metanálisis de 2019 que examinó el momento
visual persistente Dolor de cabeza intenso que no responde
al tratamiento Accidente cerebrovascular del parto concluyó que las mujeres con un mayor riesgo de
Entregar progresión a complicaciones de la preeclampsia, como las
cardiorrespiratorio Edema pulmonar mujeres nulíparas, podrían beneficiarse de entrega anterior;91a
Saturación de oxígeno <90% Evaluar la necesidad de las 36 semanas de gestación, los riesgos neonatales (p. ej.,
síndrome de dificultad respiratoria) se reducen de tal manera
transferir a un nivel superior
Renal Oliguria < 80 mL en 4 h
instalación de cuidado
Creatinina ≥ 90 μmol/L que el umbral para iniciar el parto planificado se vuelve más bajo
Diálisis Sí Evaluar medicación que antes de las 36 semanas de gestación. Desde este
Hematológico
necesidades
Recuento de plaquetas <100 × 109/L
metanálisis, se ha publicado un ensayo adicional que comparó el
Coagulopatía
Lactato deshidrogenasa elevada >600 mIU/L Discutir con parto temprano planificado con el manejo expectante hasta las
anestésico y
37 semanas de gestación; Los hallazgos mostraron que el parto
hepatológico Alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa >40 UI/L equipo pediátrico
Dolor epigástrico intenso inmediato disminuyó el riesgo de un compuesto de resultados
maternos adversos (RR 0,86; IC 95% 0,79–0,94) pero aumentó la
Hipertensión severa Presión arterial >160/110 mm Hg a pesar de tres medicamentos
admisión a la unidad neonatal (RR 1,26; IC 95% 1· 08–1·47),
Fetal Compromiso fetal grave
aunque las proporciones de lactantes con morbilidad neonatal
Muerte fetal
No fueron muy similares entre los dos grupos.92Entre las 34 y 37
Desprendimiento de la placenta

semanas de gestación, el momento del nacimiento es un

Usar la edad gestacional para estratificar el manejo
equilibrio entre el riesgo materno y el fetal, y la decisión debe
<23 semanas Considere el manejo expectante o la interrupción del embarazo compartirse con la mujer.

23–28 semanas Considere opciones dependiendo del límite de viabilidad*

Monitoreo de la mujer y el feto durante el manejo
28–34 semanas Ofrecer manejo expectante expectante
• Supervise las características graves
• Análisis de sangre regulares† (1–2 por semana)
Con el manejo expectante, el nacimiento debe acelerarse
Entregar
• Ultrasonido cada 2 semanas o con más frecuencia si está indicado (p. ej., la independientemente de la gestación si hay evidencia de
presencia de restricción del crecimiento fetal coexistente)
disfunción orgánica terminal materna grave, como una
• Considere la posibilidad de realizar un cardiotocógrafo regular rasgos severos
convulsión eclámpsica, edema pulmonar o desprendimiento de
34–37 semanas Considere el parto o el manejo expectante placenta (tabla 2, apéndice p 2).9También se debe considerar el
> 37 semanas Ofrecer parto planificado en 24-48 h
parto si las pruebas bioquímicas (generalmente realizadas dos
veces por semana) revelan trombocitopenia, hemólisis,
Medicamento
coagulopatía o empeoramiento de la disfunción renal o hepática.
Presión arterial Labetalol oral: Dosis máxima diaria total: Mecanismo de acción: 2400 9 El grado de proteinuria en sí mismo es un mal predictor de
control 100–600 mg por dosis, tres o cuatro veces al día miligramos bloqueador α y
(Aspirar a bloqueador β
complicaciones maternas o fetales y no debería desencadenar el
≤135/85 mm Hg) Nifedipina oral de liberación modificada: 30–60 parto.93Se deben administrar esteroides prenatales si el parto se
mg por dosis, una o dos veces al día vasodilatador
acelera antes de las 34 semanas de gestación.94Como guía para la
120 miligramos

Metildopa oral: duración del embarazo, las mujeres con preeclampsia prematura
250–1000 mg por dosis, tres o cuatro veces al día 3000 mg De acción central
antiadrenérgico
tardía (34 a 37 semanas de gestación) manejadas de manera
expectante en el ensayo PHOENIX dieron a luz una mediana de 6
Tratar agudo, severo Nifedipina oral: Inicio de acción:
hipertensión 10–20 mg hasta un máximo de 40 mg 30–45 minutos vasodilatador días después del diagnóstico; en el 55 % de las mujeres, sus
(Sanguina sistólica
planes de parto debían acelerarse antes de las 37 semanas de
presión >160 o Labetalol intravenoso:
92
sangre diastólica 20 mg, 40 mg luego 80 mg hasta un máximo de 300 mg 5 minutos bloqueador α y gestación debido a problemas clínicos maternos o fetales.
presión bloqueador β
Los investigadores se han propuesto desarrollar herramientas de
> 110 mmHg,
o ambos) Hidralazina intravenosa: pronóstico para estratificar el riesgo de una mujer de un resultado adverso
20 mg, 40 mg, luego 80 mg hasta un máximo de vasodilatador
20 minutos
posterior del embarazo, de modo que la vigilancia pueda adaptarse a las
300 mg de hidralazina intravenosa
mujeres con mayor riesgo (p. ej., mujeres hospitalizadas o transferidas para
Prevenir las convulsiones Sulfato de magnesio: Dar si hay signos y síntomas un alto nivel de atención materna o neonatal) , y el nacimiento puede
cargar 4 g intravenosos (durante 5 min), luego 1 g/h neurológicos significativos
programarse de manera óptima. Dos herramientas de pronóstico
intravenoso, o cargar 10 g intramusculares (5 g en Considere si hay otras características graves
cada glúteo) luego 5 g intramusculares en glúteos presentes
alternos cada 4 h

Madurez pulmonar fetalCorticosteroides: Dar si el parto está previsto antes de las 34 semanas
Figura 2:Descripción general para el manejo de la preeclampsia adaptada de las pautas
betametasona (p. ej., 12 mg intramuscular con
internacionales
24 h de diferencia) o dexametasona
* La viabilidad depende de los recursos disponibles. Considere ofrecer la
Fetal Sulfato de magnesio: Dar si el parto está previsto antes de las 32 semanas interrupción del embarazo o el manejo expectante. †Hemoglobina, recuento de
neuroproteccion carga 4 g intravenoso (durante 5 min) luego plaquetas, urea, creatinina, aspartato aminotransferasa o alanina
1 g/h intravenoso
aminotransferasa cuando el propósito es controlar el desarrollo de
características graves.

8 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7


que se han sometido a validación externa incorporan una
combinación variada de variables clínicas maternas, síntomas, signos
95,96
e investigaciones de laboratorio y de cabecera. Las pautas del
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención del
Reino Unido recomiendan que las decisiones sobre el lugar de
atención y el momento del parto se tomen mejor considerando el
cuadro clínico completo, no solo los resultados de los modelos de
pronóstico;9Se esperan ensayos de implementación de las
herramientas de pronóstico en países de altos ingresos.
La mayoría de las mujeres con preeclampsia requerirán
tratamiento antihipertensivo con el objetivo de reducir el riesgo
de hipertensión grave y otras complicaciones maternas. Si una
mujer recibe tratamiento antihipertensivo, su presión arterial
objetivo debe ser de 135/85 mm Hg o menos, porque un control
menos estricto (p. ej., una presión arterial diastólica de 100 mm
Hg) genera un mayor riesgo de episodios hipertensivos graves.97
Los agentes antihipertensivos que se usan comúnmente para
controlar la presión arterial incluyen labetalol, nifedipina y
metildopa.9Todos tienen perfiles de seguridad favorables y se
pueden combinar para lograr un mejor control de la presión
arterial si es necesario. No existen ensayos a gran escala que
indiquen qué agente es el más efectivo, pero el metanálisis
Cochrane actual concluyó que los bloqueadores β (generalmente
labetalol) y los bloqueadores de los canales de calcio
(generalmente nifedipino) son más efectivos que otras
alternativas para prevenir la hipertensión grave.98Los autores de
esta revisión sistemática comentaron que se necesitan ensayos
aleatorios de alta calidad que tengan el poder estadístico
adecuado para delinear los beneficios y los efectos adversos de
estos agentes para la mujer y el feto. Algunos han propuesto que
la elección del tratamiento antihipertensivo podría guiarse por la
evaluación hemodinámica materna; esta propuesta se basa en
las observaciones de que la preeclampsia de inicio temprano se
puede caracterizar por vasoconstricción y, por lo tanto, las
mujeres pueden responder preferentemente a un bloqueador de
los canales de calcio (porque reduce la resistencia vascular
sistémica), mientras que un bloqueador β podría ser adecuado
para mujeres con un bloqueo tardío. -inicio de la enfermedad
que tienen un gasto cardíaco normal a alto.99Sin embargo, este
enfoque necesita evaluación antes de recomendarlo para la
práctica clínica. Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los diuréticos no deben usarse durante el
embarazo debido a posibles problemas de seguridad.
Para el tratamiento de la hipertensión severa sostenida (una
presión arterial sistólica de ≥160 mm Hg o una presión arterial
diastólica de ≥110 mm Hg), un metanálisis en red informó una
eficacia similar entre nifedipina, hidralazina y labetalol, aunque
las diferencias son evidentes en su perfil de efectos secundarios
100
con hidralazina es menos preferido. Se pueden usar agentes
intravenosos (p. ej., labetalol o hidralazina) para controlar la
hipertensión grave, pero se debe monitorear la frecuencia
cardíaca fetal porque la bradicardia fetal que surge de la
hipotensión materna aguda y la perfusión placentaria reducida
es un riesgo del tratamiento con estos agentes intravenosos. Los
agentes orales también pueden usarse y pueden ser más
accesibles en LMIC que los agentes intravenosos; un ensayo de
2019 en India encontró una dosis única de
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
Nivel 1
• Preeclampsia con hipertensión leve o
moderada
• Manejo prenatal conservador
continuo de la hipertensión grave
• Reducir el tratamiento después del parto
Nivel 2 Administración medica
• Preeclampsia severa con cualquiera de las siguientes • Mida la presión arterial cada hora en mujeres con
características adicionales: hipertensión y cada 15 a 30 minutos hasta que la presión
• Eclampsia arterial sea <160/110 mm Hg en mujeres con
• síndrome HELLP hipertensión grave
Criterios para la elección del nivel de cuidados intensivos
• Hemorragia • Trate a las mujeres admitidas en cuidados intensivos durante el embarazo o
• Hiperpotasemia después del parto inmediatamente con uno de los siguientes:
• Oliguria severa • Labetalol (oral o intravenoso)
• Apoyo a la coagulación • Nifedipina oral
• Tratamiento antihipertensivo intravenoso • Hidralazina intravenosa
• Estabilización inicial de la hipertensión severa • Continuar con el tratamiento antihipertensivo continuo
• Evidencia de insuficiencia cardíaca apropiado después del manejo inicial
• Neurología anormal • Supervisar la respuesta al tratamiento para:
• Asegúrese de que la presión arterial caiga
• Identificar los efectos adversos para la mujer y el feto
• Modificar el tratamiento según la respuesta
• Si la presión arterial se controla dentro de los rangos objetivo, no limite de forma
rutinaria la duración de la segunda etapa del trabajo de parto.
• Si la presión arterial no responde al tratamiento inicial,
considere un parto quirúrgico o asistido
• Administre sulfato de magnesio por vía intravenosa* si una mujer
con hipertensión severa o preeclampsia severa tiene
(o ha tenido recientemente) un ataque de eclampsia
Nivel 3 Balance de fluidos y expansión de volumen
• Preeclampsia grave y necesidad de • Limite los líquidos de mantenimiento a 80 ml/h a menos que haya
ventilación otras pérdidas de líquidos en curso (p. ej., hemorragia)
Figura 3:Características de la preeclampsia severa y manejo en cuidados críticos
* Las dosis de sulfato de magnesio intravenoso se muestran en la figura 2.
la nifedipina (10 mg) o el labetalol (100 mg) fueron efectivos alrededor
del 80 % de las veces para controlar la hipertensión grave, con menor
eficacia para la metildopa.101La hipertensión grave persistente
refractaria al tratamiento podría ser un desencadenante del parto.
En mujeres con preeclampsia, el sulfato de magnesio reduce el
102
riesgo de una convulsión eclámpsica en un 58 %. Los síntomas
neurológicos, como dolor de cabeza intenso e intratable o escotoma
visual repetido, pueden sugerir un alto riesgo de una convulsión
eclámpsica.9y justificar el sulfato de magnesio de partida. Los
síntomas predicen modestamente la eclampsia, pero no existen
mejores herramientas.103El sulfato de magnesio se administra
preferentemente por vía intravenosa en lugar de por vía
intramuscular (figura 2), ya que la administración intramuscular puede
causar hematomas o abscesos, pero el sulfato de magnesio
intramuscular podría ser útil en entornos donde la administración
intravenosa no está disponible. En los LMIC, la eclampsia es mucho
más frecuente en mujeres embarazadas que en entornos de ingresos
altos,104pero la principal barrera para la prevención de la eclampsia es
el acceso oportuno a una atención prenatal eficaz y al sulfato de
magnesio. La optimización del lugar de atención y el manejo
personalizado dependerán del entorno de atención médica y la
gravedad de la enfermedad (figura 3).
Existe una fuerte asociación entre la preeclampsia y la
restricción del crecimiento fetal coexistente, particularmente en
mujeres con enfermedad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico
de preeclampsia debe impulsar una evaluación del tamaño fetal y
Doppler de la arteria umbilical con ultrasonido; si el crecimiento
9
 Seminario
está restringida, el feto debe ser monitoreado con pruebas seriadas
de bienestar.9El parto por preeclampsia prematura se puede solicitar
por indicaciones fetales (p. ej., ondas Doppler fetales anormales o
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal) en lugar de
105
preocupaciones maternas.
Complicaciones a largo plazo de la preeclampsia
Grandes estudios de cohortes y metanálisis han establecido que
la preeclampsia confiere un mayor riesgo de enfermedades
crónicas importantes en la edad adulta, incluidas muchas
complicaciones cardiovasculares.106–110Una revisión sistemática de
2017 que incluyó a más de 6,4 millones de mujeres mostró que
aquellas con antecedentes de preeclampsia tienen un riesgo 4
veces mayor de insuficiencia cardíaca, un riesgo 2,5 veces mayor
de enfermedad coronaria, un 1,8 -veces mayor riesgo de
accidente cerebrovascular, y un riesgo general 2·2 veces mayor
de muerte por enfermedad cardiovascular que las mujeres sin
antecedentes de preeclampsia.108También hay un riesgo 2 veces
mayor de desarrollar cardiomiopatía111y un riesgo 4,5 veces
mayor de hipertensión crónica.9El riesgo de hipertensión es
evidente dentro de los 10 años del embarazo índice, incluso para
112
aquellas que tuvieron su embarazo a la edad de 20 a 30 años.
La diabetes también es más común en mujeres con
antecedentes de preeclampsia, incluso si no desarrollaron
diabetes gestacional.113,114Las mujeres con antecedentes de
preeclampsia tienen más probabilidades de desarrollar
afecciones renales crónicas, en particular, enfermedad renal
crónica y enfermedad renal hipertensiva, y tienen un riesgo 5
veces mayor de enfermedad renal terminal que las mujeres sin
antecedentes de preeclampsia (9 -tiempos para las que tuvieron
preeclampsia prematura).115–117También existe un mayor riesgo de
desarrollar afecciones neurológicas, como un riesgo 3 veces
mayor de demencia vascular118y, potencialmente, una mayor
probabilidad de desarrollar déficits en la percepción, la memoria
y la función motora.118,119Los riesgos de desarrollar muchas de
estas complicaciones a largo plazo aumentan considerablemente
si el parto fue prematuro, si existió una restricción del
crecimiento fetal, si se produjeron complicaciones graves o si se
produjo preeclampsia en más de un embarazo. 107,120,121
No está claro si el mayor riesgo de estas importantes
afecciones crónicas es simplemente una asociación (es decir,
algunas mujeres pueden tener perfiles de riesgo vascular
adversos que las hacen propensas tanto a la preeclampsia como
al desarrollo de complicaciones de salud a largo plazo).122,123) o si
la preeclampsia en sí es parte de la vía causal. Es plausible que la
lesión vascular y orgánica materna causada por la preeclampsia
induzca un recableado fisiológico y metabólico permanente que
aumente su predisposición a estas enfermedades crónicas.
La American Heart Association ahora ha incluido la preeclampsia
como un factor de riesgo importante para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares.124Para las mujeres que han tenido
preeclampsia, las intervenciones de estilo de vida saludable, los
controles frecuentes de la presión arterial y, posiblemente, la
detección de la diabetes deben instituirse de por vida y comenzar
poco después del embarazo afectado;112Todavía se necesita evidencia
de alta calidad de intervenciones efectivas para reducir la enfermedad
cardiovascular subsiguiente en estas mujeres.
10 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Conclusión y direcciones futuras
La actualización de la mortalidad materna de 2019 del informe de
la OMS125iluminó la principal contribución de la preeclampsia y la
eclampsia a las muertes maternas en todo el mundo. Hay mucho
por hacer para disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas
por esta enfermedad.
La mayoría de las muertes maternas derivadas de la preeclampsia
ocurren en los LMIC. Debe haber una investigación de
implementación para determinar la mejor manera de asignar los
recursos escasos para salvar la mayor cantidad de vidas. Las opciones
podrían incluir mejorar el acceso a la atención prenatal, con un
número adecuado de visitas para identificar y controlar la enfermedad
antes de que avance peligrosamente; mejor acceso a medicamentos
126,127
para tratar la hipertensión y al sulfato de magnesio para prevenir la 101
102y el
eclampsia; prestación de servicios obstétricos que puedan facilitar
parto oportuno. Además, mejorar el calcio en la dieta, a través del
asesoramiento nutricional (en áreas con atención prenatal regular),
hacer que los suplementos de calcio estén ampliamente disponibles, o
posiblemente la fortificación de alimentos, junto con la provisión de
aspirina para quienes corren riesgo de preeclampsia, también podría
valer la pena en los LMIC para reducir la prevalencia de la
75
enfermedad.
Durante las últimas dos décadas ha habido grandes avances en
el desarrollo de pruebas de detección. Grandes ensayos que
47,59,95,128
implementaron intervenciones específicas para aquellos que
dieron positivo en la prueba demostraron un concepto
importante: que las pruebas de detección pueden mejorar los
resultados clínicos de la preeclampsia.62,68Se necesita más
investigación para refinar, validar e implementar las pruebas que
se han desarrollado.47,59,95,128y descubrir otros biomarcadores de
alto rendimiento. En particular, la preeclampsia a término es
difícil de predecir en una gestación cuando se puede
implementar la prevención.
Ahora hay evidencia de alto nivel que muestra que la aspirina
es efectiva para prevenir la preeclampsia, aunque de manera
modesta.64–66,68Sin embargo, el enfoque más rentable para
identificar a quienes se les debe ofrecer aspirina aún no se ha
resuelto; la dosis óptima no está clara y se necesitan ensayos
clínicos que comparen las dosis de aspirina. Fármacos como la
pravastatina85y arginina82también merecen pruebas con la
potencia adecuada para determinar si se pueden agregar al
arsenal, con mayor margen para descubrir otros nuevos.
Actualmente no existe un tratamiento farmacológico que retrase
la progresión de la enfermedad. El descubrimiento de un
tratamiento eficaz y económico para la preeclampsia podría ser
transformador, especialmente en los LMIC. Los posibles objetivos
farmacológicos podrían ser la placenta preeclámpsica, los vasos
maternos o ambos; se están explorando opciones creativas,
como la aféresis,129medicamentos de reutilización, infusiones de130
donantes de óxido nitroso,131tecnología siRNA y otros 132,133
134
tratamientos novedosos.
Un diagnóstico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para
enfermedades posteriores del sistema vascular, como hipertensión, enfermedad
cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal. Podría ser el
momento de realizar ensayos importantes o estudios de cohortes para examinar si
estos riesgos pueden reducirse mediante el uso de estrategias similares a las que
se utilizan para disminuir los riesgos cardiovasculares.

riesgo, incluidas las visitas periódicas a un médico de atención
primaria para exámenes metabólicos y de presión arterial,
modificaciones en el estilo de vida y administración de agentes
preventivos (p. ej., estatinas y aspirina).
Colaboradores
Todos los autores revisaron la literatura y contribuyeron con subsecciones del texto. LC y
ST luego combinaron estas secciones para unificar el borrador. Luego, todos los autores
reelaboraron los borradores posteriores y revisaron el manuscrito final.
Declaraciones de intereses
JK declara que le pagaron por su tiempo y viaje para dos conferencias sobre PlGF
en preeclampsia para Roche, Canadá en 2018-19. LCC, CAC y ST declaran no
tener intereses contrapuestos.
Referencias
1 Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Estimaciones globales y
regionales de preeclampsia y eclampsia: una revisión sistemática.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2013;170:1–7.
2 Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Causas mundiales de muerte materna: un
análisis sistemático de la OMS.Lancet Glob Salud2014;2:e323-33.
3 Ananth CV, Keyes KM, Wapner RJ. Tasas de preeclampsia en los Estados
Unidos, 1980-2010: análisis de edad-período-cohorte.BMJ2013; 347:
f6564.
4 OMS. Tendencias de la mortalidad materna: 1990 a 2015. Estimaciones de la
OMS, UNICEF, UNFPA, el Banco Mundial y la División de Población de las
Naciones Unidas. 2015. http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/194254/1/9789241565141_eng.pdf?ua=1 (consultado el 1 de abril
de 2020)).
5 Zhang J, Meikle S, Trumble A. Morbilidad materna grave
asociada con trastornos hipertensivos en el embarazo en los
Estados Unidos.Embarazo hipertenso2003;22:203–12.
6 Hodgins S, Tielsch J, Rankin K, Robinson A, Kearns A, Caglia J. Una nueva mirada a la
atención durante el embarazo: intervenciones simples y efectivas para poblaciones
desatendidas.Más uno2016;11:e0160562.
7 Moodley J, Soma-Pillay P, Buchmann E, Pattinson RC. Trastornos
hipertensivos en el embarazo: guía nacional 2019. S Afr Med J
2019;109:12723.
8 ACOG. Hipertensión gestacional y preeclampsia: boletín de práctica de
ACOG, número 222.obstetricia ginecológica2020;135:e237-60.
9 Instituto Nacional de Salud y Excelencia Asistencial. Hipertensión en el
embarazo: diagnóstico y manejo. 25 de junio de 2019. https://www.
nice.org.uk/guidance/NG133 (consultado el 1 de abril de 2020)).
10 Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Los trastornos hipertensivos del
embarazo: clasificación ISSHP, diagnóstico y recomendaciones de
manejo para la práctica internacional.Hipertensión2018; 13:291–310.
11 Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. Las guías SOMANZ para el
manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo 2014.
Aust NZJ Obstet Gynaecol2015;55:11–16.
12 Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P. Diagnóstico,
evaluación y manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo:
resumen ejecutivo.J Obstet Gynaecol puede2014; 36:575–76.
13 Levytska K, Higgins M, Keating S, et al. Patología placentaria en relación con
los hallazgos del Doppler de la arteria uterina en embarazos con restricción
severa del crecimiento intrauterino y cambios anormales en el Doppler de la
arteria umbilical.Soy J Perinatol2017;34:451–57.
14 Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recomendaciones para la medición de
la presión arterial en humanos y animales de experimentación: parte 1:
medición de la presión arterial en humanos: una declaración para
profesionales del Subcomité de Educación Pública y Profesional del Consejo
de Investigación de la Presión Arterial Alta de la Asociación Estadounidense
del Corazón.Circulación2005;111:697–716.
15 O'Brien E, Atkins N, Stergiou G, et al. Revisión 2010 del Protocolo Internacional de la
Sociedad Europea de Hipertensión para la validación de dispositivos de medición de
la presión arterial en adultos.Monitoreo de la presión arterial 2010;15:23–38.
dieciséis Brown MA, Roberts L, Davis G, Mangos G. ¿Podemos usar el monitor
de presión arterial automatizado Omron T9P durante el embarazo?
Embarazo hipertenso2011;30:188–93.
17 Côté AM, Brown MA, Lam E, et al. Precisión diagnóstica de la proteína de la
mancha urinaria: cociente de creatinina para la proteinuria en mujeres
embarazadas hipertensas: revisión sistemática.BMJ2008;336:1003–06.
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
18 Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Precisión diagnóstica de las
proporciones de proteína y albúmina urinarias a creatinina para la detección
de proteinuria significativa o resultado adverso del embarazo en pacientes
con sospecha de preeclampsia: revisión sistemática y metanálisis.BMJ2012;
345:e4342.
19 Cade TJ, Gilbert SA, Polyakov A, Hotchin A. La precisión de la proporción de
proteína a creatinina urinaria puntual para confirmar la proteinuria en la
preeclampsia.Aust NZJ Obstet Gynaecol2012;52:179–82.
20 Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Métodos mejorados para
evaluar la proteinuria en el embarazo hipertenso.
Br J Obstet Gynaecol1997;104:1159–64.
21 Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG. Factores de riesgo clínicos para la
preeclampsia determinados en el embarazo temprano: revisión sistemática y
metanálisis de grandes estudios de cohortes.BMJ2016;353:i1753.
22 Duckitt K, Harrington D. Factores de riesgo de preeclampsia en la reserva
prenatal: revisión sistemática de estudios controlados.BMJ2005; 330:565.
23 Dildy GA 3rd, Belfort MA, Smulian JC. Recurrencia y prevención de la
preeclampsia.Semin Perinatol2007;31:135–41.
24 Gaugler-Senden IP, Berends AL, de Groot CJ, Steegers EA. Preeclampsia
grave de aparición muy temprana: embarazos posteriores y futura salud
cardiovascular de los padres.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;140:
171–77.
25 van Rijn BB, Hoeks LB, Bots ML, Franx A, Bruinse HW. Resultados del
embarazo posterior después del primer embarazo con preeclampsia de
inicio temprano.Am J Obstet Gynecol2006;195:723–28.
26 Sibai BM, el-Nazer A, Gonzalez-Ruiz A. Preeclampsia eclampsia severa en
mujeres jóvenes primigrávidas: resultados posteriores del embarazo y
pronóstico remoto.Am J Obstet Gynecol1986; 155:1011–16.
27 Hofmeyr GJ, Betrán AP, Singata-Madliki M, et al. Suplementos de calcio
antes del embarazo y al principio del embarazo entre mujeres con alto
riesgo de preeclampsia: un ensayo multicéntrico, doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo.Lanceta2019;393:330–39.
28 Ernest LM. Mala perfusión vascular materna del lecho placentario.
APMIS2018;126:551–60.
29 Wright E, Audette MC, Ye XY, et al. Mala perfusión vascular materna y
resultados perinatales adversos en mujeres nulíparas de bajo riesgo.
obstetricia ginecológica2017;130:1112–20.
30 Burton GJ, Woods AW, Jauniaux E, Kingdom JC. Consecuencias reológicas y
fisiológicas de la conversión de las arterias espirales maternas para el
flujo sanguíneo uteroplacentario durante el embarazo humano. Placenta
2009;30:473–82.
31 Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karumanchi SA. Preeclampsia:
fisiopatología, desafíos y perspectivas.Circo Res.2019; 124:
1094-112.
32 Burton GJ, Yung HW, Cindrova-Davies T, Charnock-Jones DS. El estrés del
retículo endoplásmico placentario y el estrés oxidativo en la fisiopatología de
la restricción del crecimiento intrauterino inexplicable y la preeclampsia de
aparición temprana.Placenta2009;30(suplemento A):43–48.
33 Zur RL, Kingdom JC, Parques WT, Hobson SR. La base placentaria de la
restricción del crecimiento fetal.Obstet Gynecol Clin North Am2020;47:81–98.
34 Khong TY, Mooney EE, Ariel I, et al. Muestreo y definiciones de lesiones
placentarias: declaración de consenso del Amsterdam Placental
Workshop Group.Laboratorio de Arch Pathol Med2016;140:698–713.
35 Stevens DU, Al-Nasiry S, Bulten J, Spaanderman ME. Vasculopatía decidual en la
preeclampsia: las características de la lesión se relacionan con la gravedad de la
enfermedad y el resultado perinatal.Placenta2013;34:805–09.
36 Walker MG, Fitzgerald B, Keating S, Ray JG, Windrim R, Kingdom JC.
Base específica del sexo de la disfunción placentaria grave que
conduce a un parto prematuro extremo.Placenta2012;33:568–71.
37 Baltajian K, Hecht JL, Wenger JB, et al. Las lesiones placentarias de
insuficiencia vascular se asocian con estado antiangiogénico en
mujeres con preeclampsia.Embarazo hipertenso2014;33:427–39.
38 Weiner E, Feldstein O, Tamayev L, et al. Lesiones histopatológicas
placentarias en correlación con el resultado neonatal en preeclampsia con y
sin características graves.Embarazo Hipertensivo2018;12:6–10.
39 Faas MM, De Vos P. Células inmunitarias innatas en el lecho placentario
en el embarazo saludable y la preeclampsia.Placenta2018;69:125–33.
40 Roberts JM, Redman CW. Preeclampsia: más que hipertensión
inducida por el embarazo.Lanceta1993;341:1447–51.
41 Salomón C, Arroz GE. Papel de los exosomas en la homeostasis placentaria y
los trastornos del embarazo.Prog Mol Biol Transl Sci2017;145:163–79.
11
 Seminario
42 Han C, Han L, Huang P, Chen Y, Wang Y, Xue F. Vesículas
extracelulares derivadas de sincitiotrofoblasto en la fisiopatología de
la preeclampsia.Fisiol frontal2019;10:1236.
43 Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. El exceso de tirosina quinasa 1
tipo fms soluble en la placenta (sFlt1) puede contribuir a la disfunción
endotelial, hipertensión y proteinuria en la preeclampsia.
J Clin invertir2003;111:649–58.
44 Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulantes factores angiogénicos
y el riesgo de preeclampsia.N Inglés J Med2004;350:672–83.
45 Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Endoglina soluble y otros factores
antiangiogénicos circulantes en la preeclampsia.N Inglés J Med
2006;355:992-1005.
46 Granger JP, Spradley FT, Bakrania BA. El sistema de endotelina:
un jugador crítico en la fisiopatología de la preeclampsia.
Representante actual de hipertensos2018;20:32.
47 Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, et al. Valor predictivo del
cociente sFlt-1:PlGF en mujeres con sospecha de preeclampsia.
N Inglés J Med2016;374:13–22.
48 McGinnis R, Steinthorsdottir V, Williams NO, et al. Las variantes en el
genoma fetal cerca de FLT1 están asociadas con el riesgo de preeclampsia.
Nat Genet2017;49:1255–60.
49 Dotters-Katz SK, Humphrey WM, Senz KL, et al. Trisomía 13 y el riesgo de
trastornos hipertensivos gestacionales: un estudio basado en la
población.J Matern Fetal Neonatal Med2018;31:1951–55.
50 Townsend R, Khalil A, Premakumar Y, et al. Predicción de la preeclampsia:
revisión de revisiones.Ultrasonido Obstet Gynecol2019; 54:16–27.
51 Tan MI, Wright D, Syngelaki A, et al. Comparación de la precisión
diagnóstica de la detección temprana de preeclampsia según las pautas
NICE y un método que combina factores maternos y biomarcadores:
resultados de SPREE.Ultrasonido Obstet Gynecol2018;51:743–50.
52 Widmer M, Cuesta C, Khan KS, et al. Precisión de los biomarcadores angiogénicos en
≤20 semanas de gestación para predecir el riesgo de preeclampsia: un estudio
multicéntrico de la OMS.Embarazo Hipertensivo2015; 5:330–38.
53 Henderson JT, Thompson JH, Burda BU, Cantor A. Detección de
preeclampsia: informe de evidencia y revisión sistemática para el
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.JAMA2017;317:1668–83.
54 O'Gorman N, Wright D, Poon LC, et al. Precisión del modelo de riesgos
competitivos en la detección de preeclampsia por factores maternos y
biomarcadores a las 11-13 semanas de gestación.Ultrasonido Obstet
Gynecol 2017;49:751–55.
55 Poon LC, Shennan A, Hyett JA, et al. La iniciativa de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sobre la preeclampsia:
una guía pragmática para la detección y prevención del primer trimestre.
Int J Gynaecol Obstet2019;145(suplemento 1):1–33.
56 McCarthy FP, Ryan RM, Chappell LC. Biomarcadores prospectivos en la
preeclampsia prematura: una revisión.Embarazo Hipertensivo2018; 14:
72–78.
57 Saffer C, Olson G, Boggess KA, Beyerlein R, Eubank C, Sibai BM.
Determinación de los niveles del factor de crecimiento placentario (PlGF)
en mujeres embarazadas sanas sin signos o síntomas de preeclampsia.
Embarazo Hipertensivo2013;3:124–32.
58 Rana S, Powe CE, Salahuddin S, et al. Factores angiogénicos y el riesgo de
resultados adversos en mujeres con sospecha de preeclampsia.
Circulación2012;125:911–19.
59 Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, et al. Precisión diagnóstica del factor
de crecimiento placentario en mujeres con sospecha de preeclampsia: un
estudio multicéntrico prospectivo.Circulación2013;128:2121–31.
60 McCarthy FP, Gill C, Seed PT, Bramham K, Chappell LC, Shennan AH.
Comparación de tres pruebas comerciales basadas en el factor de
crecimiento placentario en mujeres con sospecha de preeclampsia
prematura: el estudio COMPARE.Ultrasonido Obstet Gynecol 2019;53:62–67.
61 Cerdeira AS, O'Sullivan J, Ohuma EO, et al. Estudio de intervención
aleatorizado sobre la predicción de preeclampsia/eclampsia en mujeres con
sospecha de preeclampsia.Hipertensión2019;74:983–90.
62 Duhig KE, Myers J, Seed PT, et al. Pruebas del factor de crecimiento placentario para
evaluar a las mujeres con sospecha de preeclampsia: un ensayo controlado
aleatorizado por grupos, pragmático, escalonado y multicéntrico. Lanceta2019;393:
1807–18.
63 Duhig KE, Seed PT, Myers JE, et al. Prueba del factor de crecimiento
placentario para sospecha de preeclampsia: un análisis de rentabilidad.
BJOG 2019;126:1390–98.
12 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021
64 Duley L, Meher S, Hunter KE, Seidler AL, Askie LM. Agentes antiplaquetarios para
la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones. Revisión del sistema de la
base de datos Cochrane2019;2019: CD004659.
Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirina versus placebo en
sesenta y cinco
embarazos con alto riesgo de preeclampsia prematura.N Inglés J Med
2017;377:613–22.
66 Hoffman MK, Goudar SS, Kodkany BS, et al. Aspirina en dosis bajas
para la prevención del parto prematuro en mujeres nulíparas con
embarazo único (ASPIRIN): un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo.Lanceta2020;395:285–93.
67 ACOG. Opinión del comité ACOG no. 743 resumen: uso de aspirina en dosis
bajas durante el embarazo.obstetricia ginecológica2018;132:254–56.
68 Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, et al. Ensayo ASPRE: realización de
cribado de preeclampsia pretérmino.Ultrasonido Obstet Gynecol
2017;50:492–95.
69 Ayala DE, Ucieda R, Hermida RC. Cronoterapia con dosis bajas de aspirina
para la prevención de complicaciones en el embarazo.Cronobiol Int 2013;30:
260–79.
70 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Agentes
antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia: un metanálisis de
datos de pacientes individuales.Lanceta2007;369:1791-1798.
71 Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirina para la prevención de la
preeclampsia prematura y a término: revisión sistemática y metanálisis.Am
J Obstet Gynecol2018;218:287–93.e1.
72 Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. Terapia antiplaquetaria antes o después de las
16 semanas de gestación para prevenir la preeclampsia: un metanálisis de datos de
participantes individuales.Am J Obstet Gynecol2017; 216:121–28.e2.
73 Tong S, Mol BW, Walker SP. Prevención de la preeclampsia con aspirina:
¿importa la dosis o el momento?Am J Obstet Gynecol2017;216:95–97.
74 Hastie R, Tong S, Wikström AK, Sandström A, Hesselman S, Bergman L. Uso de
aspirina durante el embarazo y el riesgo de complicaciones hemorrágicas: un
estudio de cohorte basado en la población sueca.Obstetricia 2020; publicado en
línea el 17 de julio. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.023.
75 Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Torloni MR. Suplementos de calcio durante el
embarazo para la prevención de trastornos hipertensivos y problemas
relacionados.Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2018; 10:
CD001059.
76 Rodger MA, Gris JC, de Vries JIP, et al. Heparina de bajo peso molecular y
complicaciones recurrentes del embarazo mediadas por la placenta: un
metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos controlados
aleatorios.Lanceta2016;388:2629–41.
77 Groom KM, McCowan LM, Mackay LK, et al. Enoxaparina para la prevención
de la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino en mujeres
con antecedentes: un ensayo aleatorizado.Am J Obstet Gynecol2017; 216:
296.e1–14.
78 Brownfoot FC, Hastie R, Hannan NJ, et al. Metformina como prevención y
tratamiento para la preeclampsia: efectos sobre la tirosina quinasa 1
similar a fms soluble y la secreción de endoglina soluble y la disfunción
endotelial.Am J Obstet Gynecol2016;214:356.e1–15.
79 Alqudah A, McKinley MC, McNally R, et al. Riesgo de preeclampsia en mujeres
que toman metformina: una revisión sistemática y metanálisis. Diabetes Med
2018;35:160–72.
80 Chiswick C, Reynolds RM, Denison F, et al. Efecto de la metformina sobre los
resultados maternos y fetales en mujeres embarazadas obesas (EMPOWaR):
un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lancet
Diabetes Endocrinol2015;3:778–86.
81 Dodd JM, Louise J, Deussen AR, et al. Efecto de la metformina además del
asesoramiento dietético y de estilo de vida para mujeres embarazadas con
sobrepeso u obesas: el ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo CRECE.Lancet Diabetes Endocrinol2019;7:15–24.
82 Vadillo-Ortega F, Perichart-Perera O, Espino S, et al. Efecto de la
suplementación durante el embarazo con L-arginina y vitaminas
antioxidantes en alimentos medicinales sobre la preeclampsia en población
de alto riesgo: ensayo controlado aleatorizado.BMJ2011;342:d2901.
83 Camarena Pulido EE, García Benavides L, Panduro Barón JG, et al. Eficacia de
la L-arginina para prevenir la preeclampsia en embarazos de alto riesgo: un
ensayo clínico aleatorizado, doble ciego.
Embarazo hipertenso2016;35:217–25.
84 Lefkou E, Mamopoulos A, Dagklis T, Vosnakis C, Rousso D, Girardi G.
Pravastatin mejora los resultados del embarazo en el síndrome
antifosfolípido obstétrico refractario a la terapia antitrombótica. J
Clin invertir2016;126:2933–40.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7

85 Costantine MM, Cleary K, Hebert MF, et al. Seguridad y farmacocinética
de pravastatina utilizada para la prevención de la preeclampsia en
mujeres embarazadas de alto riesgo: un ensayo piloto controlado
aleatorio.Am J Obstet Gynecol2016;214:720.e1–17.
86 Roberts JM, Myatt L, Spong CY, et al. Vitaminas C y E para prevenir
complicaciones de la hipertensión asociada al embarazo.N Inglés J Med
2010;362:1282-1291.
87 Tabesh M, Salehi-Abargouei A, Tabesh M, Esmaillzadeh A. Estado de
vitamina D materna y riesgo de preeclampsia: revisión sistemática y
metanálisis.J Clin Endocrinol Metab2013; 98:3165–73.
88 Purswani JM, Gala P, Dwarkanath P, Larkin HM, Kurpad A, Mehta
S. El papel de la vitamina D en la preeclampsia: una revisión
sistemática.BMC Embarazo Parto2017;17:231.
89 Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Inducción del trabajo de parto versus
monitorización expectante para la hipertensión gestacional o la preeclampsia leve
después de las 36 semanas de gestación (HYPITAT): un ensayo controlado
aleatorio multicéntrico, abierto.Lanceta2009;374:979–88.
90 Churchill D, Duley L, Thornton JG, Jones L. Intervencionista versus atención
expectante para la preeclampsia grave entre las 24 y 34 semanas de gestación.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2013;7:CD003106.
91 Bernardes TP, Zwertbroek EF, Broekhuijsen K, et al. Parto o conducta
expectante para la prevención de resultados maternos y neonatales
adversos en los trastornos hipertensivos del embarazo:
un metanálisis de datos de participantes individuales.Ultrasonido Obstet Gynecol
2019;53:443–53.
92 Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, et al. Parto temprano planificado o
manejo expectante para la preeclampsia prematura tardía (PHOENIX): un
ensayo controlado aleatorizado.Lanceta2019; 394:1181–90.
93 Thangaratinam S, Coomarasamy A, O'Mahony F, et al. Estimación de la
proteinuria como predictor de complicaciones de la preeclampsia: una
revisión sistemática.BMC Med2009;7:10
94 Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Corticosteroides prenatales para acelerar la
maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro.Revisión del
sistema de la base de datos Cochrane2017;3:CD004454.
95 von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Predicción de resultados maternos
adversos en la preeclampsia: desarrollo y validación del modelo
fullPIERS.Lanceta2011;377:219–27.
96 Thangaratinam S, Allotey J, Marlin N, et al. Predicción de
complicaciones en preeclampsia de inicio temprano (PREP):
desarrollo y validación multinacional externa de modelos
pronósticos. BMC Med2017;15:68.
97 Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Control menos estricto versus
estricto de la hipertensión en el embarazo.N Inglés J Med2015; 372:407–
17.
98 Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Terapia con medicamentos
antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2018;10:CD002252.
99 McLaughlin K, Scholten RR, Kingdom JC, Floras JS, Parker JD. ¿Debe la
hemodinámica materna guiar la terapia antihipertensiva en la
preeclampsia?Hipertensión2018;71:550–56.
100 Sridharan K, Sequeira RP. Fármacos para el tratamiento de la hipertensión
grave en el embarazo: un metanálisis en red y un análisis secuencial de
ensayos clínicos aleatorizados.Br J Clin Pharmacol2018;84:1906–16.
101 Easterling T, Mundle S, Bracken H, et al. Regímenes antihipertensivos
orales (nifedipina retardada, labetalol y metildopa) para el tratamiento de
la hipertensión grave en el embarazo: un ensayo controlado aleatorio de
etiqueta abierta.Lanceta2019;394:1011–21.
102 Altman D, Carroli G, Duley L, et al. ¿Las mujeres con preeclampsia y sus
bebés se benefician del sulfato de magnesio? The Magpie Trial: un ensayo
aleatorizado controlado con placebo.Lanceta2002; 359:1877–90.
103 Hastie R, Brownfoot FC, Cluver CA, et al. Valor predictivo de los signos y
síntomas que preceden a la eclampsia: una revisión sistemática.
obstetricia ginecológica2019;134:677–84.
104 Vousden N, Lawley E, Seed PT, et al. Incidencia de eclampsia y
complicaciones relacionadas en 10 regiones geográficas de recursos
bajos y medios: análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio por
grupos.PLoS Med2019;dieciséis:e1002775.
105 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. La investigación y el
manejo del feto pequeño para la edad gestacional.
Enero de 2014. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/
guidelines/gtg_31.pdf (consultado el 1 de abril de 2020)).
www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
Seminario
106 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Preeclampsia y riesgo
de enfermedad cardiovascular y cáncer en la vejez: revisión sistemática
y metanálisis.BMJ2007;335:974.
107 McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ.
Secuelas cardiovasculares de la preeclampsia/eclampsia: una
revisión sistemática y metanálisis.soy corazon j2008;156:918–30.
108 Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, et al. Preeclampsia y salud
cardiovascular futura: una revisión sistemática y un metanálisis.
Resultados de Circ Cardiovasc Qual2017;10:e003497.
109 Leon LJ, McCarthy FP, Direk K, et al. Preeclampsia y enfermedad cardiovascular
en una gran cohorte de embarazos del Reino Unido de registros de salud
electrónicos vinculados: un estudio CALIBER.Circulación2019; 140:1050–60.
110 Stuart JJ, Tanz LJ, Missmer SA, et al. Trastornos hipertensivos del embarazo y
desarrollo de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares maternas: un
estudio observacional de cohortes.Ann Intern Med2018; 169:224–32.
111 Behrens I, Basit S, Lykke JA, et al. Asociación entre
trastornos hipertensivos del embarazo y riesgo posterior
de cardiomiopatía.JAMA2016;315:1026–33.
112 Behrens I, Basit S, Melbye M, et al. Riesgo de hipertensión posparto en
mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo:
estudio de cohorte a nivel nacional.BMJ2017;358:j3078.
113 Engeland A, Bjørge T, Daltveit AK, et al. Riesgo de diabetes después de la
diabetes gestacional y la preeclampsia. Un estudio basado en registros
de 230.000 mujeres en Noruega.Eur J Epidemiol2011;26:157–63.
114 Feig DS, Shah BR, Lipscombe LL, et al. La preeclampsia como factor de riesgo de
diabetes: un estudio de cohorte basado en la población.PLoS Med2013; 10:e1001425.
115 Khashan AS, Evans M, Kublickas M, et al. Preeclampsia y riesgo de
enfermedad renal en etapa terminal: un estudio de cohorte nacional sueco.
PLoS Med2019;dieciséis:e1002875.
116 Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. La preeclampsia
y el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal.N Inglés J Med 2008;359:
800–09.
117 Kristensen JH, Basit S, Wohlfahrt J, Damholt MB, Boyd HA. Preeclampsia y
riesgo de enfermedad renal posterior: estudio de cohorte a nivel nacional.
BMJ2019;365:l1516.
118 Basit S, Wohlfahrt J, Boyd HA. Pérdida del embarazo y riesgo de demencia
posterior: un estudio de cohorte a nivel nacional, Dinamarca, 1977–2017.
Demencia de Alzheimer (Nueva York)2019;5:146–53.
119 Elharram M, Dayan N, Kaur A, Landry T, Pilote L. Deterioro cognitivo a
largo plazo después de la preeclampsia: una revisión sistemática y un
metanálisis.obstetricia ginecológica2018;132:355–64.
120 Theilen LH, Meeks H, Fraser A, Esplin MS, Smith KR, Varner MW. Riesgo de
mortalidad a largo plazo y esperanza de vida después de la enfermedad
hipertensiva recurrente del embarazo.Am J Obstet Gynecol2018; 219:107.e1–
6.
121 Mongraw-Chaffin ML, Cirillo PM, Cohn BA. Preeclampsia y muerte por
enfermedad cardiovascular: evidencia prospectiva de la cohorte de
estudios de desarrollo y salud infantil.Hipertensión2010; 56:166–71.
122 Romundstad PR, Magnussen EB, Smith GD, Vatten LJ. Hipertensión arterial
en el embarazo y riesgo cardiovascular posterior: ¿antecedentes comunes?
Circulación2010;122:579–84.
123 Gammill HS, Chettier R, Brewer A, et al. Miocardiopatía y
preeclampsia.Circulación2018;138:2359–66.
124 Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Guías basadas en la efectividad para la
prevención de enfermedades cardiovasculares en
mujeres: actualización de 2011: una guía de la American Heart
Association.Circulación2011;123:1243–62.
125 OMS. Mortalidad maternal. 19 de septiembre de 2019. https://www.who.int/
newsroom/fact-sheets/detail/maternal-mortality (consultado el 28 de junio de 2020).
126 Dowswell T, Carroli G, Duley L, et al. Paquetes alternativos versus
estándar de atención prenatal para embarazos de bajo riesgo.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2015;2015:CD000934.
127 von Dadelszen P, Bhutta ZA, Sharma S, et al. Los ensayos aleatorizados
grupales de intervenciones a nivel comunitario para la preeclampsia (CLIP)
en Mozambique, Pakistán e India: un metanálisis a nivel de participante
individual.Lanceta2020;396:553–63.
128 Akolekar R, Syngelaki A, Poon L, Wright D, Nicolaides KH. Modelo de
riesgos competitivos en la detección temprana de preeclampsia
mediante marcadores biofísicos y bioquímicos.Diagnóstico fetal2013;
33:8–15.
13
 Seminario
129 Thadhani R, Hagmann H, Schaarschmidt W, et al. Eliminación de tirosina
quinasa-1 similar a Fms soluble por aféresis de sulfato de dextrano en
preeclampsia.J Am Soc Nephrol2016;27:903–13.
130 Cluver C, Walker SP, Mol BW, et al. Un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo para evaluar la eficacia de la metformina para tratar la preeclampsia
prematura (ensayo PI2): protocolo del estudio.BMJ Abierto2019; 9:e025809.
131 Everett TR, Wilkinson IB, Mahendru AA, et al. S-nitrosoglutatión mejora la
hemodinámica en la preeclampsia de inicio temprano.
Br J Clin Pharmacol2014;78:660–69.
132 Turanov AA, Lo A, Hassler MR, et al. Modulación de ARNi de sFLT1 placentario
para el tratamiento de la preeclampsia.Nat biotecnología2018; 36:1164-1173.
14 www.thelancet.comPublicado en línea el 27 de mayo de 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32335-7
133 Haase N, Foster DJ, Cunningham MW, et al. Las terapias de interferencia
de ARN dirigidas al angiotensinógeno mejoran el fenotipo preeclámptico
en modelos de roedores.J Clin invertir2020;130:2928–42.
134 Tong S, Kaitu'u-Lino TJ, Hastie R, Brownfoot F, Cluver C, Hannan N. Pravastatin,
inhibidores de la bomba de protones, metformina, micronutrientes y productos
biológicos: nuevos horizontes para la prevención o el tratamiento de la
preeclampsia.Am J Obstet Gynecol2020; publicado en línea el 16 de septiembre.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.014.
© 2021 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.