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Desarrollo humano temprano 114 (2017) 26–30

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Preeclampsia prematura: lo que todo neonatólogo debe saber Lisa

T
Storya,b , Lucy C. Chappellb,ÿ
a
Centro para el Cerebro en Desarrollo, Facultad de Ciencias de la Vida y Medicina, King's College London, SE1 7EH, Reino Unido
b
Departamento de Salud de la Mujer y el Niño, Facultad de Ciencias de la Vida y Medicina, King's College London, Londres SE1 7EH, Reino Unido

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

Palabras clave: Aunque la preeclampsia afecta del 5 al 10 % de los embarazos en todo el mundo y es responsable de una morbilidad y mortalidad
preeclampsia materna y perinatal sustancial, actualmente no existe otra cura que el parto del bebé. Se han desarrollado pruebas de detección
Hipertensión predictivas basadas en factores de riesgo clínicos, con o sin la adición de biomarcadores e imágenes, pero la adopción en la
El embarazo
práctica clínica está limitada por el rendimiento subóptimo de la prueba. Una vez que se diagnostica la preeclampsia establecida,
Restricción del crecimiento fetal
generalmente se maneja a la mujer de manera expectante antes de las 37 semanas de gestación para reducir la morbilidad y la
mortalidad perinatales asociadas con la prematuridad iatrogénica hasta que los desencadenantes maternos o fetales del parto
hagan que los riesgos de la prolongación del embarazo superen los beneficios. La restricción del crecimiento fetal asociada es
una característica común de la preeclampsia, particularmente con la enfermedad de inicio temprano, e influirá en las decisiones
sobre el parto y el curso neonatal posterior. Tanto la prematuridad como la restricción del crecimiento fetal tienen posibles
consecuencias a corto y largo plazo para el lactante y el niño.

1. Introducción Si la aparición de la enfermedad es temprana, es posible un manejo expectante con

La decisión de parto prematuro iatrogénico de un bebé nunca es sencilla. La
prematuridad puede estar asociada con una mortalidad y morbilidad considerables que
involucran múltiples sistemas de órganos, particularmente en gestaciones antes de las
32 semanas. El parto muy prematuro se asocia con una mayor incidencia de patología
multisistémica que abarca displasia broncopulmonar, secuelas del neurodesarrollo que
incluyen parálisis cerebral y trastornos gastrointestinales como la enterocolitis necrosante
[1]. Sin embargo, cuando existen preocupaciones sustanciales con respecto a la condición
materna o fetal, estos riesgos pueden verse superados por la amenaza inmediata para
la vida de la madre o el bebé y el parto prematuro se vuelve inevitable.
un control cuidadoso de la presión arterial y la vigilancia del bienestar fetal, pero a
menudo todavía se justifica el parto prematuro iatrogénico. La prolongación del embarazo
en gestaciones tempranas es simplemente para conferir beneficios al feto y reducir las
complicaciones asociadas con la prematuridad, ya que el tratamiento definitivo sigue
siendo el parto del bebé. Esta revisión analiza las implicaciones de la preeclampsia
desde la perspectiva de la salud del feto, con respecto a la prevención, el manejo y la
atención a largo plazo.
secuencias.
2. Fisiopatología

Aunque se ha llevado a cabo una amplia investigación sobre la fisiopatología de la

La preeclampsia es un síndrome multisistémico específico del embarazo que puede
plantear un dilema clínico, ya que el parto del feto y la placenta es actualmente el único
tratamiento definitivo. La condición se caracteriza por hipertensión de nueva aparición en
la madre (definida como presión arterial sistólica ÿ 140 mm Hg y/o presión arterial
diastólica ÿ 90 mm Hg) después de las 20 semanas de gestación junto con otras
características de la enfermedad materna (proteinuria, trombocitopenia, alteración de la
función hepática o renal, edema pulmonar o complicaciones cerebrales) o restricción del
crecimiento fetal [2]. Las manifestaciones maternas y fetales representan un espectro
clínico que va desde hipertensión leve y proteinuria en la madre con un feto de crecimiento
adecuado cerca del término hasta enfermedad de aparición temprana que causa
complicaciones graves, como eclampsia y edema pulmonar en la madre y restricción
grave del crecimiento en el feto.
preeclampsia, los mecanismos exactos siguen siendo inciertos y es probable que sean
multifactoriales. La preeclampsia generalmente se caracteriza por una placentación
anormal. En el embarazo normal, el citotrofoblasto velloso invade el tercio interno del
miometrio y las arterias espirales maternas se convierten en vasos de baja resistencia
por la pérdida de su endotelio y fibras musculares. En la preeclampsia, la invasión de las
células del citotrofoblasto en las arterias espirales maternas no ocurre en la misma
medida. La hipoperfusión de la unidad fetoplacentaria y la hipoxia asociada dan como
resultado la liberación de especies reactivas de oxígeno y citoquinas de la placenta que
conducen a una disfunción e inflamación endoteliales, junto con las manifestaciones
clínicas posteriores de la enfermedad que generalmente se hacen evidentes en el tercer
(o con menos frecuencia al final del segundo) trimestre.

ÿ Autor para correspondencia en: Departamento de Salud de Mujeres y Niños, Facultad de Ciencias de la Vida y Medicina, King's College London, Londres SE1 7EH, Reino Unido.
Direcciones de correo electrónico: lisa.story@kcl.ac.uk (L. Story), lucy.chappell@kcl.ac.uk (LC Capilla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2017.09.010

0378-3782/ © 2017 Elsevier BV Todos los derechos reservados.

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L. Story, LC Chapell
Las alteraciones en los procesos inmunitarios tanto innatos como adaptativos
también pueden estar implicados en la fisiopatología de la enfermedad y una
predisposición genética a la preeclampsia puede deberse a polimorfismos en genes
como los que codifican moduladores inflamatorios que se activan por insuficiencia
placentaria o hipoxia que produce una alteración. de la función transcripcional de las
citocinas aguas abajo o las proteínas antiangiogénicas [3].
La investigación en las últimas décadas ha caracterizado un desequilibrio de
factores angiogénicos y antiangiogénicos circulantes [4] que incluyen concentraciones
aumentadas de proteínas antiangiogénicas endoglina soluble y tirosina quinasa-1 similar
a fms soluble (sFlt-1) y concentraciones reducidas del factor de crecimiento endotelial
vascular proangiogénico y factor de crecimiento placentario ( PlGF). No está claro hasta
qué punto este desequilibrio es causa o consecuencia del resto del proceso de la
enfermedad [3].
3. Factores de riesgo y detección de preeclampsia
Aunque existe una buena comprensión de los factores de riesgo de la preeclampsia,
esto aún no se ha traducido en una prueba de detección ampliamente adoptada, ya que
actualmente tienen un rendimiento limitado para su introducción en la práctica clínica.
Para el neonatólogo, esto es relevante por dos razones, ya que proporciona una
comprensión de las posibles comorbilidades asociadas con la enfermedad y una
apreciación de por qué la introducción de una prueba de detección ha sido difícil de
alcanzar.
Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes de los factores de riesgo
clínicos del embarazo temprano informaron que los más fuertemente asociados con una
alta tasa de preeclampsia incluyen el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (incidencia
combinada 17,3 %, intervalo de confianza del 95 % 6,8 % a 31,4 %), hipertensión (16,0
%, 12,6 % a 19,7 %), preeclampsia previa (12,0 %, 10,4 % a 13,7 %) y diabetes
pregestacional (11,0 %, 8,4 % a 13,8 %). [5] Sin embargo, la fracción atribuible a la
población (es decir, la reducción proporcional de la enfermedad o mortalidad de la
población que ocurriría si la exposición a un factor de riesgo se redujera al nivel ideal)
mostró que diferentes factores de riesgo contribuyeron más: nuliparidad (32,3 %, 27,4
% a 37,0 %), índice de masa corporal antes del embarazo > 25 (23,8 %, 22,0 % a 25,6
%) y preeclampsia previa (22,8 %, 19,6 % a 26,3 %) Estos deben interpretarse, sin
embargo, a la luz de aquellos factores de riesgo que son modificables (p. índice de
masa) y los que no lo son (por ejemplo, nuliparidad).
Una mujer con preeclampsia puede tener una de varias comorbilidades que son
relevantes para el feto y el recién nacido (p. ej., diabetes) y que, además, pueden
dificultar la identificación de complicaciones como la restricción del crecimiento fetal si
la coexistencia las enfermedades impulsan el crecimiento fetal en direcciones opuestas.
La identificación de estos factores de riesgo ha informado la evaluación actual dentro de
las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención [6] para el
manejo de la hipertensión en el embarazo (Tabla 1).
Sin embargo, el reconocimiento de que la detección a través de factores de riesgo
clínicos solo es imperfecta ha llevado a otros grupos a explorar la incorporación de
pruebas adicionales basadas en biomarcadores y/o imágenes ecográficas del
Tabla 1
Detección de preeclampsia basada en factores de riesgo clínicos [22].
Factor de riesgo
Uno o más factores de riesgo
enfermedad renal cronica
presente Enfermedad autoinmune
Diabetes tipo 1 o tipo 2
hipertensión crónica
Enfermedad hipertensiva durante un anterior
el embarazo
Dos o más factores de riesgo Primer embarazo
presentes Edad ÿ40 años
Intervalo entre embarazos > 10 años
IMC ÿ35 kg/m2 Antecedentes familiares
de preeclampsia Embarazo multifetal
(por ejemplo, gemelar)
27
Desarrollo humano temprano 114 (2017) 26–30
vasculatura materna, particularmente las formas de onda de velocidad de flujo Doppler
de la arteria uterina. Se han publicado y revisado sistemáticamente más de 70 modelos
de predicción de riesgos, pero las validaciones internas y externas de estos modelos
han sido limitadas, lo que dificulta la demostración de un rendimiento adecuado suficiente
para la recomendación en la práctica clínica por parte de un organismo nacional de
elaboración de directrices. Esto refleja en gran medida el desafío de predecir una
enfermedad tan heterogénea como la descrita anteriormente; Las pruebas de detección
tienen un mejor rendimiento para la preeclampsia de inicio temprano con restricción del
crecimiento fetal asociada, donde la placentación está alterada, se pueden identificar
biomarcadores placentarios anormales y/o formas de onda de velocidad de flujo a la
placenta y el intervalo entre una prueba de detección (p. ej., a las 12 o 22 semanas de
embarazo) y el inicio de la enfermedad es breve. La predicción de la preeclampsia de
inicio tardío (p. ej., que se desarrolla después de las 37 semanas de gestación) sigue
siendo difícil de alcanzar.
Las pruebas de detección que incorporan biomarcadores séricos como el factor de
crecimiento placentario, la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), el
índice de pulsatilidad de la arteria uterina y múltiples factores de riesgo clínicos maternos
han informado tasas de detección del 54% para todos los casos de preeclampsia, y 96
% de las que requieren parto antes de las 34 semanas de gestación [7]. Este algoritmo
de detección ha sido validado por el mismo grupo en otras poblaciones [8,9], pero el
rendimiento de la prueba a menudo ha disminuido cuando otros investigadores lo aplican
en diferentes poblaciones (revisado por Kane [10]), generalmente debido a un
sobreajuste del modelo que destaca las discrepancias. entre la cohorte en la que se
desarrolló el modelo y el entorno del "mundo real".
Aunque una comparación de factores de riesgo clínicos y pruebas de detección
multiparámetro ha informado un mejor rendimiento de estas últimas, identificando el 75
% de las mujeres con preeclampsia que requieren el parto antes de las 37 semanas (en
comparación con el 39 % con factores de riesgo clínicos solos) [11] , la adopción por
parte de los comités nacionales de detección aún no se ha producido en el Reino Unido
ni en los EE. UU., particularmente en relación con la preocupación por la alta tasa de
falsos positivos asociada con tales pruebas de detección.
4. Prevención de la preeclampsia
El objetivo principal de la detección es permitir que se administre un tratamiento
profiláctico (ya sea en la práctica clínica o dentro de un entorno de investigación) y/o
una vigilancia adecuada para las mujeres con mayor riesgo. El desarrollo de tratamientos
preventivos ha continuado durante las últimas décadas. El único tratamiento con una
base de evidencia de alta calidad para demostrar beneficio es la administración de
aspirina en dosis bajas desde el segundo trimestre. Uno de sus mecanismos de acción
propuestos es mediante la inhibición de la síntesis de tromboxano A2 (aumentada en
mujeres que desarrollan preeclampsia), lo que resulta en vasodilatación y mejora del
flujo sanguíneo y la implantación. En metanálisis de datos de pacientes individuales, se
ha demostrado que la aspirina en dosis bajas tiene un efecto moderado en la reducción
del riesgo relativo (0,90, IC del 95 %: 0,84–0,97) de preeclampsia [12].
Más recientemente, el trabajo ha indicado una relación dosis-respuesta de hasta
150 mg de aspirina, con dosis más altas que potencialmente confieren un mayor
beneficio para la enfermedad de aparición temprana [13]. El reciente ensayo ASPRE
confirmó que esta dosis más alta de aspirina se asoció con una marcada reducción de
la preeclampsia prematura (odds ratio 0,38; IC del 95 %: 0,20 a 0,74) [9], pero se han
expresado preocupaciones sobre la incertidumbre restante sobre el efecto sobre
perinatal y otros resultados de seguridad. Actualmente se están evaluando otras terapias
innovadoras, basadas en las vías fisiopatológicas identificadas en la preeclampsia, que
incluyen alfa-1-microglobulina, antitrombina recombinante, factores angiogénicos e
inhibidores de la bomba de protones [14]; aunque se están probando varios, ninguno
está cerca de la introducción en la práctica clínica habitual. Los desafíos del desarrollo
de fármacos en el embarazo, incluidos los obstáculos normativos, se han detallado en
otro lugar [15] y continúan presentando un obstáculo importante para la introducción de
nuevos tratamientos profilácticos.
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L. Story, LC Chapell
5. Manejo de la preeclampsia establecida y sus complicaciones
5.1. Manejo de la hipertensión materna
El parto del feto es la única cura para la preeclampsia, pero el control de la presión arterial
es el pilar del tratamiento materno. Aunque no modifica el proceso de la enfermedad, es
imperativo un control adecuado de la presión arterial para reducir el riesgo de eventos
cerebrovasculares maternos, que se sabe que están asociados con el aumento de la
hipertensión sistólica (particularmente por encima de 160 mm Hg) y puede facilitar la
prolongación del embarazo a gestaciones viables en etapas tempranas. enfermedad de inicio.
Los umbrales exactos en los que iniciar la terapia antihipertensiva son inciertos; Previamente
se han planteado preocupaciones de que un control estricto puede comprometer la circulación
oplacentaria uterina y, por lo tanto, afectar negativamente el crecimiento fetal. El ensayo CHIPS,
sin embargo, informó que tratar a las mujeres con hipertensión durante el embarazo con un
objetivo de control estricto (presión arterial diastólica de 85 mm Hg) en comparación con un
control menos estricto (presión arterial diastólica de 100 mm Hg) no produjo diferencias en el
estado perinatal primario. (pérdida del embarazo o atención neonatal de alto nivel durante > 48
h durante los primeros 28 días posnatales), pero resultó en una menor incidencia de hipertensión
materna [16].
Los agentes antihipertensivos de uso común incluyen labetalol (un bloqueador alfa y beta
combinado), nifedipina (un bloqueador de los canales de calcio) y metildopa (un inhibidor
competitivo de la descarboxilasa del L-aminoácido aromático y un agonista del receptor alfa-2-
adrenérgico). La elección, formulación y administración del agente antihipertensivo puede
afectar los parámetros fetales y neonatales. Aunque los resultados de los estudios han sido
contradictorios, los betabloqueantes (incluido el labetalol) se han asociado con hipoglucemia
neonatal y bradicardia en una gran cohorte de 2 292 116 embarazos completos, incluso
después de controlar los factores de confusión [17]. El uso de atenolol, en particular, se ha
asociado con la restricción del crecimiento fetal [18] y ahora se usa raramente. Solo el labetalol
tiene licencia para su uso durante el embarazo en el Reino Unido, pero la nifedipina y la
metildopa también se usan ampliamente para tratar la hipertensión en el embarazo y se
considera que tienen efectos secundarios fetales o neonatales mínimos.
La bradicardia fetal puede deberse a disminuciones rápidas de la presión arterial materna
y se debe tener cuidado para evitarlo. Aunque algunos estudios informaron que la metildopa
afecta las características de la frecuencia cardíaca fetal (por lo general, muestran una
variabilidad inicial reducida), una revisión sistemática realizada en 2004 de los antihipertensivos
orales comúnmente utilizados en el embarazo concluyó que no había datos adecuados para
evaluar si la metildopa, la nife dipina o el labetalol afectaban la frecuencia cardíaca fetal. o la
frecuencia cardíaca neonatal [19].
5.2. Terapias perinatales para mejorar el resultado neonatal
La preeclampsia a menudo se asocia con parto prematuro iatrogénico por indicaciones
maternas o fetales; una vez diagnosticadas, las terapias prenatales para mejorar los resultados
neonatales son limitadas. Los esteroides como la dexametasona o la betametasona atraviesan
la placenta y disminuyen la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia
intraventricular y la enterocolitis necrotizante, presentando su efecto máximo entre las 24 h y
los siete días [20] y se administran de forma rutinaria cuando el parto está previsto entre las 23
y las 24 horas. 34 semanas completas de gestación. Además, se descubrió que el sulfato de
magnesio mejora las secuelas del desarrollo neurológico en bebés prematuros, luego de un
análisis de subgrupos de mujeres que recibieron sulfato de magnesio como parte de los
protocolos de tratamiento para la preeclampsia grave. Esto se investigó más a fondo con tres
ensayos controlados aleatorios (ACTOMgSO4, PREMAG y BEAM); Los resultados agrupados
en una serie de metanálisis encontraron que el sulfato de magnesio redujo la incidencia de
parálisis cerebral y disfunción motora gruesa [21].
5.3. Restricción del crecimiento fetal
Tradicionalmente se ha reportado que la circulación fetal responde a la hipoxemia asociada
a placentación subóptima por centralización
28
Desarrollo humano temprano 114 (2017) 26–30
de la circulación o 'preservación del cerebro', mediante el cual la sangre se desvía
preferentemente para abastecer órganos esenciales como el cerebro y el corazón, a menudo a
expensas de órganos como los riñones, el tracto gastrointestinal y las extremidades inferiores,
donde se supone que se produce la vasoconstricción.
En consecuencia, la evaluación ecográfica del crecimiento fetal puede indicar una reducción de
la circunferencia abdominal y la longitud del fémur con una conservación relativa del crecimiento
de la cabeza. La estimación del peso fetal mediante biometría se utiliza habitualmente para
asesorar a las mujeres y planificar la atención; para las mujeres con un peso fetal estimado <
500 g y/o una edad gestacional anterior a las 24 semanas de gestación, obstetras y neonatólogos
experimentados deben asesorar a obstetras y neonatólogos para proporcionar estimaciones
realistas del pronóstico.
Una evaluación clínica más detallada del estado fetal abarca la velocimetría Doppler de
tres vasos fetales: las arterias umbilical y cerebral media y el conducto venoso para proporcionar
información sobre la impedancia vascular periférica aguas abajo de la placenta. Existe una
fuerte correlación entre el flujo diastólico final ausente o revertido en la arteria umbilical y el mal
resultado perinatal [22]. Las arterias cerebrales medias se utilizan para evaluar el grado de
redistribución de la circulación.
dentro del feto. Cuando se produce la preservación del cerebro, se produce una reducción de
la resistencia al flujo cerebral, reflejada por una reducción de los índices Doppler de las arterias
cerebrales medias. En casos severos y terminales de restricción del crecimiento fetal, este
mecanismo adaptativo se pierde y ocurre la normalización de estos parámetros.
Cuando se han producido los mecanismos compensatorios de la redistribución del flujo
sanguíneo arterial y ya no es posible mantener el suministro de oxígeno al miocardio, se
producen cambios característicos en las formas de onda de la velocidad del flujo venoso,
incluida la pérdida de la onda a en el conducto venoso y la pulsatilidad. en la vena umbilical.
5.4. muerte intrauterina
La restricción del crecimiento fetal es una característica común de la preeclampsia de
inicio temprano y se asocia con un riesgo 15 veces mayor de muerte intrauterina [23],
relacionado con la gravedad de las anomalías de la velocidad Doppler [24] e independiente de
la edad gestacional [25]. ].
5.5. Desprendimiento de la placenta
Las mujeres con preeclampsia también tienen un mayor riesgo de desprendimiento de la
placenta, que ocurre cuando hay una separación prematura de la placenta. Es probable que un
mecanismo fisiopatológico compartido, la isquemia oplacentaria uterina, sea responsable de
esta asociación. El desprendimiento de placenta, independientemente de la preeclampsia,
puede ser responsable del parto prematuro, pero también puede ser una indicación de parto
prematuro iatrogénico, ya que un desprendimiento significativo de placenta puede provocar una
hemorragia materna catastrófica. Aunque los datos publicados son limitados, un estudio de 29
recién nacidos que dieron a luz después de un desprendimiento de placenta (mediana de
gestación de 29 semanas), informó un riesgo 10 veces mayor de leucomalacia periventricular
quística [26] y también se encontró que el desprendimiento severo aumenta el riesgo de
parálisis cerebral [27].
6. Momento de la entrega
La única cura para la preeclampsia es el parto. Cuando el inicio de la enfermedad es
temprano, generalmente se intenta prolongar el embarazo para evitar muertes neonatales o
complicaciones a largo plazo por prematuridad.
La orientación nacional actual recomienda acelerar el parto una vez que se alcanzan las 37
semanas de gestación [6], siguiendo los resultados de HYPITAT-1, un ensayo aleatorizado
multicéntrico que demostró mejores resultados maternos en comparación con el manejo
expectante, sin diferencias en los resultados neonatales [28].
Entre las semanas 34 y 37, el momento óptimo del parto es incierto y los beneficios y
riesgos de la prolongación del embarazo frente al parto inmediato no están bien definidos [29].
Esta incertidumbre está siendo abordada por el ensayo PHOENIX en el Reino Unido, en el que
900 mujeres con
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L. Story, LC Chapell
la preeclampsia pretérmino tardía se está inscribiendo en un ensayo controlado aleatorizado de
parto planificado versus manejo expectante (ISRC TN01879376), en el que se consideran los
resultados maternos y perinatales.
Antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda un abordaje expectante para las
mujeres con preeclampsia de aparición temprana, ya que una revisión sistemática ha encontrado
que esto se asocia con una morbilidad neonatal reducida (en hemorragia traventricular,
enfermedad de la membrana hialina) y una disminución de la duración y la admisión a cuidados
intensivos neonatales. de estancia [30].
Si bien la gestación es el principal determinante de los planes para el parto o el manejo
expectante, existen indicaciones maternas y fetales para el parto antes de las 37 semanas de
gestación, ya que se considera que la continuación del embarazo tiene mayores riesgos que el
beneficio que se brinda al feto al prolongar la gestación . 28].
6.1. Indicaciones maternas
Las manifestaciones maternas de la enfermedad reflejan el trastorno heterogéneo
multisistémico, pero son variables con respecto al momento, la gravedad y la progresión de sus
características. Las indicaciones maternas para el parto incluyen
- Presión arterial no controlada a pesar de antihipertensivos apropiados
agentes (generalmente dosis máxima de tres agentes)
- Deterioro persistente de la función hepática (aumento de las transaminasas) o renal (aumento
de la creatinina) o de la coagulación (disminución del recuento de plaquetas)
- Eclampsia
- HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) syn
dromo
- Otras complicaciones graves (por ejemplo, hemorragia cerebral, ceguera cortical, edema
pulmonar, insuficiencia renal, rotura hepática)
- Desprendimiento de placenta con compromiso hemodinámico materno
6.2. indicaciones fetales
Las indicaciones fetales para el parto asociadas con la preeclampsia generalmente se
atribuyen a la restricción del crecimiento fetal concomitante. Cuando la enfermedad de inicio
temprano está presente, ha habido una incertidumbre considerable con respecto al momento
óptimo del parto.
Se ha demostrado que el uso de la velocimetría Doppler es beneficioso para mejorar los
resultados perinatales en embarazos de alto riesgo. El ductus venoso es el predictor más útil de
un resultado adverso a corto plazo, ya que su deterioro es tardío en la progresión de la
enfermedad. Las anomalías en el conducto venoso o la pulsatilidad en la vena umbilical se
consideran suficientes para instigar el parto (después de completar un ciclo de esteroides). Los
cambios suelen preceder a las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal en el cardiotocograma
[31].
El estudio TRUFFLE demostró que no hubo diferencias significativas en la proporción de
bebés que sobreviven sin deterioro neurológico si las mujeres con restricción del crecimiento fetal
de aparición temprana se aleatorizaron para el parto basándose en la variación anormal a corto
plazo en el cardiotocograma, cambios tempranos o tardíos de la forma de onda del ductus ve
nosus. La muerte perinatal ocurrió en el 8% de los casos y el 70%
sobrevivió sin morbilidad neonatal grave. La muerte y la morbilidad grave se relacionaron
significativamente con la edad gestacional y el diagnóstico concomitante de hipertensión materna,
ya que esto acortó el intervalo desde el diagnóstico prenatal de restricción del crecimiento fetal
hasta el parto [32].
Las pautas actuales del Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan que,
en presencia de restricción del crecimiento fetal, antes de las 32 semanas, los cambios venosos
deben desencadenar el parto, siempre que el feto sea viable y después de completar los
esteroides. Incluso cuando las formas de onda del Doppler venoso son normales, se recomienda
el parto a las 32 semanas de gestación en presencia de flujo telediastólico inverso o ausente en
la arteria umbilical, y debe considerarse a partir de las 30 semanas. Si se detecta restricción del
crecimiento fetal después de las 32 semanas de gestación con un
29
Desarrollo humano temprano 114 (2017) 26–30
Doppler anormal de la arteria umbilical o del Doppler de la arteria cerebral media no debe ser
posterior a las 37 semanas de gestación [33].
7. Modo de entrega
Para muchas mujeres con preeclampsia, particularmente en gestaciones tardías, el parto
vaginal planificado por inducción del trabajo de parto es la opción habitual si no hay indicación
urgente de parto o compromiso fetal significativo. Sin embargo, la cesárea como forma de parto
se vuelve más probable con la disminución de la gestación y la presencia de restricción del
crecimiento fetal y, a menudo, refleja la disposición de fondo de ese entorno de maternidad para
realizar partos quirúrgicos. Un ensayo reciente sobre el momento del parto en los Países Bajos
informó tasas de cesárea de alrededor del 30 % en mujeres con preeclampsia entre las 34 y 37
semanas de gestación [34], mientras que un estudio de cohorte retrospectivo de mujeres con
preeclampsia leve y superpuesta de los EE. UU. encontraron tasas de cesárea del 61% y 80%
respectivamente [35]. La presencia de restricción del crecimiento fetal aumenta esta probabilidad:
el estudio TRUFFLE informó tasas de cesárea del 97 % [32].
Un estudio de cohorte retrospectivo describió el éxito de la inducción del trabajo de parto en
491 mujeres con preeclampsia grave de inicio temprano y reportó tasas de parto vaginal del 6,7
%, 47,5 % y 68,8 % para mujeres que dieron a luz a las 24–28 semanas, 28–32 y 32-34 semanas
de embarazo, respectivamente, independientemente de la sospecha de restricción del crecimiento
fetal [36]. Llegaron a la conclusión de que la inducción no se asoció con un aumento de neo
tasa de morbilidad o mortalidad natal después de controlar la edad gestacional y otros factores
de confusión y, por lo tanto, puede considerarse como una opción para las mujeres apropiadas.
Las pautas del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists para el diagnóstico y
manejo de fetos pequeños para la edad gestacional recomiendan el parto por cesárea con flujo
diastólico final ausente o invertido en la velocimetría Doppler de la arteria umbilical. Si los Doppler
son normales o tienen un índice de pulsatilidad elevado, se puede considerar la inducción del
trabajo de parto y se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal [33].
8. Consecuencias neonatales de la preeclampsia
8.1. Consecuencias de la restricción del crecimiento prematuro
Los recién nacidos prematuros con restricción del crecimiento se enfrentan a un mayor
riesgo de múltiples complicaciones: hemorragia intracraneal, sepsis, enterocolitis necrosante y
síndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia y policitemia en comparación con los recién
nacidos prematuros con un crecimiento adecuado [37].
Un metanálisis evaluó los resultados neonatales a corto plazo asociados con la restricción
del crecimiento fetal e informó que, para todos los resultados perinatales, el riesgo de eventos
adversos disminuyó a medida que aumentaba la gestación. La tabla 2 muestra el aumento del
riesgo en comparación con fetos de crecimiento adecuado en gestaciones comparables [37].
También se ha informado que la trombocitopenia neonatal tiene una mayor incidencia en los
bebés de mujeres con preeclampsia y, por lo general, se identifica dentro de los primeros tres
días del parto y se resuelve en el día 10 [38], pero la patogenia exacta de este hallazgo es
incierta . .
8.2. Consecuencias para la salud a largo plazo
Aunque la asociación entre la preeclampsia y las enfermedades cardiovasculares y
metabólicas maternas a largo plazo en la vejez es bien conocida.
la placentación aberrante asociada y documentada también puede tener un impacto significativo
en la salud a largo plazo del niño. Muchos estudios que evalúan los resultados de salud infantil a
largo plazo se han centrado en los resultados de la preeclampsia asociada con la restricción del
crecimiento fetal.
Los hijos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de presión arterial alta, accidente
cerebrovascular, retraso cognitivo y depresión [3]. Esto puede estar relacionado con la
programación del feto desnutrido para exhibir un fenotipo ahorrativo con aumento de la deposición
de grasa y posiblemente disminución de la energía.
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L. Story, LC Chapell Desarrollo humano temprano 114 (2017) 26–30

Tabla 2
Riesgo previsto de resultados con intervalos de confianza del 95 % para complicaciones asociadas con la restricción del crecimiento fetal (FGR) en comparación con neonatos con crecimiento adecuado (AGA), estratificados por
gestación. Todas las comparaciones fueron estadísticamente significativas: p < 0,01 en todos los casos.
Tabla adaptada de Damodaram et al. [37].

Complicación 24–28 semanas 28–32 semanas 32–37 semanas

FGR AGA FGR AGA FGR AGA

Muerte neonatal 21,8% 6,1% 15,5% 2,8% 9,5% 0,6%

(19,7–24) (5,8–6,3) (13,6–17,4) (2,7–2,9) (8,0–11,1) (0.5–0.7)
hemorragia intracraneal 32 % 19,6 % 14,8 % 6,2 % 2,1 % 0%
(29,5–34,6) (19,1–20,2) (12,9–16,7) (6,1–6,4) (1,4–3,0) (0,0–0,0)
enterocolitis necrotizante 20,5 % (18,1– 8,1 % (7,7– 11,6 % (9,7– 2,8 % (2,7– 4,1 % (3,0– 0,1 % (0,0–
23,1) 75,6 % 8,5) 41,3 % 13,7) 53,4 % 2,9) 20,0 5,5) 26,7 0,1) 3,5 %
Complicaciones respiratorias (71,7–79,2) (40,6–42) (49,0–57,7) % (19,7– % (23,0– (3,3–3,6)
20,2) 30,6)

salida en la vida posterior. Cuando las calorías se vuelven abundantes, los mecanismos (9575) (2007) 1791–1798.
[13] S. Roberge, K. Nicolaides, S. Demers, J. Hyett, N. Chaillet, E. Bujold, El papel de la dosis de aspirina en
homeostáticos alterados posnatalmente conducen a manifestaciones de enfermedades adultas como
el síndrome metabólico [39].
9. Conclusiones
La preeclampsia es una carga importante para la salud y, aunque los efectos maternos
tanto durante el embarazo como a largo plazo están bien informados, los mismos mecanismos
subyacentes de la placentación anormal pueden tener consecuencias significativas para el
bebé tanto en el útero como más allá.
Actualmente, la única cura es el parto, pero esto debe equilibrarse cuidadosamente con los
riesgos de la prematuridad iatrogénica.
Fuentes de financiamiento
LS cuenta con el apoyo de Tommy's Charity. LC cuenta con el apoyo de una cátedra del
Instituto Nacional de Investigación en Salud. Las opiniones expresadas en esta publicación
son las del autor y no necesariamente las del NHS, el Instituto Nacional de Investigación en
Salud o el Departamento de Salud.
Declaracion de conflicto de interes
Ambos autores declaran no tener conflictos de interés.
Referencias
[1] RM Ward, JC Beachy, Complicaciones neonatales después del parto prematuro, BJOG 110
(Suplemento 20) (2003) 8–16.
[2] AL Tranquilli, G. Dekker, L. Magee, et al., La clasificación, diagnóstico y manejo de los trastornos
hipertensivos del embarazo: una declaración revisada de ISSHP, Embarazo hipertenso. 4 (2) (2014)
97–104.
[3] J. Hakim, MK Senterman, AM Hakim, La preeclampsia es un biomarcador de enfermedad vascular tanto
en la madre como en el niño: la necesidad de un sistema de alerta médica, Int. J. Pediatría. 2013 (2013)
953150.
[4] R. Mustafa, S. Ahmed, A. Gupta, RC Venuto, Una revisión exhaustiva de la hipertensión en
embarazo, J. Embarazo 2012 (2012) 105918.
[5] E. Bartsch, KE Medcalf, AL Park, JG Ray, Identificación de alto riesgo de preeclampsia G.
Factores de riesgo clínicos para la preeclampsia determinados en el embarazo temprano: revisión
sistemática y metanálisis de grandes estudios de cohortes, BMJ 353 (2016) i1753.
[6] Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, Hipertensión en el embarazo: el manejo de los
trastornos hipertensivos durante el embarazo, CG107, 2010.
[7] R. Akolekar, A. Syngelaki, L. Poon, D. Wright, KH Nicolaides, Modelo de riesgos competitivos en la
detección temprana de preeclampsia mediante marcadores biofísicos y bioquímicos, Fetal Diagn.
El r. 33 (1) (2013) 8–15.
[8] N. O'Gorman, D. Wright, LC Poon, et al., Precisión del modelo de riesgos competitivos en la detección de
preeclampsia por factores maternos y biomarcadores a las 11–13 semanas de gestación, Ultrasound
Obstet. ginecol. 49 (6) (2017) 751–755.
[9] DL Rolnik, D. Wright, LCY Poon, et al., Ensayo ASPRE: rendimiento de la detección de
preeclampsia pretérmino, Ultrasonido Obstet. ginecol. (25 de julio de 2017), http://dx.doi.org/10. 1002/
uog.18816 [Epub antes de la impresión].
[10] SC Kane, Detección de preeclampsia en el primer trimestre, Obstet. Medicina. 9 (3) (2016) 106–112.
[11] N. O'Gorman, D. Wright, LC Poon, et al., Detección multicéntrica de preeclampsia por factores maternos
y biomarcadores a las 11–13 semanas de gestación: comparación con las pautas NICE y las
recomendaciones del ACOG, Ultrasound Obstet. ginecol. 49 (6) (2017) 756–760.
[12] LM Askie, L. Duley, DJ Henderson-Smart, LA Stewart, Group PC, Agentes antiplaquetarios para la
prevención de la preeclampsia: un metanálisis de datos de pacientes individuales, Lancet 369
la prevención de la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal: revisión sistemática y metanálisis,
Am . J. Obstet. ginecol. 216 (2) (2017) 110–120 (e6).
[14] S. Hahn, Preeclampsia: ¿el estado de medicamento huérfano facilitará terapias biológicas innovadoras?
Frente. Cirugía 2 (2015) 7.
[15] LC Chappell, AL David, Mejorando la canalización para desarrollar y probar tratamientos farmacológicos
en el embarazo, PLoS Med. 13 (11) (2016) e1002161.
[16] LA Magee, J. Singer, P. von Dadelszen, Grupo CS, Control menos estricto versus estricto de la
hipertensión en el embarazo, N. Engl. J.Med. 372 (24) (2015) 2367–2368.
[17] BT Bateman, E. Patorno, RJ Desai, et al., Exposición al betabloqueante en la última etapa del embarazo
y riesgos de hipoglucemia y bradicardia neonatal, Pediatrics 138 (3) (2016).
[18] L. Butters, S. Kennedy, PC Rubin, Atenolol en hipertensión esencial durante el embarazo, BMJ 301 (6752)
(1990) 587–589.
[19] EJ Waterman, LA Magee, KI Lim, A. Skoll, D. Rurak, P. von Dadelszen, ¿ Los antihipertensivos orales de
uso común alteran las características de la frecuencia cardíaca fetal o neonatal? Una revisión
sistemática , Hypertens. Embarazo 23 (2) (2004) 155–169.
[20] E. Romejko-Wolniewicz, J. Teliga-Czajkowska, K. Czajkowski, esteroides prenatales: ¿podemos optimizar
la dosis? actual Opinión obstetra ginecol. 26 (2) (2014) 77–82.
[21] E. Chang, Parto prematuro y el papel de la neuroprotección, BMJ 350 (2015) g6661.
[22] H. Wienerroither, H. Steiner, J. Tomaselli, M. Lobendanz, L. Thun-Hohenstein,
Flujo sanguíneo intrauterino y desarrollo intelectual, neurológico y social a largo plazo, Obstet. ginecol.
97 (3) (2001) 449–453.
[23] MSL Damodaram, E. Kulinskaya, S. Kumar, Early Adverse Neonatal Complications in Preterm Growth
Restricted Infants (datos no publicados), (2008).
[24] MS Kramer, M. Olivier, FH McLean, DM Willis, RH Usher, Impact of intrauterine
retraso del crecimiento y proporcionalidad corporal en el resultado fetal y neonatal, Pediatrics 86 (5)
(1990) 707–713.
[25] MY Divon, B. Haglund, H. Nisell, PO Otterblad, M. Westgren, Fetal y neonatal
mortalidad en el embarazo postérmino: el impacto de la edad gestacional y la restricción del
crecimiento fetal, Am. J. Obstet. ginecol. 178 (4) (1998) 726–731.
[26] JM Gibbs, AM Weindling, Lesiones intracraneales neonatales después del desprendimiento de placenta,
Eur. J. Pediatría. 153 (3) (1994) 195–197.
[27] K. Thorngren-Jerneck, A. Herbst, Factores perinatales asociados con parálisis cerebral en niños
nacidos en Suecia, Obstet. ginecol. 108 (6) (2006) 1499–1505.
[28] CM Koopmans, D. Bijlenga, H. Groen, et al., Inducción del parto versus expectante
monitoreo de hipertensión gestacional o preeclampsia leve después de 36 semanas de gestación
(HYPITAT): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, abierto, Lancet 374 (9694) (2009) 979–988.
[29] LC Chappell, F. Milne, A. Shennan, ¿Es la inducción temprana o el manejo expectante más
beneficioso en mujeres con preeclampsia prematura tardía? BMW 350 (2015) h191.
[30] D. Churchill, L. Duley, JG Thornton, L. Jones, Intervencionista versus atención expectante para la
preeclampsia severa entre las 24 y 34 semanas de gestación, Cochrane Database Syst. Rev. 7 (2013)
CD003106.
[31] F. Figueras, E. Gratacos, Un enfoque integrado para la restricción del crecimiento fetal, Best Pract.
Res. clin. obstetra ginecol. 38 (2017) 48–58.
[32] C. Lees, N. Marlow, B. Arabin, et al., Morbilidad y mortalidad perinatales en la restricción del crecimiento
fetal de inicio temprano : resultados de la cohorte del ensayo de flujo umbilical y fetal aleatorizado en
Europa (TRUFFLE), Ultrasound Obstet . ginecol. 42 (4) (2013) 400–408.
[33] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Investigación y manejo del feto pequeño para la edad
gestacional (Directriz Green-Top n.° 31), (2014).
[34] K. Broekhuijsen, GJ van Baaren, MG van Pampus, et al., Entrega inmediata versus
monitoreo expectante para los trastornos hipertensivos del embarazo entre las 34 y 37 semanas de
gestación (HYPITAT-II): un ensayo controlado aleatorizado de etiqueta abierta, Lancet 385 (9986)
(2015) 2492–2501.
[35] AM Valent, EA DeFranco, A. Allison, et al., Manejo expectante de leve pre
eclampsia versus preeclampsia superpuesta hasta 37 semanas, Am. J. Obstet. ginecol. 212 (4) (2015)
515 e1–8.
[36] MC Alanis, CJ Robinson, TC Hulsey, M. Ebeling, DD Johnson, Preeclampsia grave de inicio temprano :
inducción del trabajo de parto frente a parto por cesárea electiva y resultados neonatales, Am. J.
Obstet. ginecol. 199 (3) (2008) 262 e1–6.
[37] M. Damodaram, L. Story, E. Kulinskaya, M. Rutherford, S. Kumar, Complicaciones perinatales adversas
tempranas en fetos prematuros con crecimiento restringido, Aust. Obstetra NZJ. ginecol. 51 (3) (2011)
204–209.
[38] RF Burrows, M. Andrew, Trombocitopenia neonatal en los trastornos hipertensivos del embarazo, Obstet.
ginecol. 76 (2) (1990) 234–238.
[39] DJ Barker, JG Eriksson, T. Forsen, C. Osmond, Orígenes fetales de la enfermedad del adulto: fuerza de
los efectos y base biológica, Int. J. Epidemiol. 31 (6) (2002) 1235–1239.

30