Preeclampsia en Es

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Elnew engl and journaldemedicamento
Artículo de revisión
Dan L. Longo, MD,Editor
preeclampsia
Laura A. Magee, MD, Kypros H. Nicolaides, MD, y
Peter von Dadelszen, D.Phil.
PAG
reeclampsia, que complica del 2 al 4% de los embarazos en todo el mundo, es Del Departamento de Salud de Mujeres y
progresiva, impredecible y seria. Se asocia con aproximadamente 46 000 muertes Niños, Escuela de Ciencias del Curso de la
Vida, King's College London (LAM, KHN,
maternas y aproximadamente 500 000 muertes fetales y neonatales al año.1,2La carga de PD), el Instituto de Salud de Mujeres y
la enfermedad la soportan de manera desproporcionada las mujeres de los países de ingresos Niños, Centro Académico de Ciencias de la
bajos y medianos o las que se encuentran en otra situación desventajosa. Gran parte de la Salud King's Health Partners (LAM, PD) y
Harris Birthright Research Center for Fetal
literatura se centra en la preeclampsia prematura, que representa hasta un tercio de los casos y Medicine, King's College Hospital (KHN),
se asocia con un riesgo mucho mayor de complicaciones maternas, fetales o neonatales que la todo en Londres. Se puede contactar al Dr.
preeclampsia a término. Sin embargo, un número mucho mayor de mujeres tienen enfermedad Magee en laura.a.magee@kcl.ac.uk o en
King's College London, 6th Floor, Addison
a término, lo que contribuye sustancialmente a la morbilidad y mortalidad relacionadas con la House Guy's Campus, Great Maze Pond,
preeclampsia. London SE1 1UL, Reino Unido.
La atención previa al parto se dedica en gran parte a la detección de la presión arterial en
busca de hipertensión y específicamente de preeclampsia. Los factores de riesgo biológicos y N Engl J Med 2022;386:1817-32.
sociales maternos para la preeclampsia incluyen ciertas características demográficas (p. ej., DOI: 10.1056/NEJMra2109523
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.
pertenencia a un grupo racial o étnico minoritario), antecedentes de trastornos médicos u
obstétricos (p. ej., hipertensión crónica), ciertas características del embarazo actual (p. ej., CME
concepción por medios de tecnología de reproducción asistida), anomalías fisiológicas (p. ej., en NEJM.org
aumento de la presión arterial), resultados anormales de pruebas de laboratorio (p. ej., anemia
grave) y anomalías ultrasonográficas (p. ej., un índice de pulsatilidad de la arteria uterina
anormal, medido por ultrasonografía Doppler)3(Figura 1). Estos factores de riesgo se alinean
con la patogenia de la preeclampsia, que implica un desajuste uteroplacentario, factores
sincitiotrofoblásticos y un desequilibrio de los factores angiogénicos, que conducen a la
desregulación e inflamación del endotelio sistémico materno, un proceso similar a la sepsis
(Fig. 1).
La mayoría de los casos de preeclampsia surgen a término y son leves y transitorios y se
resuelven poco después del parto. Sin embargo, del 5 al 20% de las mujeres, especialmente
aquellas en quienes la preeclampsia surge mucho antes del término, tienen complicaciones que
alteran la vida, ponen en peligro la vida o son fatales. El daño endotelial sistémico causa el
edema generalizado que antes se consideraba un criterio diagnóstico. Las manifestaciones
cardiovasculares se relacionan principalmente con el aumento de la resistencia vascular
periférica, que provoca hipertensión, a pesar de la disminución del volumen intravascular. Con
el ajuste de los factores que afectan el riesgo (p. ej., la edad y el peso de la madre), el gasto
cardíaco es normal, a menos que la preeclampsia se complique con una miocardiopatía
periparto. activación endotelial pulmonar, activación de neutrófilos, y la presión oncótica
plasmática disminuida aumentan el riesgo de edema pulmonar y síndrome de dificultad
respiratoria aguda. La hipertensión grave, en especial la hipertensión sistólica, aumenta el
riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, y la combinación de hipertensión y activación
endotelial puede provocar encefalopatía isquémica reversible en los hemisferios posteriores
(que se manifiesta como cefalea, escotomas y centelleos) y convulsiones de eclampsia. No está
claro si el edema cerebral es una causa o una consecuencia de la eclampsia.
La afectación renal se manifiesta más comúnmente como proteinuria debido a la
lesión patognomónica de la endoteliosis glomerular y la pérdida asociada de podocitos.
n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1817

El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org por S SANCHEZ el 11 de mayo de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
Placentación inadecuada Placentación normal

Mezclado
(preeclampsia de inicio temprano) (preeclampsia de inicio tardío)
Modificación inadecuada de la arteria espiral Hacinamiento del espacio intervelloso (p. Embarazo múltiple, macrosomía,
y escaso desarrollo velloso ej., parásitos de la malaria, término síndrome del espejo
o embarazo postérmino)
Abastecimiento de sangre uteroplacentario reducido Mayor demanda fetoplacentaria
Molar
el embarazo
Otros síndromes placentarios

(puede surgir al mismo
tiempo que la preeclampsia):
Restricción del crecimiento fetal
Nacimiento prematuro
Nacimiento de un niño muerto

Desajuste uteroplacentario
Desprendimiento de la placenta
(la demanda es mayor que la oferta) Factores que confieren
Predisposición
Inflamación aguda o crónica
(relacionado con la obesidad, diabetes
Estrés derivado del sincitiotrofoblasto mellitus, infección del tracto urinario, mala
factores(por ejemplo, microvesículas) salud bucal, infección por Covid-19)
y
Desequilibrio angiogénico(aumento de sFlt-1, vasculitis
disminución del factor de crecimiento placentario) Síndrome antifosfolípido
Enfermedad renal crónica
hipertensión crónica
Los determinantes sociales de la salud
Vasoconstricción Desregulación e inflamación del (p. ej., nivel socioeconómico bajo,
aterosis aguda endotelio sistémico materno origen étnico minoritario)
Manifestaciones del Síndrome Materno de Preeclampsia

Preeclampsia nueva:Definida como hipertensión gestacional (PA sistólica ≥ 140 mm Hg o PA diastólica ≥ 90 mm Hg a las ≥ 20 semanas 0 días)
de gestación) acompañada de una o más de las siguientes condiciones de inicio nuevo en ≥20 semanas de gestación:
Proteinuria (proteinuria ≥++ en la tira reactiva, relación proteína:creatinina ≥30 mg/mmol, relación albúmina:creatinina ≥8 mg/mmol,
o ≥300 mg proteína/24 h)
Otras disfunciones de órganos terminales maternos, que incluyen:
Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefaleas intensas o
escotomas visuales)
Edema pulmonar
Complicaciones hematológicas (p. ej., recuento de plaquetas <150 000/µl, CID,
hemólisis) Lesión renal aguda (p. ej., creatinina ≥90 µmol/litro o ≥1 mg/dl)
Compromiso hepático (p. ej., niveles elevados de aminotransferasa, como ALT o AST >40 UI/litro) con o sin hígado superior derecho.
dolor abdominal cuadrante o epigástrico)
Disfunción uteroplacentaria (p. ej., desprendimiento de placenta, desequilibrio angiogénico, restricción del crecimiento fetal, alteración de la arteria umbilical).
análisis de forma de onda Doppler o muerte fetal intrauterina)
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica:Definido como el desarrollo de nueva proteinuria, otro órgano materno
disfunción o evidencia de disfunción uteroplacentaria (como se indicó anteriormente) entre mujeres con hipertensión crónica.
Figura 1.Patogénesis de la preeclampsia.

La reducción del riego sanguíneo uteroplacentario, el aumento de la demanda fetoplacentaria o ambos dan como resultado un desajuste
uteroplacentario. Esto conduce a la liberación de factores derivados del estrés del sincitiotrofoblasto placentario (p. ej., citocinas
proinflamatorias o desechos placentarios) y un desequilibrio en los niveles circulantes del factor de crecimiento placentario
proangiogénico y la tirosina cinasa 1 similar a la fms soluble antiangiogénica (sFlt-1). Perturbaciones menos severas en estos factores
conducirán a la enfermedad clínica en mujeres con predisposición materna, como se indica. El resultado es una desregulación endotelial
sistémica, una inflamación sistémica excesiva y, en última instancia, manifestaciones maternas y fetales de preeclampsia. Las flechas
discontinuas indican que estos procesos también pueden dar lugar a otros síndromes placentarios, incluso en ausencia de
manifestaciones clínicas de preeclampsia. Las manifestaciones de la preeclampsia son particularmente probables en mujeres con una
predisposición relacionada con condiciones preexistentes (p. ej., obesidad, diabetes e hipertensión crónica). La anotación "Mixta" indica
que los tipos de patogenia no son distintos ni mutuamente excluyentes. ALT denota alanina aminotransferasa, AST aspartato
aminotransferasa, presión arterial BP, enfermedad por coronavirus Covid-19 2019 y coagulación intravascular diseminada DIC.
1818 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

preeclampsia
integridad. Cuando son graves, estas lesiones que podrían beneficiarse de una vigilancia mejorada y un
pueden provocar proteinuria en rango nefrótico, parto programado.
necrosis tubular aguda y daño renal agudo. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan
El daño hepático se caracteriza por inflamación la detección tradicional del riesgo de preeclampsia.4Este
periportal y daño hepatocelular (que se manifiesta como enfoque implica una evaluación de los factores de riesgo
dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico y clínicos al principio del embarazo; los factores de riesgo se
transaminitis), hematoma subcapsular y, en casos raros, tratan de forma independiente y se resumen sin una
insuficiencia o ruptura hepática. La ictericia y la indicación del nivel de riesgo o como un recuento de
hipoglucemia son hallazgos raros y tardíos, que cualquier factor que confiere un riesgo alto o uno o más
distinguen la preeclampsia del hígado graso agudo del factores que confieren un riesgo moderado.5Este enfoque es
embarazo. simple, pero la tasa de detección (es decir, la sensibilidad) es
Las manifestaciones hematológicas incluyen baja tanto para la preeclampsia prematura
hemoconcentración relativa (a menos que ocurra hemólisis), (aproximadamente el 40 %) como para la preeclampsia a
neutrofilia relativa, trombosis microvascular y hemólisis término (aproximadamente el 35 %), con una tasa de
(que se manifiestan como un aumento del nivel de lactato detección positiva (es decir, la tasa de detección positiva) de
deshidrogenasa), consumo de plaquetas y, especialmente aproximadamente 10 %3
con desprendimiento de placenta, coagulación intravascular Los modelos multivariables tienen altas tasas de
diseminada. El desprendimiento probablemente se deba a detección cuando se utilizan entre las 11 y 13 semanas de
una lesión por isquemia-reperfusión en los vasos gestación para la preeclampsia prematura y entre las 35 y
uteroplacentarios maternos. 36 semanas de gestación para la preeclampsia a término,
Las manifestaciones fetales no son uniformes e incluyen con una tasa de detección positiva de aproximadamente el
tanto la restricción del crecimiento fetal (como resultado de 10 %. El modelo de riesgos competitivos de la Fetal Medicine
una placentación inadecuada, por lo general con Foundation (FMF), que está respaldado por la mayor
preeclampsia de inicio temprano) como la macrosomía cantidad de evidencia, comprende los componentes que se
(como causa de la discordancia uteroplacentaria, a menudo incluyen más comúnmente en otros modelos (es decir,
con preeclampsia de inicio tardío). Tanto la preeclampsia de antecedentes étnicos o raciales maternos, índice de masa
inicio temprano como la preeclampsia de inicio tardío se corporal, presión arterial, evaluación ultrasonográfica del
asocian con mayores riesgos perinatales. índice de pulsatilidad de la arteria uterina y marcadores
Aquí revisamos la comprensión actual de la angiogénicos6). El enfoque de riesgos competitivos de FMF
preeclampsia, en particular los hallazgos publicados se basa en un modelo de tiempo de supervivencia que
en los últimos 5 años. Nos enfocamos en la incorpora una distribución previa de la edad gestacional al
individualización e integración de conceptos momento del parto con preeclampsia, derivada de las
relacionados con la predicción, prevención, características maternas, con funciones de probabilidad de
diagnóstico y manejo de la preeclampsia durante el biomarcadores para estimar el riesgo de parto con
embarazo y a largo plazo. Aunque algunas de las preeclampsia de una mujer individual antes de una edad
estrategias de manejo que discutimos se aplican a gestacional específica (p. ej., en <37 semanas).3
mujeres con hipertensión crónica o gestacional,
nuestro enfoque está en la preeclampsia. El modelo FMF validado internacionalmente de factores
de riesgo maternos y biomarcadores (es decir, presión
arterial, índice de pulsatilidad de la arteria uterina medido
Pr edic ión de Pr eecl ampsi a
por ultrasonografía Doppler y nivel sérico del factor de
Los siguientes dos enfoques se utilizan comúnmente para crecimiento placentario) identifica aproximadamente el 90%
identificar a las mujeres que tienen un mayor riesgo de de las mujeres entre las 11 y 13 semanas de gestación en
preeclampsia y que podrían beneficiarse de las desarrollarán preeclampsia temprana (<34 semanas de
intervenciones preventivas: un recuento tradicional de gestación) y aproximadamente el 75 % de las que
factores de riesgo clínicos y un modelo multivariable de desarrollarán preeclampsia prematura, con una tasa de
evaluación clínica, ultrasonográfica y de laboratorio de la detección positiva del 10 %.3La ultrasonografía Doppler de la
perfusión y función uteroplacentaria. Aunque cada enfoque arteria uterina y los ensayos del factor de crecimiento
generalmente se aplica al principio del embarazo para placentario no se realizan de forma rutinaria, incluso en
identificar a las mujeres que pueden beneficiarse de la entornos clínicos con buenos recursos. Sin embargo, se
profilaxis con aspirina en dosis bajas, la evaluación más puede llevar a cabo un procedimiento de selección de dos
adelante en el embarazo puede identificar a las mujeres pasos, en el que el 70% de

Semanas de Gestación
0 4 8 12 dieciséis 20 24 28 32 36 40
≈40% de reducción
Ejercicio moderado: ≥140 min/semana
en preeclampsia
Evalúe el riesgo: si tiene un alto riesgo de preeclampsia, inicie aspirina
en prematuro
(≥100 mg/día) antes de las 16 semanas de gestación
preeclampsia
Evaluar la ingesta de calcio en la dieta: si <900 mg/día, iniciar ≈50% de reducción

suplementos de calcio (≥500 mg/día) en preeclampsia
nacimiento programado en preeclampsia
después de 39 semanas 0 días
Figura 2.Prevención de la preeclampsia.
Se debe alentar a las mujeres embarazadas a hacer ejercicio para reducir el riesgo de preeclampsia y para la salud en general. Antes de las
16 semanas de gestación, se debe identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y ofrecerles aspirina (≥100 mg por día). A las
mujeres en poblaciones con bajo consumo de calcio se les debe ofrecer suplementos de calcio, en una dosis de al menos 500 mg por día,
en la segunda mitad del embarazo. Las mujeres nulíparas de bajo riesgo se benefician de la inducción del parto durante la semana 39 de
gestación, entre las 39 semanas 0 días y las 39 semanas 4 días de gestación.
las mujeres que tienen resultados de detección positivos identifica a casi todas las mujeres en las que se desarrollará
sobre la base de los factores de riesgo maternos se someten preeclampsia a las 32 semanas. A las 32 semanas de
a una segunda etapa de detección (con evaluación por gestación, la reevaluación identifica al 90% de las mujeres
ultrasonido y mediciones de biomarcadores séricos), lo que en las que se desarrollará preeclampsia entre las 32 y 35
da como resultado una tasa de detección general similar semanas. Sin embargo, solo entre las 35 y 36 semanas de
para la preeclampsia prematura, a un costo reducido.3Las gestación es posible predecir la preeclampsia a término, con
mujeres de raza negra y las mujeres con ascendencia del sur la tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) haciendo
de Asia tienen más probabilidades que las mujeres de otras una contribución independiente.7; este enfoque de
razas o grupos étnicos de requerir una segunda etapa de detección a las 35 a 36 semanas de gestación identifica el 75
detección, pero la tasa de detección de preeclampsia % y el 85 % de las mujeres en las que se desarrollará
prematura entre las mujeres de raza negra y del sur de Asia preeclampsia a término, con tasas de detección positivas del
es más alta (>95 %).3Si el primer paso en la detección de dos 10 % y el 20 %, respectivamente.
pasos incluye una ecografía Doppler de la arteria uterina o
un ensayo del factor de crecimiento placentario, entonces
Pr ev en ión
en el segundo paso, la medición del factor de crecimiento
placentario o la evaluación del índice de pulsatilidad de la La prevención de la preeclampsia es una prioridad
arteria uterina pueden reservarse solo para 30 a 40%. De sanitaria, ya que se ha demostrado que solo el parto
mujer.3 de la placenta inicia la resolución de la preeclampsia
Para el 90 % de las mujeres identificadas como de bajo una vez que se ha desarrollado. Las terapias
riesgo de preeclampsia prematura entre las 11 y 13 preventivas se han basado en la patogenia de la
semanas de gestación, la reevaluación durante el segundo y preeclampsia y se han centrado en corregir el
tercer trimestre puede refinar la estratificación del riesgo e desequilibrio angiogénico, la activación endotelial, el
identificar a las mujeres que requieren un control más estrés oxidativo, la inflamación, la vasoconstricción o
estricto. En la exploración de ultrasonido de rutina a las 19 a una combinación de estos factores (fig. 1). La
24 semanas de gestación, la identificación de nuevo evidencia apoya el uso de ejercicio, aspirina, calcio,

preeclampsia
y la inducción del parto como estrategias preventivas disponible se ve afectado por la variación geográfica; Las
eficaces (fig. 2). tabletas de 75 mg y 81 mg se pueden usar indistintamente y
es posible que se requiera una aproximación de las dosis
Ejercicio recomendadas. La investigación adicional debe aclarar por
Una revisión sistemática de 15 ensayos controlados qué las mujeres con hipertensión crónica no se beneficiaron
aleatorizados, con un total de 3322 mujeres, mostró de la aspirina.10
que el ejercicio reduce el riesgo de preeclampsia La profilaxis con aspirina contra la preeclampsia se
(odds ratio, 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95 %, asocia con un aumento muy pequeño en el sangrado
0,37 a 0,90) sin efectos fetales adversos.8Para lograr anteparto y posparto, así como en casos raros de
estos beneficios, las mujeres deben realizar al menos sangrado neonatal, según los datos de un estudio de
140 minutos a la semana de ejercicio de intensidad cohorte basado en la población que involucró a un total
moderada, suficiente para elevar el ritmo cardíaco y de 4088 mujeres tratadas con aspirina.14y datos de 29
permitir hablar pero no cantar. ensayos controlados aleatorios con un total de 30 775
mujeres.9Estos riesgos podrían mitigarse al suspender la
Aspirina aspirina a las 36 semanas de gestación y son superados
Un metanálisis de 60 ensayos en los que participaron un con creces por los beneficios de prevenir la
total de 36 716 mujeres con mayor riesgo de preeclampsia prematura en mujeres con mayor riesgo.
preeclampsia principalmente sobre la base de factores Sin embargo, los riesgos argumentan en contra de la
de riesgo clínicos mostró que la aspirina (50 a 162 mg profilaxis universal con aspirina como alternativa a la
por día, generalmente ≤75 mg por día) reduce el riesgo detección de riesgos.
de preeclampsia en de manera dependiente de la dosis
(riesgo relativo, 0,82; IC del 95 %, 0,77 a 0,88), además Calcio
de reducir las tasas de complicaciones maternas graves, Un metanálisis de 30 ensayos con un total de 20 445
parto prematuro, parto de un bebé pequeño para la mujeres mostró que la administración de suplementos
edad gestacional y muerte fetal o neonatal .9 de calcio durante el embarazo reduce el riesgo de
En el ensayo ASPRE (Combined Multimarker preeclampsia (riesgo relativo, 0,49; IC del 95 %, 0,39 a
Screening and Randomized Patient Treatment with 0,61) a la edad gestacional a término o pretérmino,
Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention), independientemente de si la administración de
se utilizó un cribado multivariable del primer suplementos de calcio se inicia antes, en o después de
trimestre para identificar un grupo de alto riesgo de las 20 semanas de gestación, ya sea que se administre
mujeres asignadas al azar para recibir aspirina (150 con o sin vitamina D, y si la dosis es alta (≥1 g por día) o
mg al día) o placebo desde las 11 a las 13 semanas baja (generalmente 500 mg por día).15Sin embargo, el
de gestación hasta las 36 semanas de gestación. En calcio fue efectivo solo en el subgrupo de 24 ensayos
el grupo de aspirina, el riesgo de preeclampsia que incluyeron un total de 15 050 mujeres con una
prematura se redujo en más del 60 % (odds ratio, ingesta de calcio promedio baja al inicio (<900 mg por
0,38; IC del 95 %, 0,20 a 0,74), pero no se observó día; riesgo relativo, 0,45; IC del 95 %, 0,35 a 0,58).15En un
una reducción significativa en la enfermedad a metanálisis en red de 25 ensayos en los que
término (odds ratio, 0,95; IC del 95 % , 0,57 a 1,57).10 participaron 15 038 mujeres, las dosis altas y bajas de
Este enfoque fue rentable en Canadá11e Israel.12 calcio fueron igualmente eficaces (riesgo relativo, 0,79;
Un metanálisis posterior de 16 ensayos con un total de IC del 95 %, 0,43 a 1,40).
18 907 mujeres mostró que la aspirina es beneficiosa para
prevenir la preeclampsia prematura (riesgo relativo, 0,62; IC Otras medidas preventivas
del 95 %, 0,45 a 0,87), pero no la enfermedad a término Un ensayo que involucró a 6106 mujeres nulíparas de bajo
(riesgo relativo, 0,92; IC del 95 % , 0,70 a 1,21), siempre que riesgo mostró que la inducción del trabajo de parto a las 39
el tratamiento se inicie a las 16 semanas de gestación y a semanas 0 días a 39 semanas 4 días de gestación, en
una dosis de al menos 100 mg por día.13Este efecto puede comparación con la atención expectante, redujo los riesgos
estar relacionado con diferencias en la patogénesis de hipertensión gestacional y preeclampsia.dieciséis
predominante o un cambio en el diagnóstico a una edad La pravastatina ha recibido una atención considerable
gestacional más tardía, por lo que los casos de preeclampsia como posible agente preventivo. En un estudio que
a término que se previenen son reemplazados por casos involucró a 1120 mujeres identificadas a las 35 a 36 semanas
que habrían implicado un parto prematuro. La dosis de de gestación como de alto riesgo de preeclampsia a término
aspirina sobre la base de una evaluación multivariable:

ing, la pravastatina (20 mg por día) no redujo ni la aparición de hipertensión y proteinuria a las 20 semanas
incidencia de preeclampsia ni los niveles circulantes o más de gestación. El creciente consenso internacional
de marcadores angiogénicos, a pesar de la buena es que la definición debe ser amplia para incluir otras
adherencia al régimen de medicación.17Están en formas relevantes de afectación de órganos terminales
curso varios ensayos que evalúan el inicio de la maternos y disfunción uteroplacentaria (Fig. 1). Una
profilaxis con pravastatina al principio del embarazo. revisión sistemática de 33 estudios observacionales con
El ácido fólico (4 mg por día) no previno la un total de 9426 mujeres con sospecha de preeclampsia
preeclampsia en un ensayo que involucró a 2464 mostró una asociación entre el desequilibrio
mujeres con alto riesgo.18La eficacia de la heparina de angiogénico y los resultados adversos del embarazo,22
bajo peso molecular sigue siendo incierta y no se incluidos los de término.23Sobre la base de estos
recomienda su uso fuera de un protocolo de estudio a hallazgos, el desequilibrio angiogénico es parte de la
menos que se disponga de datos de alta calidad sobre definición de preeclampsia de la Sociedad Internacional
seguridad y eficacia.19Candidatos más nuevos en para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo
evaluación (p. ej., metformina20) se han reutilizado a (ISSHP) de 2021.24
partir de otras indicaciones para las que se acepta la Los desafíos con el uso de marcadores angiogénicos
seguridad.21 incluyen disponibilidad limitada y varios ensayos con
diferentes puntos de corte, en particular aquellos
que no se ajustan a las características maternas o la
Vigilancia para las Mujeres
en R ie sgo Aum entado edad gestacional.3En mujeres con hipertensión
preexistente, el diagnóstico de preeclampsia
Para las mujeres identificadas con un mayor superpuesta debe basarse en manifestaciones no
riesgo de preeclampsia sobre la base de la hipertensivas y no únicamente en el empeoramiento
detección de factores de riesgo clínicos o de la hipertensión.24
multivariables en el embarazo temprano, no La preeclampsia se ha subagrupado según la edad
se ha demostrado que un programa gestacional de inicio. Las mujeres con enfermedad de inicio
estandarizado de vigilancia materna y fetal temprano (con <34 semanas de gestación) tienen más
reduzca el riesgo materno o perinatal. Se probabilidades que las mujeres con enfermedad de inicio
debe alentar a las mujeres a autocontrolarse tardío (con ≥34 semanas de gestación) de tener afectación
en busca de síntomas que puedan reflejar de órganos diana, restricción del crecimiento fetal asociada
preeclampsia, ya sea materna (p. ej., dolor y un perfil hemodinámico de bajo gasto cardíaco y alta
de cabeza) o fetal (p. ej., movimiento fetal resistencia vascular periférica.25En las mujeres con
reducido). El autocontrol de la presión preeclampsia de inicio tardío, que representan al menos el
arterial se ha vuelto común, particularmente 70 % de todas las mujeres con preeclampsia, el peso al
desde el comienzo de la pandemia de la nacer suele ser normal o incluso aumentado, el gasto
enfermedad por coronavirus 2019 cardíaco puede aumentar y la resistencia vascular periférica
(Covid-19), pero aún no se sabe si esto es variable (es decir, disminución25
resultará en una detección más temprana de o aumentado26).
la preeclampsia. Los enfoques pragmáticos
de eficacia potencial incluyen una mayor
Gestión
frecuencia de visitas de atención prenatal,
autocontrol materno para la proteinuria, Lugar de atención
Es razonable considerar un componente de atención

ambulatoria para mujeres con preeclampsia que no esté
asociado con hipertensión grave o compromiso materno
o fetal grave (Tabla 1). Para ser elegible para la atención
ambulatoria, las mujeres deben comprender los
Diagnóstico
síntomas de la progresión de la enfermedad, tener la
El propósito de diagnosticar la preeclampsia es capacidad de medir su propia presión arterial, tener
identificar a las mujeres en riesgo de resultados líneas abiertas de comunicación con los equipos de
adversos y determinar el mejor curso de tratamiento. La atención y vivir a menos de 30 minutos de un hospital.
definición tradicional de preeclampsia es nueva.

preeclampsia
Supervisión aún puede empeorar en el período posparto,

En la preeclampsia, los resultados maternos adversos particularmente durante los primeros 3 días. Aunque un
(como un compuesto de mortalidad y morbilidad grave parto planificado más temprano minimiza el riesgo para la
derivado de Delphi y consistente con los 14 resultados madre, puede aumentar el riesgo para el recién nacido,
maternos centrales27[Tabla 2]) se puede predecir con el particularmente en edades gestacionales pretérmino.
modelo fullPIERS (estimación integrada del riesgo de En casos de preeclampsia, se recomienda iniciar
preeclampsia) validado externamente, siempre que sus el parto a una edad gestacional temprana (<24
componentes se evalúen al menos dos veces por semanas 0 días) cuando los riesgos de
semana. Los componentes son edad gestacional, dolor complicaciones maternas y mortalidad fetal son
torácico o disnea, medición de oximetría de pulso, altos, a cualquier edad gestacional cuando se
recuento de plaquetas, nivel de creatinina sérica y nivel presenten complicaciones maternas o fetales graves
de aspartato o alanina aminotransferasa.28,29Hay y a término. edad gestacional (≥37 semanas 0 días),
disponible una calculadora en línea (https:// incluso en ausencia de complicaciones, para
preempt.obgyn.ubc.ca/home-page/past-projects/ minimizar el riesgo para la madre sin aumentar el
fullpiers/). riesgo para el recién nacido.24
Los estudios prospectivos que involucran a mujeres con Si se dispone fácilmente de atención para madres
sospecha de preeclampsia han demostrado que la medición enfermas y recién nacidos, se debe considerar el manejo
del factor de crecimiento placentario o la proporción de expectante de la preeclampsia (es decir, conducta
sFlt-1 al factor de crecimiento placentario es útil para expectante y seguimiento estrecho de las indicaciones para
identificar a las mujeres que darán a luz con preeclampsia el parto) en preferencia al inicio del parto desde la viabilidad
en las próximas 1 a 4 semanas.30,31Sin embargo, es posible fetal hasta las 36 semanas y 6 días de gestación.24
que la adición de marcadores angiogénicos no mejore la Un metanálisis de seis ensayos con un total de 748 mujeres
predicción de resultados maternos adversos con respecto a mostró que la atención expectante hasta las 33 semanas y 6
la predicción con el uso de PIERS completo.32,33Un ensayo días de gestación, en comparación con el parto temprano,
aleatorizado escalonado que involucró a 1035 mujeres que se asocia con una morbilidad neonatal reducida.37Dos
presentaban principalmente un empeoramiento de la ensayos, con un total de 1604 mujeres, mostraron que
hipertensión, nueva proteinuria o dolor de cabeza o desde las 34 semanas 0 días hasta las 36 semanas 6 días de
síntomas visuales mostró que el conocimiento de los niveles gestación, la atención expectante se asocia con una mayor
del factor de crecimiento placentario redujo la incidencia de morbilidad materna pero con un menor riesgo de ingreso a
resultados maternos adversos.34Por el contrario, un ensayo la unidad neonatal y de morbilidad respiratoria.38,39
clínico escalonado similar no mostró ningún beneficio al particularmente cuando los glucocorticoides prenatales se
conocer los niveles del factor de crecimiento placentario en administran de forma rutinaria para acelerar la madurez
2291 mujeres, que con mayor frecuencia tenían sospecha de pulmonar fetal y reducir otros riesgos relacionados con la
restricción del crecimiento fetal y podrían haber tenido prematuridad.38
análisis de sangre compatibles con preeclampsia.35
Finalmente, un ensayo aleatorizado de un solo centro que Farmacoterapia
involucró a 370 mujeres con sospecha de preeclampsia Actualmente, no se dispone de terapia modificadora de la
mostró que el conocimiento de la relación entre sFlt-1 y el enfermedad para la preeclampsia establecida. Los ensayos
factor de crecimiento placentario no redujo las aleatorios de posibles intervenciones se han centrado casi
hospitalizaciones ni la edad gestacional al nacer.36 por completo en la preeclampsia de aparición temprana y el
resultado de la prolongación del embarazo. Muchos juicios
Varias estrategias de vigilancia fetal, incluida la están en marcha. Entre las vías dirigidas involucradas en la
evaluación del crecimiento fetal y la ecografía patogénesis de la preeclampsia (Fig. 1), un ensayo, que
Doppler, se utilizan a menudo en el tratamiento de la involucró a 180 mujeres, sugiere que la metformina (en una
preeclampsia. Los datos de estudios de alta calidad dosis de 3 g por día) se muestra particularmente
que respaldan una estrategia en particular son prometedora.40Los nuevos enfoques incluyen la
limitados. plasmaféresis para eliminar los factores antiangiogénicos
(es decir, sFlt-1), los anticuerpos monoclonales (contra el
nacimiento cronometrado factor de necrosis tumoral α o el complemento) y el
La resolución de la preeclampsia se inicia con el parto, silenciamiento génico dirigido a la producción de sFlt-1 o
pero las complicaciones de los órganos diana maternos angiotensinógeno.21

1824
Tabla 1.Riesgos y manejo de la preeclampsia según semanas de gestación al momento del diagnóstico.*
Riesgos y Gestión <24 semanas 24 semanas 0 días a 33 semanas 6 días 34 semanas 0 días a 36 semanas 6 días ≥37 semanas 0 días
Riesgos
Preeclampsia (%) <0.05 0.2 0.4 2.9

Riesgos a corto plazo asociados
Complicaciones maternas ≤70 Aproximadamente 15 Aproximadamente 5 2–4

(%)23,25
Muerte fetal o neonatal (%) 50–82 2–40 <1 <1
muerte del recién nacido sin 98–55 4–12 4 4
salud seria
problemas (%)
Gestión
Elnew
atención antes del parto
lugar de cuidado Cuando los recursos son suficientes para Cuando los recursos son suficientes para Cuando los recursos son suficientes para Cuando los recursos son suficientes para
tratar con madres o bebés enfermos tratar con madres o bebés enfermos tratar con madres o bebés enfermos tratar con madres o bebés enfermos
(especialmente para atención (especialmente para atención (especialmente para atención (especialmente para atención
expectante); después de la evaluación expectante); después de la evaluación expectante); después de la evaluación expectante); después de la evaluación
inicial, se puede considerar un inicial, se puede considerar un inicial, se puede considerar un inicial, se puede considerar un
componente de atención ambulatoria, componente de atención ambulatoria, componente de atención ambulatoria, componente de atención ambulatoria,
pero se debe individualizar pero se debe individualizar pero se debe individualizar pero se debe individualizar
Monitoreo materno PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana (placa- PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana (placa- PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana (placa- PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana (placa-
(como mínimo)† cuente, creatinina y niveles de enzima cuente, creatinina y niveles de enzima cuente, creatinina y niveles de enzima cuente, creatinina y niveles de enzima
hepática); use el modelo fullPIERS para hepática); use el modelo fullPIERS para hepática); use el modelo fullPIERS para hepática); use el modelo fullPIERS para

evaluar el riesgo de resultados maternos evaluar el riesgo de resultados maternos evaluar el riesgo de resultados maternos evaluar el riesgo de resultados maternos
adversos adversos adversos adversos
engl and journaldemedicamento
n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

Monitoreo fetal Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas)
(como mínimo)‡ y Doppler fetal (a <32 semanas de y Doppler fetal (a <32 semanas de y Doppler fetal (a ≥32 semanas de y Doppler fetal (a ≥32 semanas de
gestación, arteria umbilical y gestación, arteria umbilical y conducto gestación, arterias umbilicales y gestación, arterias umbilicales y cerebrales

conducto venoso) venoso; a ≥32 semanas de gestación, cerebrales medias; repetido al menos medias; repetido al menos semanalmente)
arterias umbilicales y cerebrales semanalmente)
medias; repetido al menos
semanalmente)
nacimiento cronometrado§ Inicio del parto (dentro de 24 a 48 h) Considere la atención expectante si no hay indicación. Considere la atención expectante si no hay indicación. Inicio del parto (dentro de las 24 a 48 horas)
ciones para el parto programado ciones para el parto programado
Agentes antihipertensivos Tratar la hipertensión, ya sea grave Tratar la hipertensión, ya sea grave Tratar la hipertensión, ya sea grave Tratar la hipertensión, ya sea grave
(PA ≥160/110 mm Hg) o no grave (PA ≥160/110 mm Hg) o no grave (PA ≥160/110 mm Hg) o no grave (PA ≥160/110 mm Hg) o no grave
( 140-159/90-109 mm Hg); PA ( 140-159/90-109 mm Hg); PA ( 140-159/90-109 mm Hg); PA ( 140-159/90-109 mm Hg); PA
diastólica objetivo de 85 mm Hg, diastólica objetivo de 85 mm Hg, diastólica objetivo de 85 mm Hg, diastólica objetivo de 85 mm Hg,
que se logrará más lentamente si la que se logrará más lentamente si la que se logrará más lentamente si la que se logrará más lentamente si la
PA está muy elevada PA está muy elevada PA está muy elevada PA está muy elevada
Riesgos y Gestión <24 semanas 24 semanas 0 días a 33 semanas 6 días 34 semanas 0 días a 36 semanas 6 días ≥37 semanas 0 días
Sulfato de magnesio Uso para el tratamiento de la eclampsia y Uso para el tratamiento de la eclampsia y Uso para el tratamiento de la eclampsia y Uso para el tratamiento de la eclampsia y
(4 g IV durante 5 min, prevención; uso para mujeres con prevención; uso para mujeres con prevención; uso para mujeres con prevención; uso para mujeres con
luego 1 g/h IV; o 5 g preeclampsia que tienen preeclampsia que tienen preeclampsia que tienen preeclampsia que tienen
IM en cada glúteo, hipertensión severa y proteinuria o hipertensión severa y proteinuria o hipertensión severa y proteinuria o hipertensión severa y proteinuria o
luego 5 g IM cada 4 h) cualquier hipertensión y síntomas o cualquier hipertensión y síntomas o cualquier hipertensión y síntomas o cualquier hipertensión y síntomas o
signos neurológicos23 signos neurológicos23; uso para la signos neurológicos23 signos neurológicos23
neuroprotección fetal
Glucocorticoides prenatales N/A Uso para acelerar la pulmonar fetal. Uso para acelerar la pulmonar fetal. No recomendado para sincronización HELLP.
madurez y reducir los riesgos de madurez y reducir los riesgos de dromo
muerte fetal o neonatal, Hiv y muerte fetal o neonatal, Hiv y
retraso en el desarrollo¶ retraso en el desarrollo¶
atención posparto
Monitoreo materno† Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6 después Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6 después Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6 Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6
nacimiento; PA diaria y análisis de sangre nacimiento; PA diaria y análisis de sangre después del nacimiento; PA diaria y análisis después del nacimiento; PA diaria y análisis
dos veces por semana (recuento de dos veces por semana (recuento de de sangre dos veces por semana (recuento de sangre dos veces por semana (recuento
plaquetas y niveles de creatinina y enzimas plaquetas y niveles de creatinina y enzimas de plaquetas y niveles de creatinina y de plaquetas y niveles de creatinina y
hepáticas) hasta el alta hepáticas) hasta el alta enzimas hepáticas) hasta el alta enzimas hepáticas) hasta el alta
Agentes antihipertensivos‖ Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes pueden Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes pueden Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes pueden Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes pueden
utilizarse durante la lactancia utilizarse durante la lactancia utilizarse durante la lactancia utilizarse durante la lactancia
Asesoramiento sobre el futuro Discutir la recurrencia de la preeclampsia, Discutir la recurrencia de la preeclampsia, Discutir la recurrencia de la preeclampsia, Discutir la recurrencia de la preeclampsia,
riesgos riesgos para la salud a largo plazo (particularmente riesgos para la salud a largo plazo (particularmente riesgos para la salud a largo plazo riesgos para la salud a largo plazo (particularmente
preeclampsia
CVD**), modificaciones en el estilo de vida CVD**), modificaciones en el estilo de vida (particularmente CVD**), modificaciones en CVD**), modificaciones en el estilo de vida
el estilo de vida
* BP denota presión arterial; enfermedad cardiovascular ECV; Estimación integrada de riesgo de preeclampsia fullPIERS; hemólisis HELLP, niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento bajo de
plaquetas; IM intramuscular; IV intravenoso; hemorragia intraventricular IVH; y NA no aplicable.
n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

† El seguimiento materno debe continuar después del parto, particularmente en la primera semana.

‡ No existe un programa de vigilancia que haya demostrado minimizar el riesgo de un resultado fetal o neonatal adverso.
§ Aproximadamente el 40% de las mujeres con preeclampsia prematura son elegibles para atención expectante. Las indicaciones para el parto programado (a cualquier edad gestacional) incluyen características
neurológicas anormales (p. ej., eclampsia, cefalea intensa intratable o escotomas visuales repetidos), episodios repetidos de hipertensión grave a pesar del tratamiento de mantenimiento con tres clases de agentes
antihipertensivos, edema pulmonar, trombocitopenia progresiva o recuento de plaquetas de menos de 50 × 109por litro, transfusión de cualquier hemoderivado, niveles de creatinina sérica anormales y en aumento,
niveles de enzimas hepáticas anormales y en aumento, disfunción hepática (relación internacional normalizada >2 en ausencia de coagulación intravascular diseminada y terapia con warfarina), hematoma o ruptura,
desprendimiento con evidencia de compromiso materno o fetal, o estado fetal desalentador (incluida la muerte). Si está considerando un parto programado, hable con anestesiología, neonatología, medicina materno-

fetal y obstetricia (si es posible).
¶ El límite superior de edad gestacional debe ser determinado por la política local.
‖ Consulte la base de datos de LactMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/) para obtener más información.
* * La herramienta Mi salud más allá del embarazo proporciona información sobre el riesgo de ECV y facilita el seguimiento de la presión arterial, el peso y otros factores de riesgo de ECV (https://
www.preeclampsia.org/public/frontend/assets/img/gallery/pream21/MyHealthBeyondPregnancyFINAL .pdf).
1825
Tabla 2.Resultados maternos y perinatales básicos en la preeclampsia.*
Resultado Definición o Explicación
Resultados maternos
Muerte materna Muerte durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores al final del embarazo
Eclampsia Inicio de convulsiones (documentadas como ataques, convulsiones generalizadas, convulsiones tónico-clónicas o convulsiones)
no atribuible a causas distintas de la preeclampsia
Ataque Países de ingresos altos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas; isquémico o hemorrágico
ictus confirmado por neuroimagen
Países de ingresos bajos y medianos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas
ceguera cortical Deterioro visual en presencia de respuesta papilar intacta a la luz

Desprendimiento de retina Una condición en la que la retina se desprende de su capa subyacente de tejido de soporte; diagnosticado por
examen oftalmologico
Edema pulmonar Diagnóstico clínico de exceso de líquido en los pulmones, confirmado por radiografía de tórax, o requisito de directiva
(es decir, apropiado) tratamiento y saturación de oxígeno <95%
Lesión renal aguda Cumple alguno de los siguientes criterios: aumento del nivel de creatinina sérica ≥26 μmol por litro (≥0,29 mg/dl)
dentro de las 48 horas, aumento >50% en el nivel de creatinina sérica en los últimos 7 días, diuresis <0,5 ml/kg/h
durante >6 horas, o nivel de creatinina sérica >150 μmol por litro (>1,7 mg/dl) en el ausencia de un valor basal de
creatinina sérica
Hematoma de la cápsula hepática Recolección de sangre debajo de la cápsula hepática, confirmada por ultrasonografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética o laparotomía
Desmembramiento En ausencia de placenta previa en la ecografía, sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre, con útero
irritabilidad muscular, trabajo de parto, signos clínicos de shock hipovolémico o coagulopatía, o anomalías placentarias con
evidencia histológica de desprendimiento crónico
Hemorragia post parto Sangrado anormal percibido después del parto e hipotensión o intervención médica o quirúrgica
para la hemorragia posparto
Niveles elevados de enzimas hepáticas Niveles de aspartato y alanina aminotransferasa al menos el doble del límite superior del rango normal
Recuento bajo de plaquetas Reducción aguda del número de plaquetas en la sangre a <100.000/μl
Ingreso a unidad de cuidados intensivos Necesidad de soporte respiratorio avanzado solo o monitoreo y soporte para dos o más sistemas de órganos
requerido
Necesidad de soporte respiratorio, no Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
para el parto y ventilación mecánica
Resultados perinatales
Nacimiento de un niño muerto Edad gestacional ≥22 semanas 0 días, peso al nacer ≥500 g o longitud corona-talón ≥25 cm
Edad gestacional al momento del parto Datación del embarazo desde el primer día de la última menstruación, con confirmación por (en orden de
fecha más a menos precisa) ultrasonografía del primer trimestre, examen del primer trimestre consistente con el
último período menstrual, detección de latidos cardíacos fetales consistentes con el último período menstrual y
tamaño uterino, ultrasonografía del segundo trimestre, ultrasonografía del tercer trimestre o examen del feto o , si
corresponde, fecha conocida de fertilización (por ejemplo, con tecnología de reproducción asistida)
Peso de nacimiento Países de ingresos altos: el peso al nacer debe registrarse dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y evaluarse con el
uso de una balanza electrónica calibrada con resolución de 10 g
Países de ingresos bajos y medianos: si no se dispone de una balanza electrónica calibrada, el tipo y la calibración
La escala utilizada debe documentarse cuidadosamente.
Pequeño para Edad gestacional Peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, evaluado frente a un índice global, regional o mundial validado.
gráfico de crecimiento local personalizado; debe informarse para todos los nacimientos, incluidos los mortinatos
Mortalidad neonatal Muerte de un niño nacido vivo antes de los 28 días completos de vida
Convulsiones neonatales Países de ingresos altos: reconocimiento clínico de convulsiones neonatales confirmadas por electroencefalograma
supervisión
Países de ingresos bajos y medianos: reconocimiento clínico de las convulsiones neonatales
Requiere soporte respiratorio Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
y ventilación mecánica
Ingreso a cuidados especiales neonatales Cumplir con los criterios locales, regionales o nacionales para la admisión a cuidados especiales o intensivos neonatales.
o unidad de cuidados intensivos requerida unidad de Cuidados
* Los resultados son de Duffy et al.27

preeclampsia
hipertensión severa
Manifestación: PA sistólica ≥160 mm Hg o PA diastólica ≥110 mm Hg

Objetivo: PA sistólica <160 mm Hg y PA diastólica <110 mm Hg en 180 min
Gestión: Elija una de las siguientes cuatro clases de medicamentos y la ruta preferida y el momento de administración
Si no se logra el control de la PA a pesar de las dosis máximas, pasar a otra clase de medicación
Si no se logra el control de la PA en 360 min a pesar de 2 medicamentos, consulte a cuidados intensivos, considere la admisión en la UCI, estabilice y
entregar (si no se entregó)
Medicamento de primera línea Vía de Administración y Unidades de Dosificación 0 minutos 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos
Oral — mg 200 — 200 — 200 —
Labetalol IV intermitente — mg 10–20 20–40 40–80 40–80 40–80 40–80
Infusión IV — mg/min 0,5–2,0 → → → → →
Cápsula oral — mg 5–10 10 — 10 — 10

nifedipina
Tableta oral (PA/MR) — mg 10 — 10 — 10 —
hidralazina IV intermitente — mg 5 5–10 5–10 5–10 — —
Oral (si no hay otros medicamentos disponibles o para 1000 — — — — —

Metildopa
transferencia en el útero sin control) — mg
Si la PA está controlada, continuar con

la medicación oral de mantenimiento. Si la PA sistólica ≥160 mm Hg o la PA diastólica
≥110 mm Hg, use medicación de una clase
diferente a la de mantenimiento.
Hipertensión no severa
Manifestación: PA sistólica 140–159 mm Hg o PA diastólica 90–109 mm Hg
Objetivo: PA sistólica 135 mm Hg y PA diastólica 85 mm Hg
Gestión: Comience con una de las tres clases de medicamentos y utilice una dosis media-baja
Si no se logra el control de la PA en una semana con una dosis media, considere agregar una dosis media-baja de otra clase, en lugar de una
dosis alta del mismo medicamento, para un máximo de tres medicamentos Considerar
atención expectante si es prenatal
Medicamento de primera línea Formulación Dosis baja-media Alta dosis Dosis máxima
Labetalol 100–200 mg, 3 o 4 veces al día 300 mg, 3 o 4 veces al día 1200 mg/día
De acción intermedia (PA/MR) 10–20 mg, 2 o 3 veces al día 30 mg, 2 o 3 veces al día 120 mg/día
nifedipina
De acción prolongada (XL/LA) 30 mg, 1 o 2 veces al día o 30 mg cada mañana y 120 mg/día
60 mg diarios 60 mg cada noche
250–500 mg, 3 o 4 veces 750 mg, 3 veces al día 2500 mg/día

Metildopa
a diario
Figura 3.Manejo de la Presión Arterial.

La información presentada es una modificación de Magee et al.24La hipertensión grave (PA sistólica ≥160 mm Hg o PA diastólica ≥ 110 mm Hg) requiere tratamiento
urgente, como se muestra en el recuadro rojo. Se administra tratamiento oral o parenteral para lograr un objetivo de PA de menos de 160/110 mm Hg en unas
pocas horas. En las horas que siguen, el objetivo es una PA de 135/85 mm Hg, con el enfoque que se muestra en el recuadro naranja. ICU denota unidad de
cuidados intensivos, IV intravenoso, LA de acción prolongada, MR de liberación modificada, PA de acción prolongada y XL de acción extendida.
Terapia Antihipertensiva nifedipina, labetalol parenteral o hidralazina

La hipertensión grave se asocia con resultados adversos parenteral.4Un metanálisis en red y análisis
maternos y perinatales independientes de la secuenciales de 32 ensayos con un total de 3236
preeclampsia y de magnitud similar a la preeclampsia41y mujeres mostraron que, para lograr un objetivo de
amerita tratamiento antihipertensivo4(Fig. 3). La mayoría presión arterial, la eficacia del labetalol parenteral
de las guías recomiendan la administración oral parece ser similar a la del labetalol parenteral.

hidralazina oral o nifedipina oral,42pero los ataques orales y los riesgos, y el seguimiento del desarrollo
pediátrico pueden ser más efectivos que los datos parenterales son tranquilizadores aunque limitados.51
hidralazina, según un metanálisis de 17 ensayos en los El labetalol, un bloqueador alfa y beta, o los bloqueadores
que participaron un total de 1591 mujeres.43El labetalol beta puros pueden justificar la monitorización neonatal de
oral es tan eficaz como la nifedipina oral, con menos hipoglucemia y bradicardia.52Los inhibidores de la renina-
bebés de bajo peso al nacer ingresados en cuidados angiotensina-aldosterona son fetotóxicos y, por lo tanto,
intensivos neonatales (10 % frente a 18 % con están contraindicados durante el embarazo.53
nifedipina).44La metildopa oral sola logra la presión Se ha sugerido que la terapia antihipertensiva debe
arterial deseada en al menos el 60 % de las mujeres.44 guiarse por la evaluación hemodinámica en mujeres con
La Organización Mundial de la Salud, la ISSHP, la preeclampsia, con un vasodilatador para el aumento de
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, y seis la resistencia vascular periférica (junto con líquido
directrices nacionales fuera de los EE. UU. recomiendan el intravascular) o un bloqueador beta para el gasto
tratamiento de la hipertensión no grave durante el cardíaco elevado. No se ha realizado ningún ensayo
embarazo.4,45,46sobre la base de los resultados del estudio aleatorizado de tratamiento antihipertensivo guiado
internacional Control of Hypertension in Pregnancy, en el hemodinámicamente (en comparación con la terapia
que participaron 987 mujeres.47En mujeres con hipertensión empírica) para lograr una presión arterial objetivo
crónica o gestacional, la terapia antihipertensiva (más común. Sin embargo, la expansión del volumen
comúnmente labetalol oral) administrada para lograr una plasmático (en comparación con la atención habitual) se
presión arterial diastólica objetivo de 85 mm Hg resultó en asoció con un tiempo más corto hasta el parto y una
una presión arterial media de 133/85 mm Hg después de la mayor incidencia de edema pulmonar y partos por
aleatorización, y las mujeres tenían menos probabilidades cesárea en el ensayo más grande publicado, en el que
de mujeres con uso mínimo de medicación para tener participaron 216 mujeres.54Se recomienda un enfoque
hipertensión severa (como en ensayos pequeños anteriores cauteloso para la administración de líquidos en mujeres
48), un recuento de plaquetas de menos de 100 × 109por con preeclampsia (es decir, aproximadamente 80 ml por
litro, o niveles elevados de enzimas hepáticas con síntomas hora durante el trabajo de parto) que no está asociada
47; las mujeres con preeclampsia permanecieron en su con una lesión renal aguda.55
grupo asignado. Un aumento no significativo de bebés con
peso al nacer por debajo del percentil 10 se equilibró con Sulfato de magnesio
una disminución no significativa de nacimientos El sulfato de magnesio es efectivo para la prevención y
prematuros, y no hubo un aumento en las muertes fetales o el tratamiento de la preeclampsia, pero su
neonatales ni en la necesidad de cuidados neonatales implementación ha sido un desafío (Tabla 1).4,24,56Está en
prolongados.49El ensayo Chronic Hypertension and curso la evaluación de regímenes alternativos (una dosis
Pregnancy publicado recientemente (que involucró a 2408 más baja o una duración abreviada), una administración
mujeres) también mostró que el control de la presión más dirigida a las mujeres que pueden beneficiarse más
arterial (a <140/90 mm Hg y más comúnmente con labetalol y la estrategia complementaria para lograr un buen
oral) se asoció con una reducción en un resultado adverso control de la presión arterial.44
compuesto (preeclampsia con características graves , parto
prematuro médicamente indicado con menos de 35 Glucocorticoides
semanas de gestación, desprendimiento de placenta o Los glucocorticoides prenatales deben administrarse
muerte fetal o neonatal), sin aumento significativo de recién de acuerdo con las pautas locales basadas en la edad
nacidos con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la gestacional para acelerar la madurez pulmonar fetal
edad gestacional.50 y prevenir la muerte fetal o del recién nacido, la
hemorragia intraventricular y el retraso del
desarrollo (Tabla 1). Los glucocorticoides no se
Por lo general, se recomienda el labetalol oral, la recomiendan para el síndrome HELLP (hemólisis,
metildopa o la nifedipina, según 49 ensayos controlados niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento
aleatorios pequeños que involucraron a un total de 4723 bajo de plaquetas); un metanálisis de 11 ensayos en
mujeres.48No se observaron diferencias claras entre dos los que participaron un total de 550 mujeres con
de estos agentes en 22 ensayos con 1723 mujeres, pero síndrome HELLP mostró que las mejoras transitorias
los intervalos de confianza del 95 % incluyen beneficios en los valores de laboratorio no se tradujeron en
clínicamente relevantes. mejores resultados clínicos.24

preeclampsia
Manejo posparto las mujeres tendrán al menos un episodio de

preeclampsia durante su vida.
La preeclampsia puede desarrollarse por primera vez en el Datos epidemiológicos sólidos relacionan la
período posparto, cuando el riesgo de complicaciones preeclampsia con factores de riesgo y enfermedades
maternas asociadas y muerte es mayor.57Como resultado de cardiovasculares maternos a largo plazo, que es la principal
la redistribución del líquido extravascular, la presión arterial causa de muerte entre las mujeres. La preeclampsia (en
alcanza su punto máximo aproximadamente de 3 a 6 días comparación con un embarazo normotenso) se asocia con
después del parto, cuando la mayoría de las mujeres han un aumento de un factor de aproximadamente 4 en el
sido dadas de alta del hospital. La hipertensión posparto es riesgo de hipertensión, particularmente dentro de los 2 años
una indicación frecuente de readmisión.58Aunque los posteriores al parto, según los datos de 15 estudios (1646
fármacos antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia mujeres con embarazos hipertensos y 6395 mujeres con
posparto pueden elevar la presión arterial, los resultados de embarazos sin complicaciones),67
dos ensayos con un total de 213 mujeres no son así como aproximadamente el doble de riesgo de
consistentes.59,60 diabetes tipo 2 y dislipidemia.68La preeclampsia al
Los datos limitados sugieren que los agentes menos duplica las probabilidades de enfermedad
antihipertensivos son efectivos en el período posparto,61 cardiovascular (según dos revisiones sistemáticas de
y la mayoría (incluidos algunos inhibidores de la enzima un total de 26 estudios), particularmente cuando la
convertidora de angiotensina) son aceptables para su preeclampsia es grave69o recurrente (sobre la base
uso durante la lactancia (consulte la base de datos de de 7 estudios con un total de 52 544 mujeres).70Se
LactMed).62En un estudio que involucró a 61 mujeres, el informan resultados cardiovasculares adversos
autocontrol de la presión arterial y la reducción gradual similares entre los hijos.71Además, la preeclampsia se
de la terapia antihipertensiva durante 6 semanas asocia con otros problemas de salud, como
después del parto aumentó el porcentaje de mujeres convulsiones, demencia, enfermedad renal crónica e
con normotensión a los 6 meses (80 % frente al 62 % con incluso la muerte por cualquier causa.68
atención habitual), con una reducción aproximada de 7 La base del vínculo entre la preeclampsia y el riesgo
mm Hg de presión arterial diastólica mantenida 3,6 años cardiovascular es compleja. Los factores de riesgo bien
después.63 establecidos (p. ej., hipertensión preexistente) son
La preeclampsia en el período posparto se compartidos por la preeclampsia y la enfermedad
asocia con una mayor incidencia de problemas de cardiovascular. Las mujeres pueden tener otras
salud mental, según una revisión narrativa anomalías cardíacas o vasculares subclínicas
sistemática de 17 estudios.64 preexistentes (p. ej., aumento de la resistencia vascular
periférica) que las predisponen a enfermedades
Riesgos en un futuro embarazo vasculares o metabólicas durante el embarazo.68,72
Un metanálisis de datos de participantes individuales Además, es teóricamente posible que la preeclampsia
en 22 estudios, con un total de 99 415 mujeres con en sí dañe el sistema cardiovascular materno. Sin
preeclampsia durante un embarazo anterior, mostró embargo, el ajuste por factores de riesgo cardiovascular
que el 15 % de las mujeres tenía hipertensión convencionales elimina por completo73,74o casi en su
gestacional y el 15 % tenía preeclampsia durante un totalidad75cualquier asociación observada entre la
embarazo posterior.sesenta y cincoLa tasa de recurrencia hipertensión durante el embarazo (incluida la
puede llegar al 50% si la preeclampsia previa fue de preeclampsia) y la enfermedad cardiovascular. Además,
inicio temprano o se asoció con complicaciones. Las los estudios han producido estimaciones inconsistentes
medidas que se toman entre embarazos, como la del efecto de la exposición materna prolongada a la
pérdida de peso y el ejercicio, tienen el potencial de preeclampsia, como resultado de la atención
reducir el riesgo de preeclampsia recurrente. expectante, sobre la enfermedad cardiovascular.76,77
La Asociación Estadounidense del Corazón enumera la
hipertensión durante el embarazo (incluida la preeclampsia)
Riesgos a largo plazo como un factor de riesgo cardiovascular importante y
La incidencia de preeclampsia se duplica cuando recomienda que las mujeres afectadas se sometan a pruebas de
se evalúa por mujer (en lugar de por embarazo), detección de riesgo cardiovascular dentro de los 3 meses
porque en promedio, las mujeres tienen al menos posteriores al parto.78Sin embargo, ningún modelo de predicción
dos hijos.66Por lo tanto, del 4 al 8% de cardiovascular captura adecuadamente el período de 10 años.

riesgos entre las mujeres jóvenes, y el desarrollo de un Direcciones futuras

modelo personalizado en una gran cohorte basada en la
población no tuvo éxito.79Para complicar aún más las cosas, El progreso terapéutico puede surgir de un enfoque de
la reducción del riesgo cardiovascular posparto se ha visto investigación en el uso de biomarcadores (maternos,
desafiada por un compromiso subóptimo de las pacientes, fetales o placentarios) y modelos dinámicos
un alto grado de deserción y una falta de efectividad multivariables. Dichos biomarcadores y modelos
comprobada para reducir el riesgo a largo plazo de eventos podrían proporcionar nuevos conocimientos sobre los
cardiovasculares. No obstante, muchos factores de riesgo fenotipos de preeclampsia, mejorar la predicción y el
cardiovascular son modificables y están relacionados con el manejo de la preeclampsia e individualizar la atención
estilo de vida,80por lo tanto, como mínimo, a todas las durante y después del embarazo.
mujeres con preeclampsia previa se les debe ofrecer Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
consejos sobre el estilo de vida de acuerdo con las pautas con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
nacionales o internacionales.24
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Elnew engl and journaldemedicamento

Dan L. Longo, MD,Editor

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1817

Placentación inadecuada Placentación normal

Abastecimiento de sangre uteroplacentario reducido Mayor demanda fetoplacentaria

Otros síndromes placentarios

Nacimiento de un niño muerto

Manifestaciones del Síndrome Materno de Preeclampsia

Figura 1.Patogénesis de la preeclampsia.

1818 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1819

Evaluar la ingesta de calcio en la dieta: si <900 mg/día, iniciar ≈50% de reducción

Figura 2.Prevención de la preeclampsia.

1820 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1821

Es razonable considerar un componente de atención

1822 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Supervisión aún puede empeorar en el período posparto,

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1823

Preeclampsia (%) <0.05 0.2 0.4 2.9

Complicaciones maternas ≤70 Aproximadamente 15 Aproximadamente 5 2–4

atención antes del parto

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

Tabla 2.Resultados maternos y perinatales básicos en la preeclampsia.*

Resultado Definición o Explicación

ceguera cortical Deterioro visual en presencia de respuesta papilar intacta a la luz

* Los resultados son de Duffy et al.27

1826 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Manifestación: PA sistólica ≥160 mm Hg o PA diastólica ≥110 mm Hg

Oral — mg 200 — 200 — 200 —

Labetalol IV intermitente — mg 10–20 20–40 40–80 40–80 40–80 40–80

Infusión IV — mg/min 0,5–2,0 → → → → →

Cápsula oral — mg 5–10 10 — 10 — 10

hidralazina IV intermitente — mg 5 5–10 5–10 5–10 — —

Oral (si no hay otros medicamentos disponibles o para 1000 — — — — —

Si la PA está controlada, continuar con

250–500 mg, 3 o 4 veces 750 mg, 3 veces al día 2500 mg/día

Figura 3.Manejo de la Presión Arterial.

Terapia Antihipertensiva nifedipina, labetalol parenteral o hidralazina

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1827

1828 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Manejo posparto las mujeres tendrán al menos un episodio de

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1829

riesgos entre las mujeres jóvenes, y el desarrollo de un Direcciones futuras

1830 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022 1831

1832 n engl j med 386;19 nejm.org12 de mayo de 2022

El diario Nueva Inglaterra de medicina

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