RCIU

Restricción del crecimiento intrauterino

Seminario Dra. Monasterolo Patricia

ACTUALIZACIÓN SOBRE MANEJO DE LA RCIU

RCIU: es la falla en alcanzar el potencial genético de crecimiento individual. Antes se hablaba de retardo en
el crecimiento. Ahora hablamos de restricción. Algo existe que nos impide el desarrollo.

Antes, la RCIU era simétrica o asimétrica. La implementación de uno de los métodos más importantes de
salud fetal (el Doppler), nos ha permitido cambiar esa clasificación y utilizar estas herramientas para poder
evaluar qué fetos están sufriendo.

Para esto, podemos definir a la RCIU como PFE (peso fetal estimado) debajo del percentil 10 y/o PA
(perímetro abdominal  parámetro ecográfico) debajo del percentil 10 con:

 Índice cerebral/umbilical < P5 o,

 Doppler de arterias uterinas con IP (índice de pulsatilidad) medio > P95 o,
 PFE menor o igual al P3.

La utilización del Doppler es lo que realmente permite clasificar las RCIU y evaluar los riesgos de los fetos,
saber en qué momento están en mayor o menor riesgo.

PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL (PEG) O PEQUEÑO “CONSTITUCIONAL”

Es importante definir aquellos que van a ser pequeños constitucionalmente, impresionan que tienen una
RCIU pero son absolutamente sanos. Solamente están creciendo por debajo del percentilo. Para ello, el
Doppler nos permite identificar lo siguiente:

PFE debajo del percentil 10 y/o PA debajo del percentil 10 con:

 Índice cerebral/umbilical (ICU=IP arteria cerebral media/IP arteria umbilical) normal (>P5)
 Doppler de arterias uterinas (AUt) con IP medio normal (<P95) y
 PFE > P3 [o P5 de acuerdo a las tablas].

DIFERENCIAS

RCIU PEG
 Pobres resultados perinatales  Subgrupo de fetos pequeños que no
 Doppler  signos de distribución presentan los cambios descriptos en el RCIU
hemodinámica  Resultados perinatales similares a los fetos
 Signos bioquímicos e histológicos de que crecen dentro de parámetros normales
enfermedad placentaria

PARÁMETROS PARA IDENTIFICAR PEG

La evidencia actual sugiere que no hay un único parámetro para diferenciar mejor los RCIU de los PEG.

♥ PFE < P3
♥ Doppler de la ARTERIA UTERINA
♥ Relación ACM (arteria cerebral media)/umbilical

Estos parámetros nos dicen que si bien el feto tiene una restricción en su crecimiento, no está afectada su
distribución de flujo dentro del útero, por lo que los riesgos perinatales son mucho menores.

El mejor es la relación ACM/arteria umbilical  mayor sensibilidad a la hipoxia.

PESO FETAL ESTIMADO

Los fetos que tienen un PFE < P3 tienen mucho mayor riesgo de resultados perinatales adversos
independientemente del índice ACM/arteria umbilical y Doppler de AUt

Cada vez que estos valores se encuentren alterados  los resultados van a ser más adversos  es importante
diferenciar con PEG donde los valores son normales.

Por lo tanto, cuando UNO de ellos (índice ACM/Aumb, IP AUt o PFE < p3) es anormal, se incrementa el
riesgo de resultados perinatales adversos.

En un estudio reciente que incluyó a 500 fetos pequeños y a 500 fetos con crecimiento normal, el riesgo de
cesárea por sufrimiento fetal o acidosis neonatal fue:

 8% en los controles
 11% cuando los tres parámetros eran normales
 36% cuando alguno era anormal

FACTORES DE RIESGO

¿Por qué un feto intraútero podría sufrir este fenómeno de no poder desarrollarse intraútero en el mayor
exponencial con el que biológicamente debería hacerlo? Sabemos que más del 60% de los fetos tienen
FR para RCIU. Podemos clasificar a los FR en:

Preconcepcionales: son muy importantes en la anamnesis.

 Bajo nivel socioeconómico-educacional de la mujer.

 Edades extremas: menos de 16 o más de 40.
 Baja talla: menos de 150 cm.
 Malnutrición severa.
 Enfermedades crónicas: HTA, nefropatía, DBT con vasculopatía, EPOC, enf del mesénquima con
vasculopatía, hemoglobinopatías. Tratornos vasculares  influyen en la distribución del flujo.
 Antecedentes de PEG.

Detectados en el embarazo

 Embarazo múltiple.
 Aumento de peso menor de 8 kg al término del embarazo.
 Intervalo intergenésico menor de 12 meses.
 Hipertensión inducida por el embarazo / preeclampsia – eclampsia.
 Síndrome antifosfolipídico
 Anemia.
 Infecciones víricas: rubéola – CMV – varicela – herpes zóster.
 Infecciones parasitarias: toxoplasmosis – malaria.
 Malformaciones congénitas.
 Alteraciones genéticas.
 Exposición a teratógenos.

Ambientales/de comportamiento de la px

 Hábito de fumar durante el embarazo.

 Consumo exagerado de alcohol.
 Consumo exagerado de cafeína.
 Drogadicción.
 Elevada altitud sobre el nivel del mar.
 Estrés: difícil de medir cuánto puede influir en la px, pero sabemos que es un factor muy importante
a tener en cuenta.
 Control prenatal ausente o inadecuado.
 Trabajo físico excesivo.
DIFERENCIAS FISIOPATOLÓGICAS Y CLÍNICAS EN EL RCIU PRECOZ Y TARDÍO

RCIU  hay una insuficiencia placentaria  se presentan 2 fenotipos diferentes según el inicio sea temprano
o tardío en la gestación. En general, hay una correlación entre inicio temprano y las formas más severas de
presentación de RCIU.

PRECOZ (20-30%) TARDÍO (70-80%)

Problema: MANEJO
Enfermedad placentaria SEVERA (Doppler Aumb
anormal, alta asociación con preeclampsia – 50%)
Hipoxia ++: adaptación cardiovascular sistémica
Fetos inmaduros = tolerancia alta a la hipoxia =
historia natural
Alta morbimortalidad; menor prevalencia
Problema: DIAGNÓSTICO
Enfermedad placentaria LEVE (Doppler Aumb
normal, baja asociación con preeclampsia – 10%)
Hipoxia +/-: adaptación cardiovascular central
Fetos maduros = baja tolerancia a la hipoxia =
ninguna o corta historia natural
Menor mortalidad (pero causa común de muerte
fetal tardía); pobre resultado a largo plazo: afecta a
gran parte de los embarazos.

Punto de corte para el correcto dx de esta patología  32 – 34 semanas al momento del diagnóstico. Usamos
34 semanas porque nos adherimos al consenso de FASGO.

SCREENING

La evaluación mediante Doppler de las arterias uterinas ha demostrado ser un método bastante
adecuado para el tamizaje de px con riesgo elevado de padecer preeclampsia, RCIU y otras complicaciones
asociadas.

Valor predictivo negativo  entre el 97 y el 99%.

En las mujeres con factores de riesgo  Doppler de arterias uterinas a las 19-23 semanas (Grado
de evidencia II2) (SOGC).

PREVENCIÓN

Se deben recomendar bajas dosis de aspirina a las mujeres con antecedentes de síndromes de
insuficiencia placentaria incluyendo RCIU y preeclampsia.

Iniciar entre las 12 y 16 semanas y continuar hasta las 36 semanas (IA) (SOGC).

También implementar Doppler como la aplicación del tto con aspirina a mujeres que tengan dos o más
factores de riesgo en el embarazo actual, incluyendo:

 HTA crónica
 Obesidad
 Edad materna mayor a 40 años
 Técnicas de reproducción asistida
 DBT mellitus pre-gestacional (tipo I o II)
 Gestación múltiple
 Antecedes de desprendimiento de placenta

DIAGNÓSTICO DE LAS CAUSAS DE CIR

Comienza con la sospecha clínica, HC, antecedentes de emb anteriores, altura uterina. Sin embargo, el dx lo
va a dar fundamentalmente la ecografía  biometría.

ECOGRAFÍA:

1) Estudio morfología fetal: estudio detallado de la anatómica fetal en todos los casos.
a. 20-60% de las malformaciones congénitas se acompañan de alteración del crecimiento.
b. 10% de los fetos con restricción de crecimiento presentan una anomalía congénita asociada.
 2) Placenta e ILA (índice de líquido amniótico): fijación de placenta, compromiso del líquido
amniótico
3) Marcadores de cromosomopatía: ductus venoso, presencia del hueso nasal presente, en semana
11 y 14 la translucencia nucal
4) Ecocardiografía/neurosonografía si RCIU < 28 semanas.

AMNIOCENTESIS

1) Cariotipo  se recomienda en casos de restricción de crecimiento fetal si:

a. el caso fue debut precoz (< 28 semanas).
b. la restricción de crecimiento es severa (< percentil 3) y/o
c. se acompaña de polihidramnios y/o alteraciones estructurales.
Solo el 2% de los casos con restricciones de crecimiento fetal sin anomalías estructurales se asocian
a alteraciones en el cariotipo. Por lo que no es la herramienta fundamental para un dx de utilidad.
2) Infecciones congénitas (TORCH): se realizarán independientemente de serologías maternas en
los casos en los que está indicada la amniocentesis por cariotipo. Si la px ya presentaba un estudio
invasivo previo con cariotipo normal, se realizarán serologías maternas para detección de
seroconversión reciente para TORCH. Se consensuará con la pareja riesgos/beneficios de nueva
prueba invasiva.

DOPPLER

Es la primera herramienta de dx y clasificación de los fetos con sospecha de restricción de crecimiento.

Es un buen método de dx y de monitorización de los fetos con CIR de origen placentario.

La disfunción placentaria empeora  la resistencia en la arteria umbilical empeora  la transferencia de

nutrientes y oxígeno empeora  ¿cómo responde el feto? Con un MECANISMO COMPENSATORIO:
redistribución hemodinámica fetal  para conservar el flujo hacia el cerebro y preservar sus funciones
vitales. Siempre se trata de preservar la relación arterio-cerebro-umbilical.

Si la situación sigue empeorando  ese flujo que iba hacia cerebro y corazón y disminuía el flujo esplénico
aumentando o empeorando más el perímetro abd xq disminuye la grasa abdominal (¿?)  se produce una
alteración en la circulación venosa reflejo de fallo cardiaco fetal  muerte fetal.

ARTERIA UMBILICAL
 La RESISTENCIA PLACENTARIA se evalúa a través del Doppler de la arteria umbilical.
 Se objetiva en el Doppler cuando a nivel placentario el 30% de la vasculatura se
encuentra afectada.
 La diástole revertida aparece cuando el 60-70% de la placenta está afectada.
 Si es normal  se asocia a fetos de bajo riesgo para complicaciones perinatales y neurológicas (más
allá de las 34 semanas el Doppler de la AU pierde su sensibilidad para detectar mal resultado). Deberia
afectar mas del 60 o 70 % de la placenta para dar un Doppler ominoso.
 En estas imágenes vemos
cómo es la onda de la arteria
umbilical en sístole y en
diástole. Tiene una buena
sístole y una diástole normal.
Cuando aumenta la resistencia,
esa diástole se va acortando 
es lo que permite el
diagnostico diferencial para el
PEG.

En la tercera imagen vemos un

flujo diastólico ausente.

En la última, vemos como la

sístole y diástole se han
perdido, por lo que el flujo
diastólico es reverso  ha
bajado el flujo de la línea de base.

Dijimos que se necesita un 30% para que se manifieste en el Doppler la vascularización placentaria debería
estar afectada para que exista un flujo diastólico reverso  sería un dx ominoso  compromiso placentario
vascular de un 60-70%  x eos es tardío en los fetos de más de 34 semanas.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

 Importante en la identificación y predicción de resultados adversos en los RCIU tardíos
(independientemente de la Aumb, que es normal en estos).
 La presencia de vasodilatación y un aumento del flujo diastólico refleja la presencia de un estado de
compensación hemodinámica en respuesta a la hipoxia.

En la figura 14  tenemos esta

imagen de la arteria cerebral
media en el polígono de willis,
se lleva a cabo la evaluación
con doppler color y la
valoración de la resistencia,
con un flujo de sístole y
diástole de una arteria cerebral
media que tiene elevada
resistencia, es decir, está
preservando el flujo cerebral.

En la figura 15  se aprecia un
velocidad de flujo de la arteria
cerebral media con elevada
cantidad de flujo diastólico,
generando un patrón de baja
resistencia, en vasos que
generalmente manejan alta
resistencia, preservando el
flujo a nivel cerebral.
INDICE CEREBRO-PLACENTARIO (ICP = IPACM/IPAU
En estadios precoces de insuficiencia placentaria  aumento subclínico de la resistencia en la arteria umbilical
+ disminución de la resistencia en la arteria cerebral media  disminución en el ratio entre los IP de ACM/AU.

Signo precoz del efecto de redistribución hemodinámica que el feto comenzó a instalar, para preservar su
estado dentro del útero.

ISTMO AORTICO
Una vez que tenemos un feto que comienza a tener complicaciones intrauterinas y tiene un riesgo
perinatológico por inmadurez pulmonar y por prematurez, vamos a ir tomando otras herramientas del doppler
como es el ITSMO AORTICO.

o La evaluación del istmo aórtico tiene fuerte asociación con resultados adversos perinatales y
neurológicos.
o El flujo reverso es un signo de deterioro avanzado de un feto que está sufriendo.
o Precede a las alteraciones en el Ductus Venoso en 1 semana.  por lo tanto, estos elementos que
vamos teniendo, es importante para poder ir viendo que herramientas vamos utilizando, a medida
que los flujos comienzan a alterarse.

DUCTUS VENOSO
- Vena pequeña que une el seno portal con la vena cava inferior.
- Siempre debe tener flujo anterógrado: onda “a” positiva. Cuando desaparece esa onda a, nos dice
que hay un daño y alteración del ductus venoso y tiene  correlación con que el feto presenta
acidosis metabólica, daño neurológico y muerte fetal. Por lo tanto, el doppler es una de las
herramientas mas ominosas cuando esta alterada, eso indica finalización del embarazo.
- Shunt

En la figura permite
determinar el ductus
venoso con esa
contractilidad auricular
(sístole – diástole), donde
esta expresando la
máxima velocidad que
corresponde a la sístole del
ventrículo, un segundo
pico que corresponde a la
diástole precoz o un
llenado pasivo del
ventrículo y la menor
velocidad que se refleja
durante la contracción
auricular  esto
corresponde a una ONDA
TRIFASICA  doppler de
ductus venoso normal.
Figura 21  determina una ausencia de la contracción auricular

Figura 22  determina un flujo reverso de la contracción auricular.  corresponde a un ductus venoso

ominoso

DETERIORO FETAL Y MONITOREO EN EL RCIU PRECOZ

Patología placentaria  su incremento compromete la vascularización, por lo tanto la arteria uterina
comienza a aumentar el percentilo.

La arteria uterina también comienza a aumentar sus percentilos.

Comienza a disminuir la arteria cerebral media.

Por lo tanto, a medida que se va instalando la hipoxia centralizada, eso nos permite ir viendo el mayor riesgo
que tiene el feto.  hasta ahí seguimos utilizando las 3 herramientas: ECOGRAFIA, ARTERIA UTERINA,
ARTERIA UMBILICAL y ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

Pero, a medida que va avanzando la hipoxia, comienza la acidosis, hay complicaciones en el compromiso
cardiaco, por lo tanto, el hecho de utilizar el istmo aórtico, cuyo índice de pulsatilidad va aumentando por
encima del percentilo 95, hasta que tengamos un ductus venoso alterado o con un índice por encima del 95.
Deberíamos siempre tratar de evitar llegar a eso, pero son las herramientas que tenemos para permitir que
el feto siga con vida o lograr la maduración fetal.

Hasta que avanza esa hipoxia, nosotros tenemos un dx que lo podemos ir manejando dentro de las semanas
de gestación, pero, a medida que avanza el pronóstico, solo nos permite tener una semana de seguimiento
y ya cuando el istmo aórtico se va superando (antecede al ductus alterado). El ductus reverso ya nos habla
de la injuria y el daño que podría tener la muerte fetal.

Cuando tenemos las desaceleraciones tardías, ya estamos hablando de un daño severo.

DETERIORO FETAL Y MONITOREO EN EL RCIU TARDIO

La placenta comprometida, lo que permite en el dx que vamos haciendo utilizar las arterias uterinas que van
a estar por encima del percentilo 95.
En esta etapa la arteria umbilical no nos sirve, ya que tenía que tener más de 70% de la placenta
comprometida. La arteria cerebral media empieza a tener un índice de pulsatilidad menor al percentilo 5 y
por lo tanto, comenzamos a usar el istmo aórtico, que va a tener un índice de pulsatilidad mayor al percentilo
95.

Acá ya está instalada la hipoxia centralizada y, cuando el feto comienza a tener la injuria, la acidosis, ese
istmo aórtico va a presentar un flujo reverso, y por lo tanto, solo tenemos horas para tomar la decisión de
finalizar ese embarazo por el riesgo de morbimortalidad intrautero.

Son tardías el manejo de las desaceleraciones o monitoreo tocografico, por lo tanto, no nos sirven para una
evaluación de salud fetal.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

 La cardiotocografia, aunque posee alta sensibilidad, tienen un 50% de falsos positivos para predecir
resultados adversos.
 No hay evidencia que apoye el uso del monitoreo de la FCF ni el NST en los fetos RCIU. NO se usa
hoy en día.
 Sin embargo, la presencia de desaceleraciones espontaneas representa un evento tardío que precede
la muerte fetal  por lo tanto no nos sirven para un dx más precoz. No lo usamos como una
herramienta teniendo el doppler.

PERFIL BIOFISICO FETAL

 Existe asociación entre un anormal PBF y la mortalidad perinatal/parálisis cerebral.
 Una alta tasa de falsos positivos limita su uso (50%) en el manejo de embarazos de alto riesgo.
 Se altera 48-72 hs después de la alteración en el ductus venoso.

GROWTH RESTRICTION INTERVENTION TRIAL (GRIT)

o Estudio multicentrico aleatorizado controlado  objetivo comparar el parto prez con la demora en
el nacimiento lo mas tardíamente posible.
o Total de 588 fetos entre 24 y 36 semanas  aleatorizados en parto inmediato vs tardío.
o Resultado: el parto precoz resulto en un número muy similar de muerte y además, a los dos años de
edad, una tendencia a mayor discapacidad en este grupo.

MANEJO CLINICO
MANEJO BASADO EN LA ETAPA

1. Primer paso  distinguir RCIU/PEG (restricción y feto pequeño para la edad gestacional)
Feto pequeño (PFE <P10)  IP Aut/IP Aumb/IP ACM/ICU
(índice de pulsatilidad de la arteria uterina/arteria umbilical y la relación entre al arteria cerebral
media y la arteria umbilical)  NORMALES LOS 3.

Pequeño para la edad gestacional:

- Seguimiento  ecografía cada 15 dias. Doppler semanal

- Finalización  38-39 semanas
- Tipo de parto  según condición obstétrica

RCIU con arteria umbilical (AU) >P95 o ICU <P5 o IP Aut >P95 o PFE <P3

- Seguimiento  Biometría y LA cada 15 días. Doppler semanal / luego de las 34 semanas doppler
cada 72 hs.
- Finalización: 37 semanas.
- Tipo de parto: según condición obstétrica.
RCIU con AU adiastolica o IP ACM <P5

- Seguimiento  biometría y LA cada 15 días. Doppler cada 48-72 hs.

- Finalización  32-34 semanas. El feto no soporta más tiempo dentro del útero
- Tipo de parto: cesárea electiva.

RCIU con Istmo Aórtico reverso en diástole

- Seguimiento  biometría y LA cada 15 días. Doppler cada 24 hs.

- Finalización  32 semanas una vez completada maduración pulmonar y neuroproteccion.
- Tipo de parto  cesárea electiva.

RCIU con IP de Ductus Venoso >P95 o flujo reverso en AU

- Seguimiento  biometría y LA cada 15 días. Doppler cada 24 hs.

- Finalización  30 semanas una vez completada maduración pulmonar y neuroproteccion
- Tipo de parto  cesárea electiva.

Cuando el ductus venoso va aumentando, nos está indicando que ya hay un compromiso más severo y, por
lo tanto, podría comenzar a producir daño cerebral y el hecho de tener un ductus venoso por encima del
percentilo 95 y un flujo reverso de la arteria umbilical, significa que ya más del 70-80% de la vascularización
placentaria está comprometida. Este feto está muy comprometido intrautero.

RCIU con onda a reversa en Ductus Venoso

- Finalización  inmediata
- Tipo de parto  cesárea electiva

Si la edad gestacional es menor a 26 semanas, se decidirá multidisciplinariamente entre los padres,

obstetras y neonatologos una eventual conducta expectante debido a la elevada morbimortalidad.

Importancia del ductus venoso como una herramienta de PRONOSTICO de daño cerebral y de muerte fetal!!!

Cada día ganado intrauterino aumenta la supervivencia en un 1-2% con el mayor beneficio
luego de las 28 semanas de gestación.

Utilizamos todas estas herramientas para ganar tiempo intrauterino y valorar ese crecimiento que permite
aumentar la supervivencia y fundamentalmente llegar a la mayor madurez posible.

FETO con PFE o PA <P10  requiere valoración Doppler de:

- Arteria umbilical
- Arteria cerebral media
- Arterias uterinas

Cuando los territorios de la arteria umbilical y cerebral media se encuentran alterados  obtenemos otras
herramientas como: valoración de ductus venoso e istmo aórtico.

Mail: patricia.monasterolo@gmail.com
Bibliografía:
RCIU
Fasgo
Consenso adaptado a Santa Fe
Consenso RCIU Barcelona
Doppler