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la revista de medicina de nueva inglaterra

Artículo de revisión

Dan L. Longo, MD, Editor

preeclampsia
Laura A. Magee, MD, Kypros H. Nicolaides, MD y
Peter von Dadelszen, D.Phil.

es progresiva, impredecible y seria. Se asocia con aproximadamente 46 000 Del Departamento de Salud de Mujeres
La preeclampsia , que ycomplica del 2 al 4500
% de y Niños, Escuela de Ciencias del Curso
muertes maternas aproximadamente 000los embarazos
muertes fetales en todo
y de el mundo,
recién nacidos
de la Vida, King's College London (LAM,
anualmente.1,2 La carga de la enfermedad la soportan de manera desproporcionada las KHN, PD), el Instituto de Salud de
mujeres en países de ingresos bajos y medios o que se encuentran en desventaja. Gran Mujeres y Niños, el Centro Académico
de Ciencias de la Salud King's Health
parte de la literatura se centra en la preeclampsia prematura, que representa hasta un
Partners (LAM, PD), y el Harris Birthright
tercio de los casos y se asocia con un riesgo mucho mayor de complicaciones maternas, Research Center for Fetal Medicine,
fetales o neonatales que la preeclampsia a término. Sin embargo, un número mucho King's College Hospital (KHN), todo en
Londres. Se puede contactar al Dr.
mayor de mujeres tienen enfermedad a término, lo que contribuye sustancialmente a la
Magee en laura.a.magee@kcl.ac.uk o
morbilidad y mortalidad relacionadas con la preeclampsia. en King's Col lege London, 6th Floor,
La atención previa al parto se dedica en gran parte a la detección de la presión Addison House Guy's Campus, Great
Maze Pond, London SE1 1UL, Reino Unido.
arterial para la hipertensión y, específicamente, la preeclampsia. Los factores de riesgo
biológicos y sociales maternos para la preeclampsia incluyen ciertas características N Engl J Med 2022, 386: 1817-32.
DOI: 10.1056/NEJMra2109523
demográficas (p. ej., pertenencia a un grupo racial o étnico minoritario), antecedentes de
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.
trastornos médicos u obstétricos (p. ej., hipertensión crónica), ciertas características del
embarazo actual (p. ej., concepción por medio de tecnología de reproducción asistida), CME
en NEJM.org
anomalías fisiológicas (p. ej., aumento de la presión arterial), resultados anormales de
pruebas de laboratorio (p. ej., anemia grave) y anomalías ultrasonográficas (p. ej., un
índice de pulsatilidad de la arteria uterina anormal, medido por ultrasonografía Doppler)3
(Figura 1). Estos factores de riesgo se alinean con la patogenia de la preeclampsia, que
implica un desajuste uteroplacentario, factores sincitiotrofoblásticos y un desequilibrio de
los factores angiogénicos, que conducen a la desregulación e inflamación del endotelio
sistémico materno, un proceso similar a la sepsis (Fig. 1).
La mayoría de los casos de preeclampsia surgen a término y son leves y transitorios y se
resuelven poco después del parto. Sin embargo, del 5 al 20% de las mujeres, especialmente
aquellas en quienes la preeclampsia surge mucho antes del término, tienen complicaciones
que alteran la vida, ponen en peligro la vida o son fatales. El daño endotelial sistémico causa
el edema generalizado que antes se consideraba un criterio diagnóstico. Las manifestaciones
cardiovasculares se relacionan principalmente con el aumento de la resistencia vascular
periférica, que provoca hipertensión, a pesar de la disminución del volumen intravascular.
Con el ajuste de los factores que afectan el riesgo (p. ej., la edad y el peso de la madre), el
gasto cardíaco es normal, a menos que la preeclampsia se complique con una miocardiopatía
periparto. La activación del endotelio pulmonar, la activación de los neutrófilos y la disminución
de la presión oncótica del plasma aumentan el riesgo de edema pulmonar y síndrome de
dificultad respiratoria aguda. La hipertensión grave, en especial la hipertensión sistólica,
aumenta el riesgo de apoplejía hemorrágica, y la combinación de hipertensión y activación
endotelial puede provocar encefalopatía isquémica reversible en los hemisferios posteriores
(que se manifiesta como cefalea, escotomas y centelleos) y convulsiones de eclampsia. No
está claro si el edema cerebral es una causa o una consecuencia de la eclampsia.
La afectación renal se manifiesta más comúnmente como proteinuria debido a la
lesión patognomónica de la endoteliosis glomerular y la pérdida asociada de podocitos.

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Placentación inadecuada Placentación normal

Mezclado
(preeclampsia de inicio temprano) (preeclampsia de inicio tardío)

Modificación inadecuada de la arteria espiral Apiñamiento del espacio intervelloso Embarazo múltiple, macrosomía,
y escaso desarrollo velloso (p. ej., parásitos de la malaria, término síndrome del espejo
o embarazo postérmino)

Abastecimiento de sangre uteroplacentario reducido Mayor demanda fetoplacentaria

Molar

el embarazo

Otros síndromes placentarios

(puede surgir al mismo tiempo
con preeclampsia):
Restricción del crecimiento fetal
Parto prematuro
Nacimiento de un niño muerto

Desajuste uteroplacentario
Desprendimiento de la placenta
(la demanda es mayor que la oferta) Factores que confieren
Predisposición
Inflamación aguda o crónica (relacionada

con obesidad, diabetes

Estrés derivado del sincitiotrofoblasto mellitus, infección del tracto urinario,
Factores (p. ej., microvesículas) mala salud bucal, covid-19
y
infección)
Desequilibrio angiogénico (aumento de sFlt-1, vasculitis
disminución del factor de crecimiento placentario) Síndrome antifosfolípido
enfermedad renal cronica
hipertensión crónica
Los determinantes sociales de la salud
Vasoconstricción Endotelial sistémica materna (por ejemplo, nivel socioeconómico bajo,
aterosis aguda Desregulación e inflamación origen étnico minoritario)

Manifestaciones del Síndrome Materno de Preeclampsia

Preeclampsia nueva: definida como hipertensión gestacional (PA sistólica ÿ 140 mm Hg o PA diastólica ÿ 90 mm Hg a las ÿ 20 semanas 0 días)
de gestación) acompañada de una o más de las siguientes condiciones de inicio nuevo en ÿ20 semanas de gestación:
Proteinuria (proteinuria ÿ++ en la tira reactiva, relación proteína:creatinina ÿ30 mg/mmol, relación albúmina:creatinina ÿ8 mg/mmol,
o ÿ300 mg proteína/24 h)
Otras disfunciones de órganos terminales maternos, que incluyen:
Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefaleas intensas o
escotomas visuales)
Edema pulmonar
Complicaciones hematológicas (p. ej., recuento de plaquetas <150 000/µl, DIC, hemólisis)
Insuficiencia renal aguda (p. ej., creatinina ÿ90 µmol/litro o ÿ1 mg/dl)
Compromiso hepático (p. ej., niveles elevados de aminotransferasa, como ALT o AST >40 UI/litro) con o sin hígado superior derecho
dolor abdominal cuadrante o epigástrico)
Disfunción uteroplacentaria (p. ej., desprendimiento de placenta, desequilibrio angiogénico, restricción del crecimiento fetal, alteración de la arteria umbilical).
análisis de forma de onda Doppler o muerte fetal intrauterina)
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: definida como el desarrollo de nueva proteinuria, otra disfunción orgánica materna o evidencia
de disfunción uteroplacentaria (como se indicó anteriormente) entre mujeres con hipertensión crónica.

Figura 1. Patogenia de la Preeclampsia.

La reducción del riego sanguíneo uteroplacentario, el aumento de la demanda fetoplacentaria o ambos dan como resultado un desajuste uteroplacentario.
Esto conduce a la liberación de factores derivados del estrés del sincitiotrofoblasto placentario (p. ej., citocinas proinflamatorias o desechos placentarios)
y un desequilibrio en los niveles circulantes del factor de crecimiento placentario proangiogénico y la tirosina cinasa 1 similar a la fms soluble
antiangiogénica (sFlt-1). Perturbaciones menos severas en estos factores conducirán a la enfermedad clínica en mujeres con predisposición materna,
como se indica. El resultado es una desregulación endotelial sistémica, una inflamación sistémica excesiva y, en última instancia, manifestaciones
maternas y fetales de preeclampsia. Las flechas discontinuas indican que estos procesos también pueden dar lugar a otros síndromes placentarios,
incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de preeclampsia. Las manifestaciones de la preeclampsia son particularmente probables en mujeres
con una predisposición relacionada con condiciones preexistentes (p. ej., obesidad, diabetes e hipertensión crónica). La anotación "Mixta" indica que
los tipos de patogenia no son distintos ni mutuamente excluyentes. ALT denota alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, presión
arterial BP, enfermedad por coronavirus Covid-19 2019 y coagulación intravascular diseminada DIC.

1818 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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integridad. Cuando son graves, estas lesiones pueden provocar que podrían beneficiarse de una vigilancia mejorada y un parto

proteinuria en rango nefrótico, necrosis tubular aguda y lesión programado.

renal aguda. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la

El daño hepático se caracteriza por inflamación periportal y
daño hepatocelular (que se manifiesta como dolor en el
cuadrante superior derecho o epigástrico y transaminitis),
hematoma subcapsular y, en casos raros, insuficiencia o ruptura
hepática. La ictericia y la hipoglucemia son hallazgos raros y
detección tradicional del riesgo de preeclampsia.4 Este enfoque
implica una evaluación de los factores de riesgo clínicos al
principio del embarazo; los factores de riesgo se tratan de forma
independiente y se resumen sin una indicación del nivel de
riesgo o como un recuento de cualquier factor que confiere un

tardíos, que distinguen la preeclampsia del hígado graso agudo riesgo alto o uno o más factores que confieren un riesgo
del embarazo. moderado.5 Este enfoque es simple, pero la detección (es decir,
la sensibilidad) es baja tanto para la preeclampsia prematura
Las manifestaciones hematológicas incluyen (aproximadamente el 40 %) como para la preeclampsia a término
hemoconcentración relativa (a menos que ocurra hemólisis), (aproximadamente el 35 %), con una tasa de detección positiva
neutrofilia relativa, trombosis microvascular y hemólisis (es decir, la tasa de detección positiva) de aproximadamente el
(manifestada como un aumento del nivel de lactato 10 %.3
deshidrogenasa), consumo de plaquetas y, especialmente con
desprendimiento de placenta, coagulación intravascular Los modelos multivariables tienen altas tasas de detección
diseminada. El desprendimiento probablemente se deba a cuando se utilizan a las 11 a 13 semanas de gestación para la
isquemia-reperfusión en jurado en los vasos uteroplacentarios preeclampsia prematura y a las 35 a 36 semanas de gestación
maternos. para la preeclampsia a término, con una tasa de detección
positiva Las manifestaciones fetales no son uniformes y en la tasa de detección
restricción de aproximadamente
del crecimiento fetal (como el 10%. Incluyen
resultado tanto la
de la placentación
inadecuada del modelo Fetal Medicine Foun de riesgos de peting, por
queloes
general
compatible
con inicio
con la
temprano
preeclampsia
(FMF,más
por sus
grande)
siglas
como
en inglés),
la
macrosomía (como una causa de disfunción corporal). de evidencia,acomprende
menudo conlos
uncomponentes queincluyen
inicio tardío, se el desajuste uteroplacentario,
más comúnmente en
otros modelos de preeclampsia). Tanto la preeclampsia de inicio temprano
y la preeclampsia
(es decir, eldeorigen
inicio étnico
tardío oseracial
asocian
de la
con
madre,
índiceelde
cuerpo
masa,
presión arterial, ecografía y mayores riesgos perinatales.

evaluación del índice de pulsatilidad de la arteria uterina, aquí

revisamos la comprensión actual de los marcadores angiogénicos6
particular
). El enfoque
los hallazgos
de la preeclampsia
publicados, secompetidora
basa en un de
tiempo
FMF,de
en
supervivencia dentro de los últimos 5 años. Nos enfocamos en un modelo
e integración
individual
de conceptos
que incorpora
relacionados
una distribución
con la edad
previagestacional
de ización
al parto con preeclampsia, la predicción, prevención, diagnóstico y elgestacional
hombre derivado
de la preeclampsia
de las características
durante elmaternas,
embarazocon
y las
la edad
funciones de vida a partir de biomarcadores. estimar a largo plazo. Aunque
con estrategias
algunosprevias
de los riesgos
al partode
que
parto
discutimos
de una mujer
se aplican
individual
a
mujeres con eclampsia antes de una edad gestacional específica o <37
hipertensión
semanas).3
gestacional crónica, nuestro enfoque es (p. ej., a

sobre la preeclampsia. El modelo FMF validado internacionalmente de factores de

riesgo maternos y biomarcadores (es decir, presión arterial,
índice de pulsatilidad de la arteria uterina medido por
Predicción de Preeclampsia
ultrasonografía Doppler y suero. Los dos enfoques siguientes
son comúnmente el nivel del factor de crecimiento placentario) identifica
aproximadamente
un p utilizado el
para
90%
identificar
de las mujeres
a las mujeres
entre las
quesemanas 11 y
13 tienen un mayor riesgo de preeclampsia y que podrían beneficiarse
intervenciones
de la gestación
preventivas:
en las que
unlaconteo
preeclampsia
tradicional
temprana
de semanas
(en <34
de
gestación) desarrollará y aproximará los factores de riesgo clínicos ydesarrollará
modelado multivariable
preeclampsialypretérmino
el 75% de clínica,
aquellosultrasonográfica
en quienes se y
de laboratorio, con una tasa de detección positiva de perfusión uteroplacentaria y func
uterina. Aunque 10%.3 Ultrasonografía
generalmente Doppler
se aplica cada de lay arteria
enfoque los
ensayos del factor de crecimiento placentario no se realizan en el embarazo
beneficiarse
temprano
de forma
para
rutinaria,
identificar
incluso
a lasen
mujeres
entornos
quecon
pueden
buenos
recursos clínicos de la profilaxis con aspirina en dosis bajas. Sin embargo,
más adelante
una evaluación
en el embarazo
del proceso
puededeidentificar
deteccióna de
lasdos
mujeres
pasos
durante el embarazo, en el que el 70% de las

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Semanas de Gestación

0 4 8 12 dieciséis 20 24 28 32 36 40

ÿ40% de reducción
Ejercicio moderado: ÿ140 min/semana
en preeclampsia

ÿ60% de reducción
Evalúe el riesgo: si tiene un alto riesgo de preeclampsia, inicie aspirina
en prematuro
(ÿ100 mg/día) antes de las 16 semanas de gestación
preeclampsia

Evaluar la ingesta de calcio en la dieta: si <900 mg/día, iniciar ÿ50% de reducción

suplementos de calcio (ÿ500 mg/día) en la preeclampsia

ÿ35% de reducción
nacimiento programado en preeclampsia
después de 39 semanas 0 días

Figura 2. Prevención de la Preeclampsia.

Se debe alentar a las mujeres embarazadas a hacer ejercicio para reducir el riesgo de preeclampsia y para la salud en general. Antes
de las 16 semanas de gestación, se debe identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y ofrecerles aspirina (ÿ100 mg por
día). A las mujeres en poblaciones con bajo consumo de calcio se les debe ofrecer suplementos de calcio, en una dosis de al menos 500
mg por día, en la segunda mitad del embarazo. Las mujeres nulíparas de bajo riesgo se benefician de la inducción del parto durante la
semana 39 de gestación, entre las 39 semanas 0 días y las 39 semanas 4 días de gestación.

las mujeres que tienen resultados positivos en el tamizaje
sobre la base de los factores de riesgo maternos se someten
a tamizaje de segunda etapa (con evaluación por ultrasonido
y mediciones de biomarcadores séricos), lo que da como
resultado una tasa de detección general similar para la
preeclampsia prematura, a un costo reducido.3 Negro Las
mujeres y las mujeres con ascendencia del sur de Asia
tienen más probabilidades que las mujeres de otras razas o
grupos étnicos de requerir una segunda etapa de detección,
pero la tasa de detección de preeclampsia prematura entre
las mujeres negras y del sur de Asia es más alta (>95%).3
Si la primera El paso en dos pasos incluye una ecografía
Doppler de la arteria uterina o un ensayo del factor de
crecimiento de la placenta, luego, en el segundo paso, la
medición del factor de crecimiento de la placenta o la
evaluación del índice de pulsatilidad de la arteria uterina
pueden reservarse solo para 30 a 40% de mujeres.3
Para el 90 % de las mujeres identificadas como de bajo
riesgo de preeclampsia prematura entre las 11 y 13 semanas han basado en la patogenia de la preeclampsia y se han
de gestación, la reevaluación durante el segundo y tercer
trimestre puede refinar la estratificación del riesgo e identificar endotelial, el estrés oxidativo, la inflamación, la
a las mujeres que requieren un control más estricto. En la
ecografía de rutina a las 19 a 24 semanas de gestación,
reevaluación identi
identifica a casi todas las mujeres en las que se desarrollará
preeclampsia a las 32 semanas. A las 32 semanas de
gestación, la reevaluación identifica al 90% de las mujeres
en las que se desarrollará preeclampsia entre las 32 y 35 semanas.
Sin embargo, solo entre las 35 y 36 semanas de gestación
es posible la predicción de preeclampsia a término, con la
tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) haciendo una
contribución independiente7 ; este enfoque de detección a
las 35 a 36 semanas de gestación identifica el 75 % y el 85
% de las mujeres en las que se desarrollará preeclampsia a
término, con tasas de detección positivas del 10 % y el 20
%, respectivamente.
Prevención
La prevención de la preeclampsia es una prioridad en el
cuidado de la salud, ya que se ha demostrado que solo el
parto de la placenta inicia la resolución de la preeclampsia
una vez que se ha desarrollado. Las terapias preventivas se
centrado en corregir el desequilibrio angiogénico, la activación
vasoconstricción o una combinación de estos factores (Fig.
1). La evidencia apoya el uso de ejercicio, aspirina, calcio,

1820 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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y la inducción del parto como estrategias preventivas disponible se ve afectado por la variación geográfica; Las
efectivas (Fig. 2). tabletas de 75 mg y 81 mg se pueden usar indistintamente
y es posible que se requiera una aproximación de las dosis
Ejercicio recomendadas. La investigación adicional debe aclarar por
Una revisión sistemática de 15 ensayos controlados qué las mujeres con hipertensión crónica no se beneficiaron
aleatorizados, con un total de 3322 mujeres, mostró que de la aspirina.10
el ejercicio reduce el riesgo de profilaxis pre aspirina contra la preeclampsia y la eclampsia (odds ratio, 0,59; 95 % de
confianza en que se asocia con un aumento muy pequeño defetales
la preeclampsia).
adversos y terval
sangrado
[IC], posparto,
0,37 a 0,90)
así sin
comotumores
efectos
neonatales . de un estudio de cohortes de base poblacional que involucró
para elevar elejercicio
total dede intensidad
4088 mujeresmoderada, suficiente
tratadas con aspirina14
y la frecuencia cardíaca y permitir hablar pero no cantar.

datos de 29 ensayos aleatorizados y controlados con un

total de 30 775 mujeres.9 Estos riesgos podrían mitigarse
Aspirina suspendiendo la aspirina por Un metanálisis de 60 ensayos
con un total de 36 semanas de gestación y son superados conpreeclampsia
creces por 36los
716
beneficios
mujeres de
conprevenir
mayor riesgo
la preeclampsia
para la
prematura principalmente sobre la base de factores de riesgo demostró
clínicos enque
mujeres con mayor
la aspirina riesgo.
(50 a 162 mg Sin
por embargo, el
día, los riesgos
usu argumentan en contra de la profilaxis universal con aspirina
unaaliada
alternativa
ÿ75 mga la
pordetección
día) reduce
de riesgos.
el riesgo de pre como

eclampsia de manera dependiente de la dosis (riesgo

relativo, 0,82; IC del 95 %, 0,77 a 0,88), además de reducir Calcio

las tasas de complicaciones maternas graves, parto
prematuro, parto de un bebé pequeño para la edad
gestacional y muerte fetal o del recién nacido.9
En el ensayo ASPRE (Combined Multimarker Screening
and Randomized Patient Treatment with Aspirin for
Evidence-Based Preeclampsia Prevention), se utilizó un
cribado multivariable del primer trimestre para identificar
un grupo de mujeres de alto riesgo asignadas aleatoriamente sin vitamina D y si la dosis es alta (ÿ1 g por día) o baja
para recibir aspirina (150 mg al día). o placebo desde las
11 a las 13 semanas de gestación hasta las 36 semanas
de gestación. En el grupo de aspirina, el riesgo de
preeclampsia prematura se redujo en más del 60 % (odds
ratio, 0,38; IC del 95 %, 0,20 a 0,74), pero no se observó
una reducción significativa en la enfermedad a término
(odds ratio, 0,95; IC del 95 % , 0,57 a 1,57).10 Este
enfoque resultó rentable en Canadá11 e Israel.12
Un metanálisis posterior de 16 ensayos con un total
de 18 907 mujeres mostró que la aspirina es beneficiosa
para prevenir la preeclampsia prematura (riesgo relativo,
Un metanálisis de 30 ensayos con un total de 20 445
mujeres mostró que la administración de suplementos de
calcio durante el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia
(riesgo relativo, 0,49; IC del 95 %, 0,39 a 0,61) a la edad
gestacional a término o pretérmino, independientemente
de si la suplementación con calcio se inicia antes, a las 20
semanas o después de la gestación, si se administra con o
(generalmente 500 mg por día). 15 Sin embargo, el calcio
fue efectivo solo en el subgrupo de 24 ensayos que
incluyeron un total de 15 050 mujeres con una ingesta de
calcio promedio baja al inicio (<900 mg por día; riesgo
relativo, 0,45; IC del 95 %, 0,35 a 0,58).15 En En un
metanálisis en red de 25 ensayos en los que participaron
15 038 mujeres, las dosis altas y bajas de calcio fueron
igualmente eficaces (riesgo relativo, 0,79; IC del 95 %, 0,43
a 1,40).
Otras medidas preventivas

0,62; IC del 95 %, 0,45 a 0,87) pero no la enfermedad a
término (riesgo relativo, 0,92; 95 % IC, 0,70 a 1,21),
siempre que el tratamiento se inicie a las 16 semanas de
gestación y a una dosis de al menos 100 mg por día.13
Este efecto puede estar relacionado con diferencias en la
patogenia predominante o un cambio en el diagnóstico
edad gestacional, por lo que los casos de preeclampsia a
término que se previenen son reemplazados por casos
que hubieran implicado parto pretérmino. La dosis de
aspirina
Un ensayo que involucró a 6106 mujeres nulíparas de bajo
riesgo mostró que la inducción del trabajo de parto a las
39 semanas 0 días a 39 semanas 4 días de gestación, en
comparación con la atención expectante, redujo los riesgos
de hipertensión gestacional y preeclampsia.16
La pravastatina ha recibido una atención considerable
como posible agente preventivo. En un estudio que
involucró a 1120 mujeres identificadas entre las 35 y 36
semanas de gestación como de alto riesgo de preeclampsia
a término sobre la base de una prueba de detección multivariable

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pravastatina (20 mg por día) no redujo ni la incidencia de aparición de hipertensión y proteinuria a las 20 semanas
preeclampsia ni los niveles circulantes de marcadores o más de gestación. El creciente consenso internacional
angiogénicos, a pesar de la buena adherencia al régimen es que la definición debe ser amplia para incluir otras
de medicación.17 Están en curso varios ensayos que formas relevantes de afectación de órganos diana
evalúan el inicio de la profilaxis con pravastatina al maternos y disfunción uteroplacentaria (Fig. 1). Una
principio del embarazo. revisión sistemática de 33 estudios preobservacionales
de ácido fólico (4 mg por día) que involucraron un total demujeres
9426 eclampsia
en mujeres
en un
conensayo
sospecha
quede
involucró
preeclampsia
a 2464mostró
un alto riesgo.18 La efectividad de la asociación de bajo pesolamolecular
heparina entre
siguenElsiendo
desequilibrio
inciertos,
angiogénico
y su uso tiene
y el peso de
resultados adversos en el embarazo,22 incluidos aquellos que
término.
no se recomiendan
es parte de lafuera
Interna
de un
2021
protocolo
disponible.19
de estudio
Los a
candidatos más nuevos que están siendo evaluados por la Sociedad
metformina20)
para el han
Estudio
sido de
reutilizados
la Hipertensión
en la definición
(p. ej., de
preeclampsia del Embarazo (ISSHP).24

de otras indicaciones para las que la seguridad es aceptable. Se aceptan desafíos con el uso de marcadores
angiogénicos.21 incluyen una disponibilidad limitada y varios ensayos con
diferentes puntos de corte, particularmente aquellos que
no están ajustados para las características maternas o la
Vigilancia para mujeres en mayor riesgo
edad gestacional . preeclampsia sobre la base de
manifestaciones multivariadas y no solo en el
empeoramiento o en la detección de factores de riesgo clínicos en la hipertensión temprana.24

embarazo, no hay un programa estandarizado de maternidad La preeclampsia se ha subagrupado por vigilancia gesta
nal y fetal se ha demostrado que la edad de inicio. Las mujeres con inicio
perinatal. Es temprano reducen
más probable que el
seriesgo
alientematerno o
a las mujeres
con enfermedad (con <34 semanas de gestación) a autocontrolarse
de iniciolos síntomas
tardío que que
(con ÿ34 a laspuede
mujeres con enfermedad
reflejar preeclampsia,
ya sea en las semanas de gestación de la madre) para tener fetal
afectación
(p. ej.,de
movimiento
órganos diana
fetal reducido
(p. ej., dolor
asociado
de cabeza)
con o
restricción del crecimiento fetal y hemograma). El autocontrolcardíaco
de la presión
bajo yarterial
alto quetiene
se un perfilcomún,
vuelve dinámico de gasto
particularmente
desde el inicio de la resistencia vascular periférica . menos demic,
mujeres
pero
consigue
preeclampsia,
siendo incierto
el parto
si este
resultará
70% deentodas
una las
detección más temprana de la preeclampsia. por lo general, el
vascular
peso esesnormal
variable
o incluso
(es decir,
aumentado,
disminuida25)
la resistencia
enfoques
pragmáticos de eficacia potencial.

visitas, autocontrol materno de proteinuria, o aumentado26).

pruebas de laboratorio maternas mensuales para la
afectación de órganos diana (trombocitopenia, niveles
administración
elevados de creatinina o aminotransferasa, o desequilibrio
angiogénico) y evaluación fetal del tercer trimestre Lugar de atención

(monitorización ultrasonográfica del crecimiento o Es razonable considerar un componente de atención

velocimetría Doppler de los índices de pulsatilidad de las
arterias umbilical y cerebral media) .
Diagnóstico
El propósito de diagnosticar la preeclampsia es identificar
a las mujeres en riesgo de resultados adversos y
determinar el mejor curso de tratamiento. La definición
tradicional de preeclampsia es nueva
ambulatoria para mujeres con preeclampsia que no esté
asociado con hipertensión grave o compromiso materno
o fetal grave (Tabla 1). Para ser elegible para la atención
ambulatoria, las mujeres deben comprender los síntomas
de la progresión de la enfermedad, tener la capacidad de
medir su propia presión arterial, tener líneas abiertas de
comunicación con los equipos de atención y vivir a menos
de 30 minutos de un hospital.

1822 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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preeclampsia

Vigilancia aún puede empeorar en el período posparto, particularmente

En la preeclampsia, los resultados maternos adversos durante los primeros 3 días. Aunque un parto planificado
(como un compuesto de mortalidad y morbilidad mayor más temprano minimiza el riesgo para la madre, puede
derivado de Delphi y consistente con los 14 resultados aumentar el riesgo para el recién nacido, particularmente
maternos básicos27 [Tabla 2]) se pueden predecir con el en edades gestacionales pretérmino.
fullPIERS (Pre En casos de preeclampsia, inicio del parto) validado externamente. es el modelo de estimación integrada
de riesgo de eclampsia), recomendado a una edad gestacionalaltemprana (<24 siempre
menos semanas que
0 días) sus componentes
cuando los riesgos deselaevalúen
madre
se presentan dos veces por semana. Los componentes son plicaturas
cualquiergestacionales y la mortalidad
edad, dolor torácico fetal
o disnea, es alta, a medir
pulsioximetría
la edad gestacional cuando se aprecien complicaciones maternas o fetales
creatinina graves,
sérica, recuentogestacional
y a término de plaquetas, nivel de o nivel
y aspartato
de alanina aminotransferasa (ÿ37 semanas 0 días), incluso en línea
ausencia de el.28,29 Está disponible una calculadora en
(https://

complicaciones, para minimizar el riesgo de pre-

empt.obgyn.ubc.ca/home-page/past-projects/ madre sin aumentar el riesgo para los nuevos fullpiers/).
nacido.24

Los estudios prospectivos que involucran a mujeres con Si se sospecha que la atención de madres enfermas y recién
nacidos tienen preeclampsia han demostrado que el manejo expectante fácilmente disponible
factor de crecimiento placentariode medición previa
o la eclampsia del
(es decir,
espera vigilante y proporción estrecha de sFlt-1 con respecto aldecrecimiento
indicaciones
placentario)
para el parto)
factor
debe
es útil
descartarse
para la indicación
para
identificar a las mujeres que darán a luz con preferencia a la iniciación
semanas.30,31
del parto
Cómo
por preeclampsia
la viabilidad fetal
en las
a las
próximas
36 semanas
1a4
y 6 días de gestación .24

nunca, la adición de marcadores angiogénicos puede Un metanálisis de seis ensayos que involucran un total de 748
mujeres no mejoran la predicción de resultados maternos adversos
sobremostró
la predicción
que la con
atención
el usoexpectante
de semanashasta
completas
33 resultados
6
días de gestación, en comparación con PIERS.32,33 Un ensayo aleatorizado
asocia con una escalonado
reducción desobre el parto
la nueva prematurode
participación se1035
mujeres que presentaban morbilidad principalmente congénita.37
de la
Dos
hipertensión,
ensayos, con
nueva
un total
proteinuria,
de 1604mujeres,
con empeoramiento
mostraron
que a partir de 34 semanas 0 días a 36 o dolor de cabeza o síntomas
gestación,
visuales
la atención
mostraron
expectante
que semanas
es como
6 el
días
conocimiento
de
de los niveles del factor de crecimiento placentario se asoció con
incidencia
un aumento
de la de
salida
la morbilidad
materna adversa
materna,y pero
redujo
redujo
el riesgo
la
de ingreso al neonato. unidad viene.34 Por el contrario, una cuña escalonada similar
particularmente cuandoyeldeensayo
morbilidad respiratoria,38,39
clínico no mostró ningún
beneficio de conocer la glucocortic prenatal Los esteroides se administran
crecimiento placentario
en función de
enlos
2291niveles
mujeres,
del factor
con frecuencia
de
para acelerar la madurez pulmonar fetal y en las que con mayor producía
frecuencia
otros
seriesgos
sospechaba
relacionados
que el crecimiento
con la prematuridad.38
fetal

restricción y podría haber tenido análisis de sangre

compatibles con preeclampsia.35 Finalmente, un ensayo Farmacoterapia

aleatorizado de un solo centro que involucró a 370 mujeres Actualmente, no hay una terapia modificadora de la
enfermedad disponible con sospecha de preeclampsia mostró la
que
proporción
la preeclampsia
de sFlt-1
establecida.
a los ensayos
El borde
de crecimiento
aleatorizado de
placentario de posibles intervenciones se ha centrado en que el
completo
factor noenredujo
la preeclampsia
los ingresosdehospitalarios
inicio temprano
o casi
enpor
la edad
gestacional al nacer.36
y el resultado de la prolongación del embarazo.
Varias estrategias de vigilancia fetal, incluyen Muchos ensayos en curso. Entre los que se enfocan en la evaluación
del crecimiento fetal y las vías Doppler involucradas en la patogenia
la preeclampsia
de la ecografía,
(Fig. 1),
a menudo
un ensayo
se que
usaninvolucró
en el manejo
180 de
dela
preeclampsia. Los datos de mujeres de alta calidad sugieren que
unalaestrategia
metforminaparticular
(a una dosis
es de de
3 gestudios
por día) que
se muestra
respaldan
particularmente prometedora.40 Nuevo limitado.

los enfoques incluyen la plasmaféresis para eliminar los

nacimiento cronometrado
La resolución de la preeclampsia se inicia con el parto,
pero las complicaciones de los órganos diana maternos
factores antiangiogénicos (es decir, sFlt-1), los anticuerpos
monoclonales (contra el factor de necrosis tumoral ÿ o el
complemento) y el silenciamiento génico dirigido a la
producción de sFlt-1 o angiotensinógeno.21

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n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022 1824
atención
antes
del
parto Riesgos
a
corto
plazo
asociados Tabla
1.
Riesgos
y
manejo
de
la
preeclampsia
según
semanas
de
gestación
al
momento
del
diagnóstico.*
administración Preeclampsia
(%) Riesgos Riesgos
y
Gestión
Agentes
antihipertensivos nacimiento
cronometrado§
Monitoreo
fetal Monitoreo
materno lugar
de
cuidado muerte
del
recién
nacido
sin Muerte
fetal
o
neonatal
(%) Complicaciones
maternas
(como
mínimo)‡ (como
mínimo)† problemas
(%) salud
seria (%)23,25
Tratar
la
hipertensión,
ya
sea
grave Cuando
los
recursos
son
suficientes
para
Inicio
del
parto
(dentro
de
las
24
a
48
horas)
Considerar
atención
expectante
si
no
indica Crecimiento
fetal
(repetido
cada
2semanas) PA
diaria;
análisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(placa
vero
(140–
159/90–
109
mm
Hg);
objetivo
de
PA
diastólica
de
85
mm
Hg,
que
se
logrará
más
lentamente
si
la
PA (PA
ÿ160/110
mm
Hg)
o
no
muy
elevada fetal
(a
<32
semanas
de
gestación,
arteria
umbilical
yconducto
venoso)
yDoppler niveles
de
enzimas);
usar
fullPIERS Let
Count,
creatinina
ymodelo
hepático
para
evaluar
el
riesgo
de
resultados
maternos
adversos (especialmente
para
atención
expectante);
El
componente
de
la
atención
ambulatoria
se
puede
tratar
con
madres
obebés
enfermos
después
de
la
evaluación
inicial,
un
componente
considerado
pero
que
debe
individualizarse
<24
semanas
98–
55 50–
82 <0.05
ÿ70
Tratar
la
hipertensión,
ya
sea
grave Cuando
los
recursos
son
suficientes
para
Crecimiento
fetal
(repetido
cada
2semanas) PA
diaria;
análisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(placa
ÿ160/110
mm
Hg)
o
no
grave
(140–
159/90–
109
mm
Hg);
PA
(PAdiastólica
objetivo
de
85
mm
Hg,
que
se
logrará
más
lentamente
si
la
PA
está
muy
elevada ciones
para
el
parto
programado fetal
(a
<32
semanas
de
gestación,
arteria
umbilical
yconducto
venoso;
a
ÿ32
semanas
de
gestación,
arterias
umbilicales
ycerebrales
medias;
repetido
al
menos
semanalmente)
yDoppler cuente,
creatinina
yniveles
de
enzimas
hepáticas);
use
el
modelo
fullPIERS
para
evaluar
el
riesgo
de
resultados
maternos
adversos (especialmente
para
atención
expectante);
tratar
con
madres
obebés
enfermos
después
de
la
evaluación
inicial,
se
puede
considerar
un
componente
de
atención
ambulatoria,
pero
debe
ser
individualizado
24
semanas
0
días
a
33
semanas
6
días
Aproximadamente
15
4–
12 2–
40
0.2
Tratar
la
hipertensión,
ya
sea
grave Considere
la
atención
expectante
si
no
hay
indicación. Cuando
los
recursos
son
suficientes
para
Crecimiento
fetal
(repetido
cada
2semanas) PA
diaria;
análisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(placa
vero
(140–
159/90–
109
mm
Hg);
objetivo
de
PA
diastólica
de
85
mm
Hg,
que
se
logrará
más
lentamente
si
la
PA (PA
ÿ160/110
mm
Hg)
o
no
muy
elevada ciones
para
el
parto
programado fetal
(a
ÿ32
semanas
de
gestación,
arterias
umbilicales
ycerebrales
medias;
repetido
al
menos
semanalmente)
yDoppler cuente,
creatinina
yniveles
de
enzimas
hepáticas);
use
el
modelo
fullPIERS
para
evaluar
el
riesgo
de
resultados
maternos
adversos tratar
con
madres
obebés
enfermos
(especialmente
para
atención
expectante);
después
de
la
evaluación
inicial,
se
puede
considerar
un
componente
de
atención
ambulatoria,
pero
se
debe
individualizar
34
semanas
0
días
a
36
semanas
6
días
Aproximadamente
5
<1 0.4
4
Tratar
la
hipertensión,
ya
sea
grave Cuando
los
recursos
son
suficientes
para
Inicio
del
parto
(dentro
de
24
a
48
h) Crecimiento
fetal
(repetido
cada
2semanas) PA
diaria;
análisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(placa
ÿ160/110
mm
Hg)
o
no
grave
(140–
159/90–
109
mm
Hg);
PA
(PAdiastólica
objetivo
de
85
mm
Hg,
que
se
logrará
más
lentamente
si
la
PA
está
muy
elevada fetal
(a
ÿ32
semanas
de
gestación,
arterias
umbilicales
ycerebrales
medias;
repetido
al
menos
semanalmente)
yDoppler cuente,
creatinina
yniveles
de
enzimas
hepáticas);
use
el
modelo
fullPIERS
para
evaluar
el
riesgo
de
resultados
maternos
adversos (especialmente
para
atención
expectante);
tratar
con
madres
obebés
enfermos
después
de
la
evaluación
inicial,
se
puede
considerar
un
componente
de
atención
ambulatoria,
pero
debe
ser
individualizado
ÿ37
semanas
0
días
2–
4 2.9
4 <1
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**
La
herramienta
Mi
salud
más
allá
del
embarazo
brinda
información
sobre
el
riesgo
de
ECV
yfacilita
el
seguimiento
de
la
presión
arterial,
el
peso
yotros
factores
de
riesgo
de
ECV
(https://
www.preeclampsia.org/
public/ §
Aproximadamente
el
40%
de
las
mujeres
con
preeclampsia
prematura
son
elegibles
para
atención
expectante.
Las
indicaciones
para
el
parto
programado
(a
cualquier
edad
gestacional)
incluyen
características
neurológicas
anormales
(p.
ej.,
¶
La
política
local
debe
determinar
el
límite
superior
de
edad
gestacional. ‡
No
existe
un
programa
de
vigilancia
que
haya
demostrado
minimizar
el
riesgo
de
un
resultado
fetal
o
neonatal
adverso. †
El
seguimiento
materno
debe
continuar
después
del
parto,
particularmente
en
la
primera
semana.
ÿConsulte
la
base
de
datos
LactMed
(https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/
NBK501922/)
para
obtener
más
información. *BP
denota
presión
arterial;
enfermedad
cardiovascular
ECV;
Estimación
integrada
de
riesgo
de
preeclampsia
fullPIERS;
hemólisis
HELLP,
niveles
elevados
de
enzimas
hepáticas
yrecuento
bajo
de
plaquetas;
atención
posparto Riesgos
y
Gestión
frontend/
assets/
img/
gallery/
pream21/
MyHealthBeyondPregnancyFINAL.pdf). eclampsia,
cefalea
intensa
intratable
o
escotomas
visuales
repetidos),
episodios
repetidos
de
hipertensión
grave
a
pesar
del
tratamiento
de
mantenimiento
con
tres
clases
de
agentes
antihipertensivos,
edema
pulmonar,
trombocitopenia
progresiva
o
recuento
de
plaquetas
inferior
a
50
×
109
por
litro,
transfusión
de
cualquier
hemoderivado,
niveles
anormales
ycrecientes
de
creatinina
sérica,
niveles
anormales
ycrecientes
de
enzimas
hepáticas,
disfunción
hepática
(índice
internacional
normalizado
>2
en
ausencia
de
coagulación
intravascular
diseminada
yterapia
con
warfarina),
hematoma
oruptura,
desprendimiento
con
evidencia
de
compromiso
materno
o
fetal,
no
tranquilizador
estado
fetal
(incluida
la
muerte).
Si
está
considerando
un
parto
programado,
hable
con
un
estesiólogo,
neonatología,
medicina
materno-
fetal
ymedicina
obstétrica
(si
es
posible).
IM
intramuscular;
IV
intravenoso;
hemorragia
intraventricular
IVH;
yNA
no
aplicable.
Agentes
antihipertensivosÿ Glucocorticoides
prenatales
Asesoramiento
sobre
el
futuro
Monitoreo
materno† Sulfato
de
magnesio
riesgos (4
g
IV
durante
5
min,
glúteos,
luego
5
gIM
luego
1g/
hIV;
o
5g
IM
en
cada
4
h)
Tratar
la
hipertensión;
la
mayoría
de
los
agentes
pueden Esté
atento
a
la
PA
máxima
en
los
días
3a
6
después
Discutir
la
recurrencia
de
la
preeclampsia, Uso
para
el
tratamiento
de
la
eclampsia
y
nacimiento;
PA
diaria
yanálisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(recuento
de
plaquetas
yniveles
de
creatinina
yenzimas
hepáticas)
hasta
el
alta
riesgos
para
la
salud
a
largo
plazo
(particularmente
CVD**),
modificaciones
en
el
estilo
de
vida utilizarse
durante
la
lactancia prevención;
uso
para
mujeres
con
preeclampsia
que
tienen
hipertensión
severa
yproteinuria
o
cualquier
hipertensión
ysíntomas
o
signos
neurológicos23
<24
semanas
N
A/
Tratar
la
hipertensión;
la
mayoría
de
los
agentes
pueden Esté
atento
a
la
PA
máxima
en
los
días
3a
6
después
Discutir
la
recurrencia
de
la
preeclampsia, Uso
para
acelerar
la
pulmonar
fetal. Uso
para
el
tratamiento
de
la
eclampsia
y
nacimiento;
PA
diaria
yanálisis
de
sangre
dos
veces
por
semana
(recuento
de
plaquetas
yniveles
de
creatinina
yenzimas
hepáticas)
hasta
el
alta madurez
yreducir
los
riesgos
de
muerte
fetal
o
neonatal,
Hiv
yretraso
en
el
desarrollo¶
riesgos
para
la
salud
a
largo
plazo
(particularmente
CVD**),
modificaciones
en
el
estilo
de
vida utilizarse
durante
la
lactancia prevención;
uso
para
mujeres
con
preeclampsia
que
tienen
hipertensión
severa
yproteinuria
o
cualquier
hipertensión
ysíntomas
o
signos
neurológicos23;
uso
para
la
neuroprotección
fetal
24
semanas
0
días
a
33
semanas
6
días
Tratar
la
hipertensión;
la
mayoría
de
los
agentes
pueden Esté
atento
a
la
PA
máxima
en
los
días
3a
6
Discutir
la
recurrencia
de
la
preeclampsia, Uso
para
acelerar
la
pulmonar
fetal. Uso
para
el
tratamiento
de
la
eclampsia
y
análisis
de
sangre
semanales
(recuento
de
plaquetas) madurez
yreducir
los
riesgos
de
muerte
fetal
o
neonatal,
Hiv
yretraso
en
el
desarrollo¶
después
del
nacimiento;
PA
diaria
ydos
veces/
ciones riesgos
para
la
salud
a
largo
plazo
(particularmente
CVD**),
modificación
del
estilo
de
vida utilizarse
durante
la
lactancia yniveles
de
creatinina
yenzimas
hepáticas)
hasta
el
alta prevención;
uso
para
mujeres
con
preeclampsia
que
tienen
hipertensión
severa
yproteinuria
o
cualquier
hipertensión
ysíntomas
o
signos
neurológicos23
34
semanas
0
días
a
36
semanas
6
días
Tratar
la
hipertensión;
la
mayoría
de
los
agentes
pueden Esté
atento
a
la
PA
máxima
en
los
días
3a
6
Discutir
la
recurrencia
de
la
preeclampsia, No
recomendado
para
HELLP
syn Uso
para
el
tratamiento
de
la
eclampsia
y
análisis
de
sangre
semanales
(recuento
de
plaquetas
yniveles
de
creatinina
yenzimas
hepáticas)
hasta
el
alta
después
del
nacimiento;
PA
diaria
ydos
veces/ Sueños prevención;
uso
para
mujeres
con
preeclampsia
que
tienen
hipertensión
severa
yproteinuria
o
cualquier
hipertensión
ysíntomas
o
signos
neurológicos23
riesgos
para
la
salud
a
largo
plazo
(particularmente
CVD**),
modificaciones
en
el
estilo
de
vida utilizarse
durante
la
lactancia
ÿ37
semanas
0
días
preeclampsia
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Tabla 2. Resultados maternos y perinatales básicos en la preeclampsia.*

Salir Definición o Explicación

Resultados maternos

Muerte materna Muerte durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores al final del embarazo

Eclampsia Inicio de convulsiones (documentadas como ataques, convulsiones generalizadas, convulsiones tónico-clónicas o convulsiones)
no atribuible a causas distintas de la preeclampsia

Carrera Países de ingresos altos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas; isquémico o hemorrágico
ictus confirmado por neuroimagen
Países de ingresos bajos y medianos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas

ceguera cortical Deterioro visual en presencia de respuesta papilar intacta a la luz

Desprendimiento de retina Una condición en la que la retina se desprende de su capa subyacente de tejido de soporte; diagnosticado por examen oftalmológico

Edema pulmonar Diagnóstico clínico de exceso de líquido en los pulmones, confirmado por radiografía de tórax, o requisito de directiva
(es decir, apropiado) tratamiento y saturación de oxígeno <95%

Lesión renal aguda Cumple cualquiera de los siguientes criterios: aumento en el nivel de creatinina sérica ÿ26 ÿmol por litro (ÿ0,29 mg/dl) dentro de las 48
horas, aumento >50 % en el nivel de creatinina sérica en los últimos 7 días, diuresis <0,5 ml/kg/
h durante >6 h, o nivel de creatinina sérica >150 ÿmol por litro (>1,7 mg/dl) en ausencia de un valor de creatinina sérica inicial

Hematoma de la cápsula hepática Recolección de sangre bajo la cápsula hepática, confirmada por ultrasonografía, tomografía computarizada, mag
resonancia magnética o laparotomía

Separación En ausencia de placenta previa en la ecografía, sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre, con irritabilidad uterina, trabajo de
parto, signos clínicos de shock hipovolémico o coagulopatía, o anomalías placentarias con evidencia histológica de desprendimiento
crónico

Hemorragia post parto Sangrado anormal percibido después del parto e hipotensión o intervención médica o quirúrgica para la hemorragia posparto

Niveles elevados de enzimas hepáticas Niveles de aspartato y alanina aminotransferasa al menos el doble del límite superior del rango normal

Recuento bajo de plaquetas Reducción aguda del número de plaquetas en la sangre a <100.000/ÿl

Requiere ingreso en unidad de cuidados Necesidad de soporte respiratorio avanzado solo o monitoreo y soporte para dos o más sistemas de órganos
intensivos

Necesidad de soporte respiratorio, no para Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
el parto y ventilación mecánica

Resultados perinatales

Nacimiento de un niño muerto

Edad gestacional ÿ22 semanas 0 días, peso al nacer ÿ500 g o longitud corona-talón ÿ25 cm

Edad gestacional al momento del parto
Datación del embarazo desde el primer día de la última menstruación, con confirmación por (en orden de
fecha más a menos precisa) ultrasonografía del primer trimestre, examen del primer trimestre consistente con el último período
menstrual, detección de latidos cardíacos fetales consistentes con el último período menstrual y tamaño uterino, ultrasonografía del
segundo trimestre, ultrasonografía del tercer trimestre o examen del feto o , si corresponde, fecha conocida de fertilización (por
ejemplo, con tecnología de reproducción asistida)

Peso de nacimiento Países de ingresos altos: el peso al nacer debe registrarse dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y evaluarse con el
uso de una balanza electrónica calibrada con resolución de 10 g
Países de ingresos bajos y medianos: si no se dispone de una balanza electrónica calibrada, el tipo y calibre
La escala utilizada debe documentarse cuidadosamente.

Pequeño para Edad gestacional Peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, según la evaluación de una tabla de crecimiento personalizada global, regional
o local validada; debe informarse para todos los nacimientos, incluidos los mortinatos

Mortalidad neonatal Muerte de un niño nacido vivo antes de los 28 días completos de vida

Convulsiones neonatales Países de ingresos altos: reconocimiento clínico de convulsiones neonatales confirmadas por electroencefalograma
vigilancia
Países de ingresos bajos y medianos: reconocimiento clínico de las convulsiones neonatales

Requiere soporte respiratorio Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
y ventilación mecánica

Se requiere ingreso a cuidados especiales Cumplir con los criterios locales, regionales o nacionales para la admisión a cuidados especiales o intensivos neonatales.
neonatales o unidad de cuidados intensivos que unió

* Los resultados son de Duffy et al.27

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preeclampsia

hipertensión severa

Manifestación: PA sistólica ÿ160 mm Hg o PA diastólica ÿ110 mm Hg

Objetivo: PA sistólica <160 mm Hg y PA diastólica <110 mm Hg en 180 min
Manejo: elija una de las siguientes cuatro clases de medicamentos y la ruta preferida y el momento de administración
Si no se logra el control de la PA a pesar de las dosis máximas, pasar a otra clase de medicación
Si no se logra el control de la PA en 360 min a pesar de 2 medicamentos, consulte a cuidados intensivos, considere la admisión en la UCI, estabilice y
entregar (si no se entregó)

Fármaco de primera línea Vía de administración y unidades de dosificación0 minutos 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos

Oral — mg 200 — 200 — 200 —

Labetalol IV intermitente — mg 10–20 20–40 40–80 40–80 40–80 40–80

Infusión IV — mg/min 0,5–2,0 ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ

Cápsula oral — mg 5–10 10 — 10 — 10

nifedipina
Tableta oral (PA/MR) — mg 10 — 10 — 10 —

IV intermitente — mg 5 5–10 5–10 5–10 — —

hidralazina

Oral (si no hay otros medicamentos disponibles o para 1000 — — — — —

Metildopa
transferencia en el útero sin control) — mg

Si la PA está controlada, continuar

con medicación oral de mantenimiento Si TA sistólica ÿ160 mm Hg o diastólica
PA ÿ110 mm Hg, use medicación de una clase
diferente a la de mantenimiento

Hipertensión no severa

Manifestación: PA sistólica de 140 a 159 mm Hg o PA diastólica de 90 a 109 mm Hg

Objetivo: PA sistólica 135 mm Hg y PA diastólica 85 mm Hg
Manejo: Comience con una de las tres clases de medicamentos y use una dosis baja o media
Si no se logra el control de la PA en una semana con una dosis media, considere agregar una dosis media-baja de otra clase, en lugar de una
dosis alta del mismo medicamento, para un máximo de tres medicamentos
Considere la atención expectante si es prenatal

Medicamento de primera línea

Formulación Dosis baja-media Alta dosis Dosis máxima

Labetalol 100–200 mg, 3 o 4 veces al día 300 mg, 3 o 4 veces al día 1200 mg/día

De acción intermedia (PA/MR) 10–20 mg, 2 o 3 veces al día 30 mg, 2 o 3 veces al día 120 mg/día

nifedipina
De acción prolongada (XL/LA) 30 mg, 1 o 2 veces al día o 30 mg cada mañana y 120 mg/día
60 mg diarios 60 mg cada noche

250–500 mg, 3 o 4 veces 750 mg, 3 veces al día 2500 mg/día

Metildopa
diariamente

Figura 3. Manejo de la Presión Arterial.

La información presentada es una modificación de Magee et al.24 La hipertensión severa (PA sistólica ÿ 160 mm Hg o PA diastólica ÿ 110 mm Hg) requiere
tratamiento urgente, como se muestra en el recuadro rojo. Se administra tratamiento oral o parenteral para lograr un objetivo de PA de menos de 160/110
mm Hg en unas pocas horas. En las horas que siguen, el objetivo es una PA de 135/85 mm Hg, con el enfoque que se muestra en el recuadro naranja. ICU
denota unidad de cuidados intensivos, IV intravenoso, LA de acción prolongada, MR de liberación modificada, PA de acción prolongada y XL de acción
extendida.

Terapia Antihipertensiva nifedipina, labetalol parenteral o hipertensión severa

parenteral se asocia con hidralazina materna.4 Un metanálisis
independientes
en red yderesultados
los análisisadversos
secuenciales
perinatales
de 32
ensayos que incluyeron una preeclampsia total y de magnitud
mostraronsimilar
que a la preeclampsia
para de 3236 de
lograr una eclampsia mujeres
alquitrán41 y amerita un tratamiento antihipertensivo para
parenteral
la presión
(fig.arterial,
3). La mayoría
la eficacia
de de
laslaguías
apy4
recomiendan que el labetalol oral parece ser similar al de los padres.

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hidralazina oral o nifedipina oral,42 pero la nifedipina ajustes y riesgos, y los datos de seguimiento del
oral puede ser más eficaz que la hidralazina parenteral, desarrollo pediátrico son tranquilizadores aunque limitados.51
según un metanálisis de 17 ensayos en los que El labetalol, un bloqueador alfa y beta, o los
participaron un total de 1591 mujeres.43 El labetalol bloqueadores beta puros pueden justificar el control
oral es tan eficaz como la nifedipina oral, con menos neonatal de hipoglucemia y bradicardia.52 Los
bebés de nacimiento bajo. peso ingresado en cuidados inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona son
intensivos neonatales (10 %, frente a 18 % con nife fetotóxicos y, por lo tanto, están contraindicados durante el embarazo.53
dipina).44 La metildopa oral sola logra la presión arterial Se ha sugerido que los antihipertensivos apuntan a la
presión arterial en al menos el 60 % de las mujeres.44 El tratamiento de la hipertensión no grave en mujeres
con preeclampsia, con un vasodilatador para el aumento pordelalaOrganización
resistencia vascular
Mundial periférica
de la Salud,
recomendado
la ISSHP, la
Fed Internacional (junto con líquido intravascular) o un vasodilatador
de Ginecología
debeyguiarse
Obstetricia,
por lay hemodinámica.
seis bloqueadores
eración
beta
para alto gasto cardíaco. No se ejecutaron directrices nacionales
un ensayo
fuera
domizado
de los EE.
deUU.,4,45,46
tratamiento antihipertensivo
sobre la base de
guiado hemodinámicamente (en comparación con la em tensión mujeres).
en el
lograr
estudio
un objetivo
de embarazo,
comúnqueen.47
involucró
En mujeres
a 987
con hipertensión arterial crónica o gestacional se ha llevado
antihipertensiva
a cabo. Sin embargo,
(más comúnmente
la tensión, lalaterapia
expansión del
volumen plasmático (en comparación con el labetalol oral) habitual)
administrada
se asoció
para lograr
con unun tiempo
objetivo
másdecorto
atención
hasta la
presión arterial diastólica de 85 mm Hg como resultado deluna
parto
presión
y unaarterial
mayor media
incidencia
de 133/85
de insuficiencia
mm Hg después
pulmonar.
de edema y partos por cesárea en la aleatorización más grande,
ensayoypublicado,
las mujeres
queeran
involucró
menos aprobables
216 mujeres
en un
. tiene
hipertensión severa (como en el pequeño ajuste anterior para
recuento
mujeres
de plaquetas
con preeclampsia
de menos (esde
decir,
100 p× als48),
109 porun
aproximadamente 80 ml por hora durante el trabajo de parto)
síntoma
es decir,
no asociado
niveles elevados
con lesión
derenal
enzimas
aguda.55
hepáticas con

toms47; las mujeres con preeclampsia permanecieron

en su grupo asignado. Un aumento no significativo en Sulfato de magnesio

los bebés con peso al nacer por debajo del percentil 10 El sulfato de magnesio es efectivo para la prevención y
se equilibró con una disminución no significativa en los el tratamiento de la preeclampsia, pero su
nacimientos prematuros, y no hubo un aumento en las implementación ha sido un desafío (Tabla 1).4,24,56
muertes fetales o neonatales ni en la necesidad de La evaluación de regímenes alternativos (una dosis
cuidados neonatales prolongados.49 El recientemente más baja o una duración abreviada), administración
publicado Chronic Hypertension and El ensayo de más específica en mujeres que pueden se benefician
embarazo (que involucró a 2408 mujeres) también más, y la estrategia complementaria para lograr un
mostró que el control de la presión arterial (a <140/90 buen control de la presión arterial está en curso.44
mm Hg y más comúnmente con labetalol oral) se asoció
con una reducción en un resultado adverso compuesto Glucocorticoides

(de preeclampsia con características graves, médicamente se deben administrar glucocorticoides prenatales).
adminis indicado parto prematuro con <35 semanas de gestación,
basado en clasificado
desprendimiento
según la de
edad
placenta,
gestacional
o muerte
localfetal
o neonatal), orientación para la aceleración de la pulmonaralfetal sinyaumento
nacer prevenciónsignificativo
de muertedefetal
bebés con madurez
o neonatal peso
por debajo del percentil 10 para muerte gestacional, hemorragia intraventricular y edad de desarrollo50.

retraso opmental (tabla 1). Los glucocorticoides son El

labetalol oral, la metildopa o la nifedipina no se recomiendan
enzimaspara
hepáticas
HELLP (hemólisis,
y bajo recuento
niveles
de elevados
plaquetas)de
ensayos aleatorizados y controlados que involucran un total
mujeres.48
de síndrome;
No seunobservaron
metanálisisdiferencias
de 11 ensayos
claras
con
en4723
un
total de 550 mujeres con síndrome HELLP entre dos de estosen ensayos
agentes de
en laboratorio
22 que mostraron
con 1723mejoras
mujeres,
transitorias
pero el
95 % confió intervalos de dencia clínica no dieron como resultado una mejora
clínicamente de los resultados de beneficios
relevantes.24

1828 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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preeclampsia

Manejo Posparto las mujeres tendrán al menos un episodio de preeclampsia

La preeclampsia puede desarrollarse por primera vez en
el período posparto, cuando el riesgo de complicaciones
maternas asociadas y muerte es más alto.57 Como
resultado de la redistribución del líquido extravascular, la
presión arterial alcanza su punto máximo aproximadamente
de 3 a 6 días después del parto, cuando la mayoría de las
mujeres han tenido un embarazo. dado de alta del hospital.
La hipertensión posparto es una indicación común para la
readmisión.58 Aunque los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos para la analgesia posparto pueden elevar la
presión arterial, los resultados de dos ensayos con un total
de 213 mujeres son inconsistentes.59,60
Los datos limitados sugieren que los agentes
antihipertensivos son efectivos en el período posparto,61 y
la mayoría (incluidos algunos convertidores de angiotensina) particularmente cuando la preeclampsia es severa69 o
inhibidores enzimáticos) son aceptables para su uso
durante la lactancia (consulte la base de datos LactMed). 6
meses (80%, vs. 62% con atención habitual), con una
reducción aproximada de 7 mmHg en la presión arterial
diastólica mantenida 3,6 años después63.
durante su vida.
Datos epidemiológicos sólidos relacionan la preeclampsia
con factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares
maternos a largo plazo, que es la principal causa de muerte
entre las mujeres. La preeclampsia (en comparación con un
embarazo normotenso) se asocia con un aumento de un
factor de aproximadamente 4 en el riesgo de hipertensión,
particularmente dentro de los 2 años posteriores al parto,
según los datos de 15 estudios (1646 mujeres con
embarazos hipertensos y 6395 mujeres con embarazos sin
complicaciones),67
así como aproximadamente el doble de riesgo de diabetes
tipo 2 y dislipidemia.68 La preeclampsia al menos duplica
las probabilidades de enfermedad cardiovascular (según
dos revisiones sistemáticas de un total de 26 estudios),
recurrente (en la base de 7 estudios que incluyeron un total
de 52 544 mujeres).70 Se informaron resultados
cardiovasculares adversos similares entre los hijos.71
Además, la preeclampsia se asocia con otros problemas
de salud, como convulsiones, demencia, enfermedad renal
crónica e incluso la muerte por cualquier causa.68

La base del vínculo entre la preeclampsia y el riesgo

cardiovascular es compleja. Los factores de riesgo bien
establecidos (p. ej., hipertensión preexistente) son
La preeclampsia en el puerperio se asocia con una compartidos por la preeclampsia y la enfermedad
mayor incidencia de problemas de salud mental, según una cardiovascular. Las mujeres pueden tener otras anomalías
revisión narrativa sistemática de 17 estudios.64 cardíacas o vasculares subclínicas preexistentes (p. ej.,
aumento de la resistencia vascular periférica) que las
predisponen a enfermedades vasculares o metabólicas
Riesgos en un futuro embarazo durante el embarazo.68,72 Además, es teóricamente
Un metanálisis de datos de participantes individuales en posible que la preeclampsia en sí dañe el sistema
22 estudios, con un total de 99 415 mujeres con cardiovascular materno. Sin embargo, el ajuste por factores
preeclampsia durante un embarazo anterior, mostró que el de riesgo cardiovascular convencionales elimina por
15 % de las mujeres tenía hipertensión gestacional y el 15 completo73,74 o casi por completo75 cualquier asociación
% tenía preeclampsia durante un embarazo posterior.65 la observada entre la hipertensión durante el embarazo
tasa de recurrencia puede llegar al 50% si la preeclampsia (incluida la preeclampsia) y la enfermedad cardiovascular.
previa fue de inicio temprano o se asoció con complicaciones. Además, los estudios han producido estimaciones
Las medidas tomadas entre embarazos, como la pérdida inconsistentes del efecto de la exposición materna
de peso y el ejercicio, tienen el potencial de reducir el riesgo prolongada a la preeclampsia, como resultado de la atención
de preeclampsia recurrente. expectante, sobre la enfermedad cardiovascular.76,77

La American Heart Association enumera la hipertensión

Riesgos a largo plazo
La incidencia de preeclampsia se duplica cuando se
evalúa por mujer (en lugar de por embarazo), porque en
promedio, las mujeres tienen al menos dos hijos.66 Por lo
tanto, del 4 al 8% de
durante el embarazo (incluida la preeclampsia) como uno
de los principales factores de riesgo cardiovascular y
recomienda que las mujeres afectadas se sometan a
pruebas de detección de riesgo cardiovascular dentro de
los 3 meses posteriores al parto.78 Sin embargo, ningún
modelo de predicción cardiovascular captura adecuadamente el 10- año

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riesgos entre las mujeres jóvenes, y el desarrollo de Direcciones futuras

un modelo a medida en una gran cohorte basada en
la población no tuvo éxito.79 la reducción ha sido desafiada por compromiso subóptimo del paciente (nal,
fetal o placentario) y multivariable , alta deserción y faltamodelado
de modelado
de eficacia
námico.comprobada
Dichos biomarcadores
en la reducción
y a
largo plazo podrían proporcionar nuevos conocimientos preeclampsia.
sobre el riesgoSin
de embargo,
eventos cardiovasculares
muchos fenotipos,por
mejorar la predicción y controlar los factores de riesgo cardiovascular
preeclampsia,son
e individualizar
modificableslay atención
ment de relacionada
la
con el estilo de vida,80 por lo que, como mínimo, todas las mujeres durante y después del embarazo.

con preeclampsia previa se les debe ofrecer consejos Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
de estilo de vida de acuerdo con las guías nacionales con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

o internacionales.24

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