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ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Grupo de Trabajo del Programa de Educación sobre la Presión
(2). Además, los marcadores bioquímicos pueden asociarse con
peores resultados en mujeres a las que se les ha diagnosticado
preeclampsia. Estos marcadores pueden tener valor en el
manejo de pacientes específicos, pero no contribuyen a
establecer el diagnóstico. Entre estos marcadores se encuentra
la concentración de ácido úrico (11). Es importante señalar que
estos hallazgos advierten que la preeclampsia puede ser
inminente, lo que puede influir en los patrones de observación
clínica, pero los hallazgos no respaldan el inicio de
intervenciones específicas por sí mismos.
Aunque el edema clínicamente evidente o el rápido
aumento de peso, o ambos, pueden generar la sospecha
clínica de preeclampsia, no es un criterio diagnóstico. El
edema no dependiente ocurre en 10 a 15% de las mujeres
que permanecen normotensas durante el embarazo y no
es un signo sensible ni específico de preeclampsia.12).
Evaluación de la gravedad de la preeclampsia
Algunos hallazgos clínicos aumentan el riesgo de morbilidad y
mortalidad en el contexto de la preeclampsia y, cuando están
presentes, clasifican la preeclampsia en una categoría más
grave.13). Las formas más graves de preeclampsia se
caracterizan por determinados hallazgos en mujeres que
cumplen los criterios básicos para el diagnóstico del trastorno (
Caja 2-1). Además, las mujeres que han cumplido los criterios
básicos para la preeclampsia con niveles de PA sistólica de 140
a 160 mm Hg o niveles de PA diastólica de 90 a 110 mm Hg,
junto con nueva evidencia de trombocitopenia, alteración de la
disfunción hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar o
pérdida visual o alteración cerebral, también se debe
considerar que tiene una enfermedad grave.
En vista de estudios recientes que indican una relación
mínima entre la cantidad de proteína urinaria y el resultado del
embarazo en la preeclampsia, la proteinuria masiva (mayor de
5 g) ha sido eliminada de la consideración de preeclampsia
como grave. Además, debido a que la restricción del
crecimiento fetal se maneja de manera similar en mujeres
embarazadas con y sin preeclampsia, se eliminó como un
hallazgo que indica preeclampsia grave.
Eclampsia
Eclampsiase define como la presencia de convulsiones de gran
mal de nueva aparición en una mujer con preeclampsia. La
eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del parto.
Otras causas de convulsiones además de la eclampsia incluyen
malformación arteriovenosa sangrante, aneurisma roto o
trastorno convulsivo idiopático. Estos diagnósticos alternativos
pueden ser más probables en los casos en que las convulsiones
de nueva aparición ocurren después de 48 a 72 horas después
del parto o cuando las convulsiones ocurren durante el uso de
la terapia antiepiléptica con sulfato de magnesio.
19
RECUADRO 2-1. Características graves de la preeclampsia
(Cualquiera de estos hallazgos)
• Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o superior, o presión arterial
diastólica de 110 mm Hg o superior en dos ocasiones con al menos 4 horas
de diferencia mientras el paciente está en reposo en cama (a menos que la
terapia antihipertensiva se inicie antes de este tiempo)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100 000/microlitro)
• Deterioro de la función hepática según lo indicado por concentraciones sanguíneas
anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (hasta el doble de la concentración
normal), dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o dolor
epigástrico que no responde a la medicación y no explicado por diagnósticos
alternativos, o ambos
• Insuficiencia renal progresiva (concentración de creatinina sérica
superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
• Edema pulmonar
• Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición
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Predicción de Preeclampsia
A
Se ha realizado un gran esfuerzo en la
identificación de factores demográficos,
analitos bioquímicos o hallazgos biofísicos,
solos o en combinación, para predecir
en el embarazo el desarrollo posterior de preeclampsia. La
evidencia relacionada con la confiabilidad de las pruebas de
predicción para la preeclampsia se revisa a continuación.
Definición de una prueba predictiva ideal
La utilidad de una prueba predictiva dependerá de la prevalencia global
de la enfermedad (1). Aunque la sensibilidad y la especificidad se han
utilizado para evaluar qué tan bien una prueba puede identificar a los
pacientes con una enfermedad, no se enfocan en el significado de un solo
resultado de la prueba. En este sentido, la mejor manera de evaluar el
valor de un resultado de prueba específico es mediante el uso de razones
de probabilidad (2). La razón de verosimilitud (LR) de un resultado de
prueba particular es la proporción de participantes con la condición
objetivo que tienen un resultado de prueba positivo en relación con la
proporción sin la condición objetivo que tienen el mismo resultado de
prueba. Debido a que la incidencia de preeclampsia es relativamente
baja, las pruebas de detección con resultados positivos requieren LR altos
para predecir adecuadamente la probabilidad de la enfermedad, y las
pruebas con resultados negativos requieren LR bajos para excluir con
confianza el trastorno. Por lo tanto, una predicción útil para la
preeclampsia requeriría un LR alto (superior a 10) para una prueba
positiva, así como un LR bajo para un resultado negativo (menos de 0,2).
Incluso la prueba de predicción más confiable solo tendrá utilidad clínica
si es efectiva
CAPÍTULO 3
los enfoques preventivos y las intervenciones terapéuticas
están disponibles o si el seguimiento cercano después de la
predicción demuestra mejores resultados maternos o fetales.
Epidemiología y factores de riesgo de
la preeclampsia
Una serie de circunstancias clínicas, resumidas en Cuadro 3-1,
aumentan el riesgo de preeclampsia (3). El riesgo de
preeclampsia aumenta de dos a cuatro veces si una paciente
tiene un familiar de primer grado con antecedentes médicos
del trastorno y aumenta siete veces si la preeclampsia complicó
un embarazo anterior (3,4). La gestación múltiple es un factor
de riesgo adicional; la gestación de trillizos es un riesgo mayor
que la gestación de gemelos. Los factores de riesgo
cardiovascular clásicos también se asocian con una mayor
probabilidad de preeclampsia, al igual que la edad materna
mayor de 40 años, la diabetes, la obesidad y la hipertensión
preexistente. La mayor prevalencia de hipertensión crónica y
otras enfermedades médicas comórbidas en mujeres mayores
de 35 años puede explicar la mayor frecuencia de preeclampsia
entre mujeres mayores. Las diferencias raciales en la incidencia
y la gravedad de la preeclampsia han sido difíciles de evaluar
debido a la confusión por factores socioeconómicos y
culturales. No obstante, es importante recordar que la mayoría
de los casos de preeclampsia ocurren en mujeres nulíparas
sanas sin otros riesgos evidentes.
Los intentos de predecir la preeclampsia durante el embarazo
temprano utilizando factores de riesgo clínicos han revelado modestos
21
22 PREDICCIÓN DE LA PREECAMPSIA
RECUADRO 3-1.Factores de riesgo para la preeclampsia
• Primiparidad
• Embarazo preeclámptico previo
• Hipertensión crónica o enfermedad renal crónica o ambas
• Historia de trombofilia
• Embarazo multifetal
• Fertilización in vitro
• Antecedentes familiares de preeclampsia
• Diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
• Obesidad
• Lupus eritematoso sistémico
• Edad materna avanzada (mayores de 40 años)
valores predictivos, con detección del 37 % de las que
desarrollaron preeclampsia de inicio temprano y del 29 % de
las que desarrollaron preeclampsia de inicio tardío, con tasas
de falsos positivos del 5 % (5). Un estudio, que utilizó un
algoritmo que incluía factores de riesgo conocidos para la
preeclampsia en mujeres nulíparas, detectó el 37 % de las
mujeres que desarrollaron preeclampsia con una tasa de falsos
positivos del 10 % (LR positivo = 3,6) (6).
Predicción de la preeclampsia utilizando la
velocimetría Doppler de la arteria uterina
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina
para predecir la preeclampsia ha sido ampliamente
estudiada.7). El aumento de la resistencia al flujo
dentro de las arterias uterinas da como resultado un
patrón de forma de onda anormal, representado por
un aumento de los índices de resistencia o pulsatilidad
o por la persistencia de una muesca diastólica
unilateral o bilateral (1). En general, los estudios
Doppler de la arteria uterina son mejores para predecir
la preeclampsia temprana que la preeclampsia a
término (7). Varios estudios evaluaron el valor
predictivo de la preeclampsia de aparición temprana y
observaron LR positivos que oscilaron entre 5,0 y 20 y
LR negativos que oscilaron entre 0,1 y 0,8 (7). Parece
que, independientemente del índice o las
combinaciones de índices utilizados, los estudios
Doppler de la arteria uterina por sí solos tienen un
valor predictivo bajo para el desarrollo de preeclampsia
de aparición temprana. Los principales inconvenientes
de esta técnica son la amplia variabilidad
(probablemente relacionada con la experiencia del
operador) y la poca precisión predictiva.
Predicción de la preeclampsia mediante
biomarcadores
Los biomarcadores para la predicción de la preeclampsia son parte
integral de la estratificación de la enfermedad y la terapia dirigida (1). Los
resultados de los estudios mecanísticos no solo han brindado información
sobre la patogenia de la enfermedad, sino que también han creado
oportunidades para estudiar biomarcadores circulantes y urinarios para
predecir la enfermedad.8).
Biomarcadores relacionados con la angiogénesis
Las alteraciones en varias proteínas antiangiogénicas
circulantes (tirosina quinasa 1 similar a fms soluble [sFlt-1] y
endoglina soluble) y proteínas proangiogénicas (factor de
crecimiento de la placenta [PlGF] y factor de crecimiento del
endotelio vascular [VEGF]) se han evaluado como
biomarcadores potenciales. para uso en preeclampsia (8).
Debido a que las alteraciones en las concentraciones de sFlt-1,
PlGF y endoglina soluble en la circulación materna preceden al
inicio clínico de la preeclampsia por varias semanas o meses, se
ha evaluado su potencial predictivo. Muchos de los estudios se
centraron en sFlt-1, una proteína antiangiogénica, como un
predictor potencial de preeclampsia de aparición temprana (9).
El examen de las razones de probabilidad, la sensibilidad y la
especificidad para varios valores de corte de sFlt-1 en
diferentes trimestres llevó a la conclusión de que cuanto mayor
es la concentración de sFlt-1, más predictiva es la preeclampsia
de aparición temprana (1). Sin embargo, debido a que sFlt-1 se
altera solo 4 a 5 semanas antes del inicio de los síntomas
clínicos, no es útil cuando se usa solo como prueba de
detección al principio de la gestación. Por el contrario, las
concentraciones de PlGF comienzan a disminuir 9-11 semanas
antes de la aparición de la hipertensión y la proteinuria, que se
acelera durante las 5 semanas previas al inicio de la
enfermedad.10). Hay varios estudios que evalúan el uso de
PlGF en el primer trimestre que revelan, como máximo, valores
predictivos modestos para la preeclampsia de inicio temprano.
Sin embargo, la combinación de concentraciones de PlGF con
otros marcadores bioquímicos, estudios Doppler de la arteria
uterina, o ambos, mejora sustancialmente el valor predictivo.
Un estudio evaluó a 7797 mujeres con embarazos únicos
durante 11 a 13 semanas de gestación (11).
Un algoritmo desarrollado por regresión logística que
combinó los registros del índice de pulsatilidad uterina, la
presión arterial media, la proteína A plasmática asociada al
embarazo (PAPP-A), el PlGF libre de suero, el índice de masa
corporal y la presencia de nuliparidad o preeclampsia previa
reveló lo siguiente : con una tasa de falsos positivos del 5 %, la
tasa de detección de preeclampsia temprana fue del 93,1 %;
más impresionante, el LR positivo fue 16,5 y el LR negativo fue
0,06 (11). Aunque los resultados de estos estudios son
prometedores, el grupo de trabajo no recomienda usarlos para
la práctica clínica porque

aún falta evidencia de que los resultados materno-fetales
mejoren con la detección temprana.
Debido a que PlGF es una proteína pequeña, el riñón que
funciona normalmente la filtra fácilmente; por lo tanto, la medición
de PlGF urinario combinada con la confirmación mediante la
medición de la relación sFlt-1/PlGF circulante se ha propuesto como
otra estrategia para la predicción de la preeclampsia pretérmino (12
). En un estudio, los investigadores midieron sFlt-1, PlGF y endoglina
soluble en 1622 mujeres embarazadas consecutivas con gestaciones
únicas durante el embarazo temprano y en el segundo trimestre y
encontraron rendimientos superiores para la relación PlGF/
endoglina soluble durante el segundo trimestre con una
sensibilidad del 100 % y una especificidad de 98 % para
preeclampsia de aparición temprana (LR positivo, 57,6; intervalo de
confianza del 95 %, 37,6–57,6, y LR negativo, 0,0; intervalo de
confianza del 95 %, 0,0–0,3) (13). Otros estudios que utilizaron
marcadores angiogénicos en poblaciones de alto riesgo han
encontrado resultados más modestos (14,15). Ninguno de estos
hallazgos ha sido validado en una cohorte independiente. Se
necesitan estudios futuros para evaluar la utilidad clínica de la
predicción temprana utilizando biomarcadores en relación con los
resultados maternos y fetales adversos relacionados con la
preeclampsia.
Proteína placentaria-13 y otros marcadores
Algunos estudios han sugerido que los niveles circulantes de
proteína placentaria-13 en el primer trimestre son
significativamente más bajos en las mujeres que desarrollan
preeclampsia de inicio temprano y parto prematuro (dieciséis,17).
La combinación de la proteína 13 placentaria del primer trimestre
con otros marcadores predictivos puede mejorar aún más el
rendimiento predictivo. Un estudio sugirió que 14 metabolitos
plasmáticos diferentes tienen un poder discriminatorio sólido para
identificar la preeclampsia a las 15 semanas de gestación.18). Se
necesitan estudios prospectivos más amplios para determinar si
estos nuevos biomarcadores serán valiosos para la predicción de la
preeclampsia temprana.
Predicción de resultados adversos en
pacientes con hipertensión gestacional y
preeclampsia
Los biomarcadores también pueden ser útiles para evaluar
resultados adversos en pacientes que presentan hipertensión
gestacional o preeclampsia. El ácido úrico se ha estudiado
ampliamente en este contexto y se ha sugerido que las
concentraciones elevadas son útiles para identificar a las
mujeres con hipertensión gestacional que pueden progresar a
preeclampsia, desarrollar resultados maternofetales adversos
o ambos.19–21). Un estudio prospectivo reciente sugirió que el
ácido úrico podría ser un predictor preciso en esta población,
con un valor predictivo positivo del 91,4 % para un punto de
corte de 5,2 mg/dL (22). circun-
PREDICCIÓN DE LA PREECAMPSIA 23
Los factores angiogénicos latentes también se han evaluado en
el establecimiento de triaje en mujeres con sospecha de
preeclampsia y se ha encontrado que son de uso potencial
para identificar resultados maternofetales adversos
posteriores (23–25). Entre las participantes que presentaron
pretérmino (menos de 34 semanas de gestación), una relación
sFlt-1/PlGF de 85 o más tuvo un valor predictivo positivo de
86,0 % y un LR positivo de 12,2 para predecir resultados
maternos y fetales adversos que ocurrieron dentro de las 2
semanas de presentación (24).
La mayor utilidad de estas pruebas sería descartar la progresión de la hipertensión
gestacional a preeclampsia o resultados adversos. Los factores angiogénicos también se han
evaluado para este fin. En un estudio, entre las participantes que fueron evaluadas en la unidad de
triaje antes de las 34 semanas de gestación (n=176), una relación sFlt-1/PlGF en plasma de menos
de 85 tuvo un valor predictivo negativo del 87,3 % y un LR negativo de 0,29. (24). Un total de 16
mujeres tuvieron resultados de prueba falsos negativos; 10 de ellos tuvieron resultados adversos
que no podían atribuirse a la preeclampsia. Otro estudio encontró que una relación PlGF/sFlt-1 de
0,033 múltiplos de la mediana tenía una sensibilidad del 93 % con un LR negativo de 0,09 para la
identificación de pacientes que se presentaron antes de las 34 semanas de gestación y que dieron
a luz dentro de los 14 días porque de preeclampsia (25). La disponibilidad de biomarcadores para
evaluar de manera rápida y precisa en la presentación inicial el riesgo de progresión a
preeclampsia o de resultados adversos podría ser de gran ayuda en el manejo de pacientes con
hipertensión gestacional. De manera similar, ser capaz de diferenciar la preeclampsia que se
asociaría o no con resultados adversos sería útil para guiar el manejo. Sin embargo, ambos exigen
una alta certeza (valor predictivo negativo y LR negativos bajos) de que el paciente no progresará
hacia resultados adversos. Se necesitan grandes ensayos prospectivos que evalúen la utilidad
clínica de los biomarcadores en este contexto antes de poder hacer recomendaciones. De manera
similar, ser capaz de diferenciar la preeclampsia que se asociaría o no con resultados adversos
sería útil para guiar el manejo. Sin embargo, ambos exigen una alta certeza (valor predictivo
negativo y LR negativos bajos) de que el paciente no progresará hacia resultados adversos. Se
necesitan grandes ensayos prospectivos que evalúen la utilidad clínica de los biomarcadores en
este contexto antes de poder hacer recomendaciones. De manera similar, ser capaz de diferenciar
la preeclampsia que se asociaría o no con resultados adversos sería útil para guiar el manejo. Sin
embargo, ambos exigen una alta certeza (valor predictivo negativo y LR negativos bajos) de que el
paciente no progresará hacia resultados adversos. Se necesitan grandes ensayos prospectivos que
evalúen la utilidad clínica de los biomarcadores en este contexto antes de poder hacer
recomendaciones.
Consideraciones clínicas
A partir de 2012, ninguna prueba única predice de manera confiable la
preeclampsia. Un trabajo extenso identifica claramente los factores
angiogénicos, especialmente sFlt-1, PlGF y endoglina soluble a principios
del segundo trimestre, como herramientas probables para la predicción
de la preeclampsia de aparición temprana; sin embargo, esto requiere
más investigación (1). La evidencia actual sugiere que una combinación
de estos biomarcadores junto con estudios Doppler de la arteria uterina
puede proporcionar la mejor precisión predictiva para la identificación de
la preeclampsia de inicio temprano.26). También es importante que los
obstetras en ejercicio se den cuenta de que estos biomarcadores son
24 PREDICCIÓN DE LA PREECAMPSIA
no están aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. y, por lo tanto, no están disponibles
para uso clínico. Se necesita la estandarización de estos
ensayos en las diversas plataformas automatizadas y estudios
prospectivos que demuestren la utilidad clínica. No se encontró
evidencia para apoyar la hipótesis de que la predicción precisa
de la preeclampsia de aparición temprana puede ser seguida
por intervenciones o un seguimiento cercano que mejore el
resultado materno o fetal o ambos. Sería útil el uso de
predictores para diferenciar a las mujeres con hipertensión
gestacional que están en riesgo de progresión a preeclampsia
o resultados adversos. Las pruebas para este propósito exigen
una alta certeza de que los resultados no serán malos y exigen
pruebas rigurosas de utilidad clínica, lo que aún no se ha
llevado a cabo.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• No se recomienda la detección para predecir la preeclampsia
más allá de obtener un historial médico apropiado para
evaluar los factores de riesgo.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
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Prevención de la preeclampsia
S
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han
estudiado ampliamente durante los últimos 20 años.
Ninguna intervención hasta la fecha ha demostrado ser
inequívocamente efectiva.
Agentes antiplaquetarios
Se ha planteado la hipótesis de que las alteraciones en el
equilibrio sistémico prostaciclina-tromboxano contribuyen a la
preeclampsia. Además, la inflamación aumenta en la
preeclampsia (1). La aspirina en dosis bajas (81 mg o menos),
un agente antiinflamatorio que bloquea la producción de
tromboxanos, se ha estudiado en decenas de ensayos para la
prevención de la preeclampsia, tanto en grupos de alto riesgo
como en mujeres nulíparas sanas. Para las mujeres con alto
riesgo de preeclampsia, varios ensayos iniciales pequeños
sugirieron que la aspirina diaria tenía un efecto protector
significativo (2,3). Estos hallazgos inicialmente prometedores
no se confirmaron en tres grandes ensayos controlados
aleatorios (4–6). Los tres estudios encontraron una tendencia
no significativa hacia una menor incidencia de preeclampsia en
los grupos tratados con aspirina sin efectos adversos
importantes. Un metanálisis completo posterior de agentes
antiplaquetarios para prevenir la preeclampsia que incluyó a
más de 30 000 mujeres de 31 ensayos con diferentes estados
de riesgo sugirió que los agentes antiplaquetarios tienen un
beneficio modesto, con un riesgo relativo (RR) de preeclampsia
de 0,90 (intervalo de confianza del 95 %). [IC], 0,84–0,97) para
los participantes tratados con aspirina (7).
CAPÍTULO 4
Un metanálisis Cochrane de seguimiento de 59 ensayos con
más de 37 000 mujeres encontró una reducción del 17 % en el
riesgo de preeclampsia asociada con el uso de agentes
antiplaquetarios, con un aumento significativo en la reducción del
riesgo absoluto en mujeres con alto riesgo de padecer la
enfermedad (7). Persiste la preocupación de que este hallazgo
pueda reflejar un sesgo de publicación (es decir, es más probable
que se publique un ensayo pequeño, temprano y positivo que un
ensayo pequeño y negativo) o hallazgos casuales porque los
ensayos más grandes en el análisis no mostraron un efecto
protector significativo. No obstante, la aspirina en dosis bajas
parece ser segura sin efectos adversos importantes ni evidencia de
aumento del sangrado o desprendimiento prematuro de placenta.
El número de pacientes necesarios a tratar está determinado por la
prevalencia de la enfermedad y el tamaño del efecto del
tratamiento. Para mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del
2%, sería necesario tratar a 500 mujeres para prevenir un caso de
preeclampsia. En cambio, entre mujeres de alto riesgo con una
prevalencia del 20%, sería necesario tratar a 50 mujeres para
prevenir un caso de preeclampsia (verTabla 4-1para conocer los
números necesarios a tratar en función de la prevalencia). Varias
afecciones de alto riesgo (hipertensión crónica, preeclampsia
prematura previa y diabetes) presentan este grado de riesgo. Dado
el efecto protector modesto pero significativo, la profilaxis con
aspirina en dosis bajas se puede considerar como prevención
primaria para la preeclampsia en mujeres con alto riesgo inicial y, si
se usa, debe iniciarse al final del primer trimestre.8).
27
28 PREVENCIÓN DE LA PREECAMPSIA

TABLA 4-1. PARIS número necesario a tratar con muestras de tasas de eventos iniciales

Línea base de muestra PARÍS riesgo relativo Número necesario a tratar

tasa de eventos (95%IC) (95% IC)

preeclampsia 18% 0·90 (0·84–0·97) 56 (35–185)

6% 167 (104–556)
2% 500 (313–1667)
Pretérmino <34 semanas 20% 0·90 (0·83–0·98) 50 (29–250)
10% 100 (59–500)
2% 500 (294–2500)
muerte perinatal 7% 0·91 (0·81–1·03) 159 (75–476)
4% 278 (132–833)
1% 1111 (526–3333)
Bebé pequeño para la edad gestacional 15% 0·90 (0·81–1·01) 67 (35–667)
10% 100 (53–1000)
1% 1000 (526–10 000)
Embarazo con resultado adverso grave 25% 0·90 (0·85–0·96) 40 (27–100)
15% 67 (44–167)
7% 143 (95–357)
Reimpreso de The Lancet, vol. 369, Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia:
un metanálisis de datos de pacientes individuales, PARIS Collaborative Group. 1791–98, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.

varias poblaciones (9–12). Una revisión sistemática

RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
Cochrane reciente de 15 ensayos controlados aleatorios
• Para mujeres con antecedentes médicos de preeclampsia (20 748 mujeres) que usaron vitamina C y vitamina E para
de inicio temprano y parto prematuro con menos de 34 la prevención de la preeclampsia no encontró beneficios
0/7 semanas de gestación o preeclampsia en más de un (RR, 0,94; IC 95 %, 0,82–1,07) (13).
embarazo anterior, iniciar la administración de dosis
bajas diarias de aspirina (60–80 mg) comenzando se
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
sugiere a fines del primer trimestre.*

Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de • No se recomienda la administración de vitamina C o

la recomendación:Calificado vitamina E para prevenir la preeclampsia.

* El metanálisis de más de 30 000 mujeres en ensayos aleatorizados de Calidad de la evidencia:Alto Fuerza de

aspirina para prevenir la preeclampsia indica una pequeña reducción
en la incidencia y la morbilidad de la preeclampsia y no revela
evidencia de riesgo agudo, aunque no se pueden excluir los efectos
fetales a largo plazo. El número de mujeres a tratar para tener un
efecto terapéutico está determinado por la prevalencia. En vista de la
seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de aspirina
a la luz del riesgo individual.
Suplementación antioxidante con
vitamina C y vitamina E
Debido a que el estrés oxidativo parece contribuir a la
patogenia de la preeclampsia, se ha sugerido que los
antioxidantes pueden prevenir la preeclampsia. A pesar del
entusiasmo inicial por usar una combinación de los
antioxidantes vitamina C y vitamina E para este propósito,
grandes ensayos aleatorios controlados con placebo realizados
durante el embarazo encontraron que la suplementación con
vitamina C y vitamina E no redujo el riesgo de preeclampsia ni
mejoró la salud materna y fetal. resultados en
la recomendación:Fuerte
Otras intervenciones nutricionales
Varios estudios han examinado la eficacia de los suplementos de
calcio para prevenir la preeclampsia. En una gran cohorte
estadounidense de mujeres primíparas sanas, la administración de
suplementos de calcio no redujo la incidencia de preeclampsia.14).
Sin embargo, se puede esperar que la suplementación con calcio
sea de mayor beneficio en mujeres que tienen una deficiencia
nutricional de calcio. Un metanálisis de 13 ensayos en los que
participaron 15 730 mujeres informó una reducción significativa en
el riesgo de preeclampsia con la administración de suplementos de
calcio (RR, 0,45; IC 95 %, 0,31–0,65), con el mayor efecto entre las
mujeres con una ingesta inicial baja de calcio (RR, 0,36 ; IC del 95 %,
0,20–0,65) (15). Por lo tanto, se puede considerar la administración
de suplementos de calcio (1,5 a 2 g) en mujeres embarazadas de
poblaciones con una ingesta basal de calcio baja (menos de

600 mg/día). Este no es el caso en los Estados Unidos u
otros países desarrollados.
Se ha sugerido que la deficiencia de vitamina D es un factor
que contribuye a la preeclampsia (dieciséis); sin embargo, se
desconoce si la suplementación con vitamina D es útil. La
evidencia es insuficiente para establecer conclusiones
confiables con respecto a otras intervenciones nutricionales,
como el aceite de pescado o el ajo, que se han utilizado para
prevenir la preeclampsia. La restricción de proteínas y calorías
para mujeres embarazadas obesas no muestra una reducción
en el riesgo de preeclampsia o hipertensión gestacional y
puede aumentar el riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino y debe evitarse.
Ingesta dietética de sal
Una revisión sistemática de todos los ensayos que estudiaron la
restricción de sodio (603 mujeres) no encontró beneficios significativos
(RR, 1,11) (17). Sin embargo, es posible que los ensayos no hayan tenido el
poder estadístico adecuado para detectar un beneficio. De manera
similar, un metanálisis de aproximadamente 7000 pacientes aleatorizados
de ensayos clínicos sugirió que los diuréticos no redujeron la incidencia
de preeclampsia (18).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Se sugiere que no se restrinja la sal en la dieta
durante el embarazo para la prevención de la
preeclampsia.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
Modificaciones de estilo de vida
Aunque se ha sugerido el reposo en cama como una estrategia
preventiva, la evidencia de esto es escasa.19). Los únicos dos
estudios que evaluaron el reposo en cama como una estrategia
preventiva fueron pequeños (32 participantes y 72
participantes) y no evaluaron la morbilidad y mortalidad
perinatal y materna ni los efectos adversos del reposo en cama.
Sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que el ejercicio
regular previene la preeclampsia al mejorar la función vascular.
20,21). En mujeres que no están embarazadas, se ha
demostrado que el ejercicio moderado reduce la hipertensión y
las enfermedades cardiovasculares. Actualmente se
recomiendan treinta minutos de ejercicio moderado la mayoría
de los días durante el embarazo normal (22). También se ha
planteado la hipótesis de que el ejercicio moderado estimula la
angiogénesis placentaria y mejora la disfunción endotelial
materna. Varios ensayos clínicos pequeños evaluaron la
utilidad del ejercicio moderado para la prevención de la
preeclampsia, pero los IC fueron demasiado amplios para sacar
conclusiones confiables sobre la eficacia (23). Largo
PREVENCIÓN DE LA PREECAMPSIA 29
Se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorios que
puedan evaluar si el ejercicio moderado puede revertir los
marcadores de disfunción endotelial y prevenir resultados
adversos del embarazo.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Se sugiere que el reposo en cama o la restricción de otra
actividad física no se utilicen para la prevención
primaria de la preeclampsia y sus complicaciones.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
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Manejo de la Preeclampsia y
Síndrome HELLP
T
La primera consideración en el manejo de
mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia sin características graves es
siempre la seguridad de la mujer y su feto. El
segundo es el parto de un recién nacido maduro que no
requerirá cuidados neonatales intensivos o prolongados (1
). Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión
gestacional leve o preeclampsia sin características graves,
el manejo posterior dependerá de los resultados de la
evaluación materna y fetal, la edad gestacional, la
presencia de trabajo de parto o ruptura de membranas, el
sangrado vaginal y los deseos de la mujer (Figura 5-1).
Manejo Anteparto
Evaluación inicial
En el momento del diagnóstico, a todas las mujeres se les debe
realizar un hemograma completo (CBC) con recuento de plaquetas y
una evaluación de los niveles de enzimas hepáticas y creatinina
sérica, se les debe evaluar la proteína en la orina (recolección de 24
horas o relación proteína/creatinina) y se les debe preguntar acerca
de síntomas de preeclampsia severa. La evaluación fetal debe incluir
una evaluación ultrasonográfica para el peso fetal estimado y el
índice de líquido amniótico (calculado en centímetros), prueba sin
estrés (NST) y perfil biofísico (BPP) si la NST no es reactiva. Las
mejores prácticas indican la hospitalización y el parto por uno o más
de los siguientes:
• 37 0/7 semanas o más de gestación
• Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
CAPÍTULO 5
4̂9 83
• 34 0/7 semanas o más de gestación, más cualquiera de los
siguientes:
– Trabajo de parto progresivo o ruptura de membranas
– Estimación ultrasonográfica del peso fetal inferior
al quinto percentil
– Oligohidramnios (índice de líquido amniótico persistente
menor de 5 cm)
– BPP persistente 6/10 o menos (normal 8/10–
10/10)
Para las mujeres que no han dado a luz, el manejo
puede ocurrir en el hospital o en el hogar con actividad
restringida y evaluación materna y fetal seriada.
Evaluación continua
La evaluación continua de mujeres que no han dado a
luz que tienen hipertensión gestacional leve o
preeclampsia sin características graves consiste en lo
siguiente:
• La evaluación fetal incluye conteo diario de patadas,
ultrasonografía para determinar el crecimiento fetal cada 3
semanas y evaluación del volumen de líquido amniótico al
menos una vez por semana. Además, se sugiere un NST
una vez por semana para pacientes con hipertensión
gestacional y un NST dos veces por semana para pacientes
con preeclampsia sin características graves. La presencia de
una NST no reactiva requiere pruebas de BPP. La frecuencia
de estas pruebas puede modificarse en función de los
hallazgos clínicos posteriores.
31
32 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP

Hallazgos maternos y fetales

• 37 0/7 semanas o más de gestación

o
• 34 0/7 semanas o más de gestación con:
– Trabajo de parto o ruptura de membranas
Sí
– Resultados anormales de las pruebas materno-fetales • Entrega
– Estimación ultrasonográfica del peso • Prostaglandinas si es necesario para la inducción
fetal inferior al quinto percentil
– Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta

No

• Menos de 37 0/7 semanas de gestación

• Manejo de pacientes hospitalizados o ambulatorios
Evaluación materna: dos veces por semana
Evaluación fetal
– Con preeclampsia: prueba sin estrés dos
veces por semana
– Con hipertensión gestacional:
prueba semanal sin estrés

• 37 0/7 semanas o más de gestación Sí

• Empeoramiento de la condición materna o fetal*
• Trabajo de parto o ruptura prematura de membranas

FIGURA 5-1.Manejo de la hipertensión gestacional leve o preeclampsia sin características graves.

• En el momento de la visita al consultorio oa la clínica para
las pruebas prenatales, se debe evaluar la presión
arterial (PA). En pacientes con hipertensión gestacional,
se debe realizar una determinación adicional de PA
además de la obtenida en el NST semanal. Esta
determinación adicional de PA se puede realizar en la
oficina o en casa. Además, las mujeres con hipertensión
gestacional deben ser evaluadas para detectar
proteinuria en cada visita prenatal, pero luego del
diagnóstico de preeclampsia, ya no es necesaria una
evaluación adicional de proteinuria.
• Se indica a los pacientes que sigan una dieta regular sin
restricción de sal.
• En el momento del diagnóstico y en cada visita subsiguiente,
se instruye a las mujeres para que informen los síntomas
de preeclampsia grave (dolores de cabeza intensos,
cambios visuales, dolor epigástrico y dificultad para
respirar). También se les aconseja acudir de inmediato al
hospital o al consultorio si desarrollan síntomas
persistentes, dolor abdominal, contracciones, manchado
vaginal, ruptura de membranas o disminución de los
movimientos fetales.

• La evaluación de laboratorio de la madre incluye un CBC y una
evaluación del nivel de creatinina sérica y enzimas hepáticas al
menos una vez por semana. La frecuencia de estas pruebas
puede modificarse en función de los hallazgos clínicos
posteriores.
• Durante el tratamiento fuera del hospital, la aparición de
disminución del movimiento fetal o crecimiento anormal de
la altura del fondo uterino (menos de 3 cm de lo esperado
para la edad gestacional) requiere pruebas fetales
inmediatas con NST y estimación de amniótico.
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
volumen de fluido El desarrollo de nuevos signos o
síntomas de preeclampsia grave o hipertensión
grave (PA sistólica de 160 mm Hg o superior o PA
diastólica de 110 mm Hg o superior en mediciones
repetidas) o evidencia de restricción del crecimiento
fetal requieren hospitalización inmediata. Además,
una mayor concentración de enzimas hepáticas o
trombocitopenia requiere hospitalización.
En mujeres con hipertensión gestacional leve, la progresión
a hipertensión gestacional grave o preeclampsia a menudo se
desarrolla dentro de 1 a 3 semanas después del diagnóstico,
mientras que en mujeres con preeclampsia sin características
graves, la progresión a preeclampsia grave puede ocurrir en
cuestión de días (2).
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• El seguimiento estrecho de las mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves con
evaluación seriada de los síntomas maternos y el
movimiento fetal (diariamente por la mujer) y mediciones
seriadas de la PA (dos veces por semana), y evaluación del
recuento de plaquetas y enzimas hepáticas (semanalmente)
es sugerido.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
• Para las mujeres con hipertensión gestacional, se sugiere
un control al menos una vez por semana con
evaluación de proteinuria en el consultorio y con una
medición semanal adicional de la PA en el hogar o en el
consultorio.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
Terapia Antihipertensiva
La terapia antihipertensiva se usa para prevenir la hipertensión
gestacional grave y los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos maternos. En general, no hay consenso con
respecto al manejo de la hipertensión no grave; los ensayos
anteriores no han sido diseñados para definir los beneficios y
riesgos maternos y perinatales. La terapia puede disminuir la
progresión a hipertensión grave, pero también puede estar
asociada con un deterioro del crecimiento fetal.3–6). Una
revisión sistemática reciente de 46 ensayos (4282 mujeres)
evaluó el control de la PA en mujeres con hipertensión leve a
moderada (4, 6). Los autores concluyeron que no está claro si
vale la pena la terapia antihipertensiva. En ensayos que
compararon la terapia con placebo, el riesgo de desarrollar
hipertensión grave se redujo a la mitad (riesgo relativo [RR],
0,50; intervalo de confianza del 95 %
33
[IC], 0,41–0,61), pero ningún efecto sobre el desarrollo o la
progresión de la preeclampsia (RR, 0,97; IC 95 %, 0,83–
1,13), eclampsia, edema pulmonar, muerte fetal o neonatal
(RR, 0,73; IC 95 % , 0,50–10,8), parto prematuro (RR, 1,02; IC
95 %, 0,89–1,16) o bebés pequeños para la edad
gestacional (RR, 1,04; IC 95 %, 0,84–1,27) (7). De 29 ensayos
que evaluaron bloqueadores beta orales, se encontró que
estos agentes se asociaron con una disminución en el
riesgo de hipertensión grave (RR, 0,37; IC 95 %, 0,26–0,53),
pero con un aumento en la tasa de hipertensión arterial
pequeña. lactantes en edad gestacional (RR, 1,36; IC 95 %,
1,02–1,82) (7). Estas revisiones concluyeron que no había
pruebas suficientes de que el tratamiento de la
hipertensión no grave mejore los resultados maternos y
neonatales (4, 7). Las pautas del Instituto Nacional para la
Salud y la Excelencia Clínica recomendaron el tratamiento a
niveles de PA sistólica de 150 mm Hg o diastólica de 100
mm Hg, o ambos (8). Dada la rareza de la hemorragia
cerebral y la insuficiencia cardíaca congestiva y su falta de
asociación con la hipertensión gestacional, la terapia
antihipertensiva para este resultado no es beneficiosa en
pacientes con hipertensión gestacional de leve a
moderada, y el tratamiento expone a la mujer y al feto a
medicamentos potencialmente dañinos sin antecedentes
claros. evidencia de beneficio (9,10). Además, existe la
preocupación de que la reducción de la PA materna pueda
comprometer el flujo sanguíneo a la unidad
fetoplacentaria.11).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia con una presión arterial persistente de
menos de 160 mm Hg sistólica o 110 mm Hg diastólica,
se sugiere que no se administren medicamentos
antihipertensivos.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
Reposo en cama
Se ha recomendado el reposo total o parcial en cama para
mejorar el resultado del embarazo en mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características
graves. Sin embargo, una revisión Cochrane de cuatro ensayos
aleatorizados que compararon el reposo en cama con ningún
reposo en mujeres embarazadas con hipertensión leve no
encontró evidencia suficiente para brindar orientación para la
práctica clínica, lo que sugiere que el reposo en cama no debe
recomendarse de forma rutinaria para el tratamiento de la
hipertensión en el embarazo (12). Además, el reposo
prolongado en cama durante el embarazo aumenta el riesgo
de tromboembolismo.
34 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, se sugiere
no prescribir reposo estricto en cama.*†
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
* El grupo de trabajo reconoció que puede haber situaciones en
las que se indiquen diferentes niveles de descanso, ya sea en el
hogar o en el hospital, para mujeres individuales. Las
recomendaciones anteriores no recogen los consejos sobre
actividad física general y trabajo manual o de oficina.
†Es posible que las mujeres deban ser hospitalizadas por motivos
distintos al reposo en cama, como la vigilancia materna y fetal. El
grupo de trabajo acordó que la hospitalización para la vigilancia
materna y fetal requiere muchos recursos y debe considerarse una
prioridad para la investigación y las recomendaciones futuras.
Pruebas Fetales
La hipertensión materna o preeclampsia es un factor de riesgo
conocido de muerte perinatal y es una indicación común para
las pruebas prenatales. Limitado a no existen datos sobre
cuándo comenzar las pruebas fetales, la frecuencia de las
pruebas y qué prueba usar en ausencia de restricción del
crecimiento fetal (13). A falta de ensayos aleatorizados que
comparen la realización de pruebas con la ausencia de
pruebas, no está claro si las pruebas fetales prenatales
mejoran los resultados en estos embarazos (14).
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con preeclampsia sin características graves, se
sugiere el uso de ultrasonografía para evaluar el
crecimiento fetal y pruebas prenatales para evaluar el
estado fetal.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
• Si se encuentra evidencia de restricción del crecimiento fetal en
mujeres con preeclampsia, se recomienda una evaluación
fetoplacentaria que incluya velocimetría Doppler de la arteria
umbilical como prueba prenatal complementaria.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Manejo Intraparto
Tiempo de entrega
En mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia
sin características graves entre las 34 0/7 semanas de
gestación y las 37 0/7 semanas de gestación, no existen
ensayos controlados aleatorios que indiquen que el manejo
expectante mejorará los resultados perinatales o aumentará
los riesgos maternos o fetales . los
Los riesgos asociados con el manejo expectante incluyen el
desarrollo de hipertensión grave (10 a 15 %), eclampsia (0,2 a
0,5 %), síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas
y recuento bajo de plaquetas) (1 a 2 %), desprendimiento
prematuro de placenta ( 0,5 a 2 %), restricción del crecimiento
fetal (10 a 12 %) y muerte fetal (0,2 a 0,5 %) (15). Sin embargo,
el parto inmediato se asocia con mayores tasas de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos neonatales, complicaciones
respiratorias neonatales y un ligero aumento en la muerte
neonatal en comparación con los bebés nacidos a las 37 0/7
semanas de gestación o más. Por lo tanto, considerando la
relación riesgo-beneficio entre los dos planes de manejo, los
datos retrospectivos disponibles sugieren que el balance debe
estar a favor del monitoreo continuo y el parto hasta las 37 0/7
semanas de gestación en ausencia de pruebas fetales
anormales u otras condiciones graves ( ej., ruptura prematura
de membranas, trabajo de parto prematuro o sangrado
vaginal) (15).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia sin características graves y sin
indicación de parto con menos de 37 0/7 semanas
de gestación, se sugiere un manejo expectante con
monitoreo materno y fetal.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
En mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia sin características graves, se realizó un gran
ensayo multicéntrico de los Países Bajos, que incluyó a 756
mujeres con embarazos de feto único a las 36–41 6/7 semanas
de gestación que se asignaron a la inducción del trabajo de
parto o a la vigilancia expectante (dieciséis). El resultado
primario fue un compuesto de resultado materno adverso
(preeclampsia grave de nueva aparición, síndrome HELLP,
eclampsia, edema pulmonar o desprendimiento prematuro de
placenta). Los resultados secundarios fueron las morbilidades
neonatales y la tasa de parto por cesárea. La inducción del
trabajo de parto se relacionó con una reducción significativa en
el resultado materno adverso compuesto (RR, 0,71; IC 95 %,
0,59–0,86), pero no hubo diferencias en las tasas de
complicaciones neonatales o parto por cesárea.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia sin características graves a las 37 0/7
semanas de gestación o más, se sugiere el parto en
lugar de la observación continua.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
Profilaxis con sulfato de magnesio
Solo hay dos ensayos doble ciego controlados con placebo
que han evaluado el uso de sulfato de magnesio en
mujeres con preeclampsia sin características graves (17,18
). No se produjeron casos de eclampsia entre las 181
mujeres asignadas al placebo, y no se observaron
diferencias en el porcentaje de mujeres que progresaron a
preeclampsia grave (12,5 % en el grupo de magnesio
frente a 13,8 % en el grupo de placebo; RR, 0,90; IC del 95
%, 0,52– 1.54). Sin embargo, el número de mujeres
inscritas en estos ensayos es demasiado limitado para
sacar conclusiones válidas (17, 18). Basado en una tasa de
eclampsia de 0,5%, y suponiendo una reducción del 50%
por sulfato de magnesio (tasa de 0,25%) (un = .05 y β =0.2)
aproximadamente 10 000 mujeres deberían inscribirse en
cada grupo para encontrar una reducción significativa de
la eclampsia en mujeres con preeclampsia sin
características graves tratadas con sulfato de magnesio
(17). El número de mujeres necesarias para ser estudiadas
para abordar la morbilidad materna grave distinta de la
eclampsia es aún mayor (18).
Aunque no se recomienda el uso universal de la
terapia con sulfato de magnesio en la preeclampsia sin
características severas, ciertos signos y síntomas
(cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa,
escotomas, clonus y dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho) se han considerado tradicionalmente
como premonitorios de convulsiones. y debe ser
considerado en la elección para el inicio de la terapia
con sulfato de magnesio. Debido a que el curso clínico
de las mujeres con preeclampsia sin características
graves puede cambiar repentinamente durante el
trabajo de parto, todas las mujeres con preeclampsia
sin características graves que estén en trabajo de parto
deben ser monitoreadas de cerca para la detección
temprana de progresión a enfermedad grave. Esto
debe incluir el control de la PA y los síntomas maternos
durante el trabajo de parto y el parto, así como
inmediatamente después del parto.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con preeclampsia con PA sistólica de
menos de 160 mm Hg y PA diastólica de menos de
110 mm Hg y sin síntomas maternos, se sugiere que
el sulfato de magnesio no se administre
universalmente para la prevención de la eclampsia.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
35
Fármacos antihipertensivos para tratar la
hipertensión grave durante el embarazo
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son
prevenir posibles complicaciones cardiovasculares
(insuficiencia cardíaca congestiva e isquemia miocárdica),
renales (lesión o insuficiencia renal) o cerebrovasculares (ictus
isquémico o hemorrágico) relacionadas con la hipertensión
grave no controlada. No se pudieron identificar ensayos
aleatorios en el embarazo para determinar el nivel de
hipertensión a tratar para prevenir estas complicaciones. Los
datos de series de casos, así como de países en desarrollo
donde no se usaron medicamentos antihipertensivos en
mujeres con hipertensión gestacional severa o preeclampsia
severa, revelan mayores tasas de insuficiencia cardíaca, edema
pulmonar y muerte. Estas complicaciones maternas
potencialmente mortales justifican recomendar el uso de
medicamentos para bajar la PA a un rango seguro, aunque se
desconoce la magnitud de este riesgo.
Varios ensayos aleatorios compararon diferentes fármacos
antihipertensivos durante el embarazo. En estos ensayos, la
hidralazina parenteral se comparó con labetalol o nifedipina
oral. Una revisión sistemática Cochrane actualizada de 35
ensayos que involucraron a 3573 mujeres no encontró
diferencias significativas con respecto a la eficacia o la
seguridad entre la hidralazina y el labetalol, o entre la
hidralazina y cualquier bloqueador de los canales de calcio (19).
Los resultados de estos ensayos sugieren que la hidralazina, el
labetalol o la nifedipina oral se pueden usar para tratar la
hipertensión aguda severa en el embarazo, siempre que el
proveedor médico esté familiarizado con el medicamento que
se usará, incluida la dosis, el tiempo esperado de inicio de
acción y posibles efectos adversos y contraindicaciones (19).
Existe la preocupación teórica de que el uso combinado
de nifedipina y sulfato de magnesio pueda provocar
hipotensión excesiva y bloqueo neuromuscular. Una
revisión sobre el tema concluyó que el uso combinado de
estos fármacos no aumenta tales riesgos; sin embargo,
esta recomendación se basó en datos limitados (20).
En las mujeres que requieren medicamentos
antihipertensivos para la hipertensión grave, la elección y la vía
de administración de los medicamentos deben basarse
principalmente en la familiaridad y la experiencia del médico,
los efectos adversos y las contraindicaciones del fármaco
prescrito, la disponibilidad local y el costo.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con preeclampsia con hipertensión severa
durante el embarazo (PA sistólica sostenida de al
menos 160 mm Hg o PA diastólica de al menos 110 mm
Hg), se recomienda el uso de terapia antihipertensiva.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
36 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
Preeclampsia severa
La preeclampsia grave puede provocar complicaciones tanto
agudas como a largo plazo tanto para la mujer como para el
recién nacido (1, 4,21–23). Las complicaciones maternas de la
preeclampsia grave incluyen edema pulmonar, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal grave y
lesión retiniana. Es más probable que estas complicaciones
ocurran en presencia de trastornos médicos preexistentes y
con disfunción orgánica materna aguda relacionada con la
preeclampsia (1, 21–23). Las complicaciones fetales y
neonatales de la preeclampsia grave resultan de la exposición
a la insuficiencia uteroplacentaria o del parto prematuro, o de
ambos (1, 21–23).
El curso clínico de la preeclampsia grave a menudo se
caracteriza por el deterioro progresivo de las condiciones
maternas y fetales si no se persigue el parto (21–23). Por lo
tanto, en interés de la mujer y su feto, se recomienda el parto
cuando la edad gestacional es de 34 0/7 semanas o más.
Además, el parto inmediato es la opción más segura para la
mujer y su feto cuando hay evidencia de edema pulmonar,
insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta,
trombocitopenia grave, coagulación intravascular diseminada,
síntomas cerebrales persistentes, pruebas fetales poco
tranquilizadoras o muerte fetal independientemente de la edad
gestacional. edad en mujeres con preeclampsia severa de
menos de 34 0/7 semanas de gestación (21-23) (Figura 5-2).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con preeclampsia severa a las 34 0/7 semanas
de gestación o más, y en aquellas con condiciones materno-
fetales inestables independientemente de la edad
gestacional, se recomienda el parto poco después de la
estabilización materna.
Calidad de los datos:Moderado Fuerza de
la recomendación:Fuerte
La conducta expectante
Ensayos aleatorios
El grupo de trabajo encontró solo dos ensayos aleatorios
publicados de parto versus manejo expectante de la
preeclampsia severa pretérmino (24,25). Un grupo de
investigadores estudió a 38 mujeres con preeclampsia
severa entre las semanas 28 y 34 de gestación (24).
Dieciocho mujeres recibieron corticosteroides prenatales
para la maduración fetal y luego fueron tratadas de
manera expectante, con parto solo por indicaciones
maternas o fetales específicas. Otras 20 pacientes fueron
asignadas para recibir corticoides prenatales con parto
planificado a las 48 horas. Latencia para entregar
muy (7,1 días frente a 1,3 días;PAGS<.05) y edad gestacional al
momento del parto (223 días versus 221 días;PAGS<.05) fueron
mayores con el manejo expectante, mientras que las
complicaciones neonatales totales se redujeron (33% versus
75%;PAGS<.05) en comparación con la entrega planificada.
Otro grupo de investigadores estudió a 95 mujeres con
preeclampsia severa y sin complicaciones médicas
(enfermedad renal, diabetes mellitus tipo 1 o enfermedad del
tejido conectivo) u obstétricas (sangrado vaginal, ruptura
prematura de membranas, gestación multifetal o trabajo de
parto prematuro) concurrentes a los 28– 32 semanas de
gestación (25). Las aleatorizadas para recibir manejo
expectante dieron a luz a una edad gestacional más avanzada
(32,9 semanas de gestación versus 30,8 semanas de gestación;
PAGS= 0,01) y tenían recién nacidos que requirieron ingresos
menos frecuentes en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (76 % versus 100 %;PAGS< 0,01), tenían menos
frecuencia síndrome de dificultad respiratoria (22,4% frente a
50%;PAGS=.002), y tenían enterocolitis necrotizante menos
frecuente (0% versus 10.9%;PAGS= 0,02), pero con mayor
frecuencia peso al nacer pequeño para la edad gestacional
(30,1 frente a 10,9;PAGS=.04). No se informaron casos de
eclampsia materna o edema pulmonar en ninguno de los
ensayos. Los casos de desprendimiento prematuro de placenta
fueron similares en frecuencia entre los grupos asignados al
azar en ambos estudios; El síndrome HELLP complicó solo dos
casos con manejo expectante y un caso con manejo agresivo
en el último estudio (4,1 % versus 2,1 %).
Estudios observacionales
Los estudios de observación del manejo expectante de la
preeclampsia severa han variado en sus criterios de inclusión e
indicaciones para el parto (21–23,26). Algunos incluyeron solo
mujeres que se mantuvieron estables después de 24 a 48 horas
de observación, mientras que otros incluyeron mujeres con
manejo expectante desde el momento del diagnóstico. En una
revisión, los resultados maternos para el manejo expectante de
la preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestación
(presentados como mediana del percentil; rango
intercuartílico) incluyeron el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, 27,6 (1,5, 52,6); síndrome HELLP, 11,0 (5,3, 17,6);
hipertensión severa recurrente, 8,5 (3,3, 27,5);
desprendimiento prematuro de placenta, 5,1 (2,2, 8,5); edema
pulmonar, 2,9 (1,4, 4,3); eclampsia, 1,1 (0, 2,0); hematoma
hepático subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y accidente
cerebrovascular, 0,4 (0, 3,1) (26). Los resultados perinatales en
este estudio incluyeron muerte fetal, 2,5 (0, 11,3); muerte
neonatal, 7,3 (5,0, 10,7); asfixia perinatal, 7,4 (5,0, 10,0); y
alguna complicación neonatal, 65,9 (39,7,
75.7) (26). Los lactantes pequeños para la edad gestacional
fueron comunes (30 a 50 %) después del manejo expectante.
Indicaciones para parto con manejo expectante de
preeclampsia severa con menos de 34 semanas de gestación.
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP 37

• Observar el trabajo de parto y el parto durante las primeras 24 a 48 horas

• Corticosteroides, profilaxis con sulfato de magnesio y
medicamentos antihipertensivos
• Ultrasonografía, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, síntomas y

pruebas de laboratorio

Contraindicaciones para el manejo expectante continuo

• Eclampsia • Feto no viable
Parto una vez materno Sí • Edema pulmonar • Resultados anormales de las pruebas fetales

la condición es estable • Coagulación intravascular • Desprendimiento de placenta

diseminada • Muerte fetal intraparto

• Hipertensión severa
incontrolable

¿Hay complicaciones expectantes adicionales?

• Mayor o igual a 33 5/7 semanas de gestación
• Síntomas persistentes
Corticosteroides para la Sí • HELLP o síndrome HELLP parcial
maduración fetal • Restricción del crecimiento fetal (menos del quinto percentil)

Entrega después de 48 horas • Oligohidramnios severo

• Flujo telediastólico inverso (estudios Doppler de la arteria umbilical)
• Trabajo de parto o ruptura prematura de membranas

• Disfunción renal significativa

La conducta expectante
• Instalaciones con recursos adecuados de cuidados intensivos maternos y
neonatales
• Viabilidad fetal: 33 6/7 semanas de gestación
• Solo para pacientes hospitalizados y dejar de sulfato de magnesio

• Pruebas materno-fetales diarias

• Signos vitales, síntomas y análisis de sangre

• Medicamentos antihipertensivos orales

• Logro de 34 0/7 semanas de gestación

Sí • Contraindicaciones de inicio reciente para el manejo expectante
Entrega
• Resultados anormales de las pruebas materno-fetales

• Trabajo de parto o ruptura prematura de membranas

FIGURA 5-2.Manejo de la preeclampsia severa con menos de 34 semanas de gestación.

Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas.
38 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
ción fueron fetales (36%), maternas (40%) o maternas y
fetales (8,8%) (26). Sin embargo, se desconoce la
frecuencia de estas complicaciones en ausencia de un
manejo expectante.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con preeclampsia severa con menos de 34
0/7 semanas de gestación con condiciones maternas y
fetales estables, se recomienda que la continuación del
embarazo se lleve a cabo solo en instalaciones con recursos
adecuados de cuidados intensivos maternos y neonatales.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Corticosteroides para la madurez pulmonar fetal
Aunque los datos específicos de la preeclampsia grave con
manejo expectante son limitados, los ensayos controlados
aleatorios que incluyeron embarazos complicados por
síndromes de hipertensión encontraron que el tratamiento
prenatal con corticosteroides resultó en un síndrome de
dificultad respiratoria menos frecuente (RR, 0,50; IC 95 %,
0,35–0,72), muerte neonatal (RR, 0,50; IC 95 %, 0,29–0,87) y
hemorragia intraventricular (RR, 0,38; IC 95 %, 0,17–0,87) (
27). En un único estudio controlado con placebo de
betametasona semanal para mujeres con preeclampsia
grave entre las semanas 26 y 34 de gestación, el
tratamiento (exposición media de 1,7 dosis) redujo la
frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria (RR, 0,53;
IC del 95 %, 0,35). –0,82) y hemorragia intraventricular (RR,
0,35; IC 95 %, 0,15–0,86), entre otras complicaciones (28). Si
no se administró previamente, y si se anticipa que habrá
tiempo para el beneficio fetal de esta intervención, se debe
considerar la administración de corticosteroides prenatales
independientemente de un plan de manejo expectante.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con preeclampsia severa que reciben manejo
expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestación, se
recomienda la administración de corticosteroides para beneficio
de la madurez pulmonar fetal.
Calidad de la evidencia:Alto Fuerza de
la recomendación:Fuerte
Proteinuria severa
La presencia de proteinuria grave en mujeres con
preeclampsia grave en tratamiento expectante no
se asocia con peores resultados. En un estudio de
42 mujeres con manejo expectante con
proteinuria (definida como 5 g/24 h o más), se produjo una
prolongación significativa del embarazo, no aumentaron
las complicaciones maternas y se produjo una resolución
de la disfunción renal en todas las mujeres a los 3 meses
después del parto (29). Un segundo estudio clasificó a las
mujeres con preeclampsia grave según la gravedad de la
proteinuria como leve (menos de 5 g/24 h), grave (5–9,9 g/
24 h) o masiva (más de 10 g/24 h) (30). No se identificaron
diferencias en las tasas de eclampsia, desprendimiento
prematuro de placenta, edema pulmonar, síndrome
HELLP, muerte neonatal o morbilidad neonatal entre estos
grupos. Aunque la cantidad de proteinuria aumenta con el
tiempo con el manejo expectante, este cambio no predice
la prolongación del embarazo ni los resultados perinatales
(29). Sobre la base de estos datos, la proteinuria grave por
sí sola y el grado de cambio en la proteinuria no deben
considerarse criterios para evitar o interrumpir el
tratamiento expectante.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que la
decisión de dar a luz no se base en la cantidad de
proteinuria o el cambio en la cantidad de
proteinuria.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Manejo Antes del Límite de Viabilidad Fetal
La preeclampsia severa que se desarrolla cerca del límite de la
viabilidad fetal se asocia con una alta probabilidad de
morbilidad y mortalidad perinatal, independientemente del
manejo expectante (21–23, 26,31,32). Sin embargo, los datos
sobre los resultados con manejo expectante categorizados por
semana gestacional al momento del diagnóstico son limitados.
Se informaron tasas de supervivencia de 0/34 (0%), 4/22
(18,2%) y 15/26 (57,7%) después del manejo expectante de la
preeclampsia severa iniciada antes de las 23 0/7 semanas de
gestación, al 23 0/ 7 semanas de gestación, ya las 24 0/7
semanas de gestación, respectivamente (21, 23, 31). Otros
informes también han sugerido una supervivencia poco común
con el manejo expectante de la preeclampsia severa en menos
de 23 a 24 semanas de gestación (32). Se debe brindar
asesoramiento explícito sobre la probabilidad de resultados
perinatales deficientes, incluido el síndrome de dificultad
respiratoria grave, la enfermedad pulmonar crónica y la
hemorragia intraventricular grave, con manejo expectante.
Esto es especialmente importante en presencia de restricción
grave del crecimiento fetal con menos de 23 0/7 semanas de
gestación, cuando la tasa de mortalidad perinatal se aproxima
al 100% (31, 32). Además, las complicaciones maternas como
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
El síndrome de HELLP, el edema pulmonar y la insuficiencia
renal deben equilibrarse con un mal resultado perinatal.
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con preeclampsia severa y antes de la
viabilidad fetal, se recomienda el parto después de la
estabilización materna. No se recomienda el manejo
expectante.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Monitoreo materno y fetal
Durante el manejo expectante, las condiciones maternas y fetales
deben monitorearse con frecuencia de la siguiente manera:
Evaluación materna
• Los signos vitales, la ingesta de líquidos y la producción de orina deben
controlarse al menos cada 8 horas
• Los síntomas de preeclampsia grave (dolores de cabeza,
cambios visuales, dolor o presión retroesternal,
dificultad para respirar, náuseas y vómitos y dolor
epigástrico) deben controlarse al menos cada 8 horas.
• Se debe monitorear la presencia de contracciones,
ruptura de membranas, dolor abdominal o sangrado
por lo menos cada 8 horas
• Las pruebas de laboratorio (CBC y evaluación del recuento de
plaquetas, enzimas hepáticas y niveles de creatinina sérica)
deben realizarse diariamente. (Estas pruebas pueden
espaciarse a días alternos si permanecen estables y el
paciente permanece asintomático).
Evaluación fetal
• Conteo de patadas y NST con contracción uterina monitoreada
diariamente
• Perfil biofísico dos veces por semana
• El crecimiento fetal en serie debe realizarse cada 2 semanas y
los estudios Doppler de la arteria umbilical deben realizarse
cada 2 semanas si se sospecha una restricción del
crecimiento fetal.
Indicaciones para el parto durante el manejo
expectante
En los estudios publicados de preeclampsia severa pretérmino
manejada de manera expectante, el parto generalmente se buscó
aproximadamente a las 34 semanas de gestación. Sin embargo, el
deterioro de las condiciones maternas o fetales antes de esta edad
gestacional es la causa más común de parto (21, 23, 27). Las
indicaciones maternas para el parto se describen en la figura 5-2.
También se debe considerar el parto para mujeres cuya salud está
empeorando o que no cumplen con la observación hospitalaria
continua; aquellos que desarrollan dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho persistente,
39
náuseas o vómitos; y aquellas que desarrollan trabajo de parto
prematuro o ruptura prematura de membranas (21, 23).
Indicaciones maternas para el parto
• Hipertensión severa recurrente
• Síntomas recurrentes de preeclampsia grave
• Insuficiencia renal progresiva (concentración de
creatinina sérica superior a 1,1 mg/dl o una
duplicación de la concentración de creatinina sérica
en ausencia de otra enfermedad renal)
• Trombocitopenia persistente o síndrome HELLP
• Edema pulmonar
• Eclampsia
• Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
• Trabajo de parto progresivo o ruptura de membranas
Indicaciones fetales para el parto
• Edad gestacional de 34 0/7 semanas
• Restricción grave del crecimiento fetal (estimación
ultrasonográfica del peso fetal inferior al quinto percentil)
• Oligohidramnios persistente (bolsa vertical máxima
de menos de 2 cm)
• BPP de 4/10 o menos en al menos dos ocasiones con 6 horas
de diferencia
• Flujo telediastólico invertido en estudios Doppler de la
arteria umbilical
• Desaceleraciones recurrentes variables o tardías durante NST
• Muerte fetal
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• Se sugiere que se administren corticosteroides y se difiera el
parto por 48 horas si las condiciones maternas y fetales
permanecen estables para mujeres con preeclampsia
severa y un feto viable a las 33 6/7 semanas o menos de
gestación con cualquiera de los siguientes:
– rotura prematura de membranas antes de término
- mano de obra
– bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000/
microlitro)
– concentraciones de enzimas hepáticas persistentemente
anormales (el doble o más de los valores normales
superiores)
– restricción del crecimiento fetal (menos del quinto
percentil)
– oligohidramnios grave (índice de líquido amniótico
inferior a 5 cm)
– Flujo telediastólico invertido en estudios Doppler de la
arteria umbilical
– disfunción renal de nueva aparición o aumento de la
disfunción renal
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
40 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
• Se recomienda administrar corticosteroides si el feto es viable
y tiene 33 6/7 semanas de gestación o menos, pero no
retrasar el parto después de la estabilización materna
inicial, independientemente de la edad gestacional para
mujeres con preeclampsia severa que se complica aún más
con cualquiera de el seguimiento:
– hipertensión severa incontrolable
– eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulación intravascular diseminada
– evidencia de estado fetal no tranquilizador
– muerte fetal intraparto
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Vía de parto en preeclampsia
Cuando está indicado el parto, a menudo se puede lograr el parto
vaginal, pero esto es menos probable a medida que disminuye la
edad gestacional. Con la inducción del parto, la probabilidad de
parto por cesárea aumenta con la disminución de la edad
gestacional (rango, 93–97 % a menos de 28 semanas de gestación,
53–65 % a las 28–32 semanas de gestación y 31–38 % a las 32–34
semanas). semanas de gestación) (23,33,34).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que la
forma de parto no necesite ser parto por cesárea. El
modo de parto debe determinarse según la edad
gestacional del feto, la presentación fetal, el estado del
cuello uterino y el estado materno-fetal.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
Eclampsia
Eclampsiase define como la presencia de convulsiones de gran mal
de nueva aparición en una mujer con preeclampsia. La eclampsia
está precedida por una amplia gama de signos y síntomas, que van
desde hipertensión severa hasta ausencia o mínima, proteinuria
masiva o nula y edema prominente o nulo.35). Varios síntomas
clínicos son potencialmente útiles para predecir la eclampsia
inminente. Estos incluyen dolores de cabeza occipitales o frontales
persistentes, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho o ambos, y alteración del estado mental
(35, 36). Las convulsiones eclámpticas contribuyen sustancialmente
a la morbilidad y mortalidad maternas, especialmente en el
desarrollo.
países emergentes (36). Durante muchos años, estos fueron
tratados con varios anticonvulsivos diferentes, y los intentos de
prevenir las convulsiones eclámpsicas se realizaron
esporádicamente.37).
Las revisiones sistemáticas del sulfato de magnesio para el
tratamiento de la eclampsia han demostrado su superioridad
sobre la fenitoína y el diazepam.38). Para las mujeres con
eclampsia, el sulfato de magnesio debe continuarse durante al
menos 24 horas después de la última convulsión. Además, una
revisión sistemática de seis ensayos aleatorios que incluyeron a
más de 11 000 mujeres demostró que en mujeres con
preeclampsia, el magnesio reduce la tasa de eclampsia en un
50 % (RR, 0,41; IC 95 %, 0,29–0,58) (39). En esta revisión, los
regímenes de sulfato de magnesio utilizados incluyeron una
dosis de carga intravenosa de 4 a 6 g seguida de una dosis de
mantenimiento de 1 a 2 g/h durante al menos 24 horas.
Además, algunos estudios usaron un régimen de
mantenimiento intramuscular que no se usa en los Estados
Unidos. Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio para
prevenir o tratar las convulsiones eclámpticas deben recibir
una dosis de carga intravenosa de 4 a 6 g seguida de una dosis
de mantenimiento de 1 a 2 g/h durante al menos 24 horas.
Varios estudios observacionales y retrospectivos
encontraron que el manejo expectante de la eclampsia para
prolongar la gestación en beneficio del feto se asocia con un
aumento sustancial de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.40). Sin embargo, un estudio retrospectivo encontró
que el manejo expectante de la eclampsia (inicio antes del
parto antes de las 34 semanas de gestación) durante 24 a 48
horas para administrar corticosteroides para el beneficio fetal
puede llevarse a cabo si el monitoreo materno y fetal
meticuloso sigue siendo tranquilizador mientras se infunde
continuamente sulfato de magnesio y antihipertensivos. se
administran agentes para prevenir la hipertensión severa para
la estabilización materna; sin embargo, la seguridad de tal
enfoque no ha sido probada (41). En todas las demás
circunstancias, existe un acuerdo general de que las mujeres
con eclampsia deben tener un parto después de la
estabilización. Las pacientes con preeclampsia severa que se
someten a parto por cesárea continúan en riesgo de
desarrollar eclampsia. La inducción de la anestesia y el estrés
del parto pueden reducir el umbral de convulsiones y
aumentar la probabilidad de eclampsia. La interrupción de las
infusiones de sulfato de magnesio en la sala de operaciones no
disminuirá las posibles interacciones del sulfato de magnesio
con los agentes anestésicos y, además, aumenta la
probabilidad de un nivel de magnesio sérico subterapéutico en
la sala de recuperación o en la sala de posparto, lo que coloca a
la paciente en riesgo de eclampsia posparto.
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con eclampsia, se recomienda la
administración de sulfato de magnesio parenteral.
Calidad de la evidencia:Alto Fuerza de
la recomendación:Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda
la administración de sulfato de magnesio intraparto y
posparto para prevenir la eclampsia.
Calidad de la evidencia:Alto Fuerza de
la recomendación:Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia que se someten a una
cesárea, se recomienda la administración
intraoperatoria continua de sulfato de magnesio
parenteral para prevenir la eclampsia.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
Síndrome HELLP
La hemólisis, las pruebas de función hepática anormales y la
trombocitopenia se han reconocido como complicaciones de la
preeclampsia y la eclampsia durante muchos años. El término
"síndrome HELLP" es un acrónimo de la siguiente presentación:
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de
plaquetas (42).
El desarrollo del síndrome HELLP puede ocurrir
antes o después del parto (43). El curso clínico de las
mujeres con síndrome HELLP a menudo se
caracteriza por un deterioro progresivo y, a veces,
repentino de la condición materna y fetal. Debido a
que la presencia de este síndrome se ha asociado
con mayores tasas de morbilidad y mortalidad
materna, muchos autores consideran que su
presencia es una indicación de parto inmediato. Un
consenso de opinión es que el parto inmediato está
indicado si el síndrome se desarrolla más allá de las
34 semanas de gestación o antes si hay coagulación
intravascular diseminada, infarto hepático o
hemorragia, insuficiencia renal, edema pulmonar,
sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta o estado fetal preocupante (43) . Debido a
que el manejo de pacientes con síndrome HELLP
requiere la disponibilidad de unidades de cuidados
intensivos obstétricos y neonatales y personal con
experiencia especial,
El grupo de trabajo no encontró ensayos aleatorios que
evaluaran los beneficios frente a los riesgos de un curso corto de
corticosteroides para la maduración pulmonar fetal en mujeres
41
con síndrome HELLP. Debido a que existe un beneficio fetal
significativo de la administración de corticosteroides para
mujeres con preeclampsia grave, debería existir un
beneficio fetal similar para mujeres con síndrome HELLP
anteparto.
Varios estudios observacionales y retrospectivos han
encontrado que, en combinación con la terapia con sulfato de
magnesio y el control de la hipertensión severa, diferentes
regímenes de esteroides se han asociado con una importante
disminución relacionada con la morbilidad materna en el
síndrome HELLP.44,45). Sin embargo, los datos sobre los
beneficios maternos de la dexametasona en mujeres con
síndrome HELLP son contradictorios.46,47). Un metanálisis
Cochrane de 2010 de 11 ensayos controlados aleatorios evaluó
el efecto del tratamiento prenatal con corticosteroides
maternos sobre los resultados perinatales durante el manejo
expectante del síndrome HELLP (48). Entre estos ensayos, solo
cuatro ensayos (362 mujeres) informaron la muerte materna;
tres ensayos (278 mujeres) informaron muerte materna o
morbilidad materna grave; dos ensayos (91 mujeres)
informaron hematoma, ruptura o falla del hígado materno; y
tres ensayos (297 mujeres) informaron edema pulmonar
materno. Esta revisión sistemática encontró una mejora
significativa en los recuentos de plaquetas maternas cuando se
administran corticosteroides, pero no se informaron pruebas
de mejoras en la mortalidad materna o las morbilidades
maternas graves. Se necesitan ensayos aleatorios más sólidos y
realizados correctamente para aclarar qué valor puede aportar
esta intervención al tratamiento del síndrome HELLP.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres con síndrome HELLP y antes de la edad
gestacional de viabilidad fetal, se recomienda que el
parto se realice poco después de la estabilización
materna inicial.
Calidad de la evidencia:Alto Fuerza de
la recomendación:Fuerte
• Para mujeres con síndrome HELLP a las 34 0/7 semanas o
más de gestación, se recomienda que el parto se lleve a
cabo poco después de la estabilización materna inicial.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
de la recomendación:Fuerte
• Para las mujeres con síndrome HELLP desde la edad
gestacional de viabilidad fetal hasta las 33 6/7 semanas
de gestación, se sugiere retrasar el parto de 24 a 48
horas si la condición materna y fetal permanece.
42 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
estable para completar un curso de corticosteroides para
beneficio fetal.*
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
* Los corticosteroides se han utilizado en ensayos controlados
aleatorios para intentar mejorar el estado materno y fetal. En
estos estudios, no hubo evidencia de beneficio para mejorar el
resultado materno y fetal general (aunque esto se ha sugerido
en estudios observacionales). Hay pruebas en los ensayos
aleatorios de mejoría de los recuentos de plaquetas con el
tratamiento con corticosteroides. En entornos clínicos en los
que se considera útil una mejora en el recuento de plaquetas,
los corticosteroides pueden estar justificados.
Consideraciones anestésicas
Hipotensión
La anestesia espinal produce hipotensión secundaria al
bloqueo simpático, que disminuye el flujo sanguíneo
uteroplacentario. Se comparó la incidencia y severidad
de la hipotensión después de la anestesia espinal en
mujeres parturientas con preeclampsia severa (65
pacientes) y mujeres sin el proceso de la enfermedad
(71 pacientes) (49).hipotensión,definida como una
disminución del 30% en la presión arterial media, fue
menos común en las parturientas con preeclampsia
severa (24,6% versus 40,8%), sin diferencia en la
severidad de la hipotensión.
El grupo de trabajo no encontró metanálisis que
compararan la anestesia raquídea con la anestesia general
para el parto por cesárea en mujeres con preeclampsia
grave. Sin embargo, hay un ensayo aleatorizado que
comparó la anestesia espinal con la anestesia epidural
para mujeres con preeclampsia severa que se sometieron
a parto por cesárea (50). El grupo espinal consistió en 53
pacientes, y 47 pacientes estaban en el grupo epidural. La
hipotensión se definió como una PA sistólica inferior a 100
mm Hg. La incidencia de hipotensión fue mayor en el
grupo espinal (51% versus 23%), pero fue fácil de tratar y
de corta duración (menos de 1 minuto). No hubo efectos
adversos en la mujer o el recién nacido.
Trombocitopenia
La trombocitopenia es la anomalía hematológica más común
en mujeres con preeclampsia. Su incidencia depende de la
gravedad de la enfermedad y de la presencia o ausencia de
desprendimiento prematuro de placenta. En una encuesta, se
encontró un recuento de plaquetas de menos de 150 000/
microlitro en el 50 % de las parturientas con preeclampsia y un
recuento de plaquetas de menos de 100 000/microlitro en el 36
% de las mujeres (51). La principal preocupación con la
anestesia neuroaxial y la analgesia en mujeres parturientas con
trombocitopenia es la
desarrollo de un hematoma epidural. Las venas epidurales
dilatadas que acompañan al embarazo aumentan el riesgo de
punción de estos vasos durante la colocación de la aguja o el
catéter. Los factores de riesgo para el hematoma incluyen la
colocación difícil, la coagulopatía y la extracción del catéter (52
). El grupo de trabajo no encontró estudios que examinaran el
límite seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia
neuroaxial. Existen numerosos informes de casos de colocación
epidural en pacientes con recuentos bajos de plaquetas (tan
bajos como 20 000/microlitro). Estos informes de casos no
establecen un límite seguro. La Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos no ha recomendado un límite seguro para el
recuento de plaquetas en mujeres parturientas con
preeclampsia, confiando en el juicio del proveedor de atención
médica luego de la revisión de los valores de laboratorio (53).
Un artículo de revisión de series de casos e informes de casos
sobre anestesia epidural y raquídea en pacientes con
trombocitopenia concluyó que 80.000/microlitro es un
recuento de plaquetas seguro para la colocación de anestesia
epidural o raquídea y para la extracción de un catéter epidural.
Esta conclusión de estos autores depende de un recuento de
plaquetas estable y la ausencia de coagulopatía (54).
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones
anestésicas. Prolonga la duración de los relajantes musculares
no despolarizantes y ha llevado a los médicos a suspender la
administración de sulfato de magnesio durante los
procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, debido a que el
magnesio tiene una vida media de 5 horas, suspender la
infusión intravenosa de sulfato de magnesio antes del parto
por cesárea reduce mínimamente la concentración de
magnesio en el momento del parto y posiblemente aumenta el
riesgo de convulsiones (55). Las mujeres con preeclampsia que
requieren parto por cesárea deben continuar con la infusión de
sulfato de magnesio durante el parto.
Monitoreo hemodinámico invasivo
La monitorización invasiva permite la medición directa de
la PA y de la presión de llenado cardíaco. El uso de un
catéter arterial para la medición directa de la PA se usa en
mujeres parturientas que pueden requerir muestras
arteriales frecuentes para análisis de pH y gases en sangre.
También puede estar indicado en pacientes que reciben
infusiones continuas de fármacos vasoactivos potentes.
Con el uso adecuado, el riesgo de cateterismo arterial es
bajo, incluyendo principalmente infección (dependiendo de
la ubicación del catéter arterial, siendo la colocación
femoral un mayor riesgo) y trombosis (56). Sin embargo,
no existen datos específicos sobre el riesgo de cateterismo
arterial en la mujer parturienta.
 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP 43

La colocación de un catéter en una vena central para la Hipertensión posparto y

determinación de la presión venosa central (PVC) o de un preeclampsia
catéter en la arteria pulmonar permite la administración de
La incidencia exacta de hipertensión posparto y preeclampsia
medicación, mejora del acceso venoso y monitorización
es difícil de determinar porque a la mayoría de las mujeres en
hemodinámica. Estos monitores pueden permitir la
el período posparto no se les controlará la presión arterial
medición de la presión de llenado del corazón y la
hasta la visita posparto a las 6 semanas (61). Además, la
evaluación de la resistencia vascular, la función cardíaca y
mayoría de las mujeres con hipertensión por lo general son
el consumo y suministro de oxígeno. La correlación entre
asintomáticas, y las que tienen síntomas con frecuencia son
la PVC y la presión de oclusión de la arteria pulmonar en la
atendidas y tratadas en los departamentos de emergencia.
preeclampsia es moderada, lo que limita la utilidad de las
Varios estudios informaron que muchas mujeres serán
determinaciones de la PVC.57). En 30 parturientas con
hospitalizadas después del parto debido a hipertensión grave y
preeclampsia severa, el coeficiente de correlación entre la
preeclampsia, y un gran estudio poblacional de 2010 informó
PVC y la presión de oclusión de la arteria pulmonar fue de
que el 0,3 % de todas las visitas posparto a los departamentos
0,64, si la paciente no recibía tratamiento. El tratamiento
de emergencia se debieron a hipertensión y preeclampsia (62).
del proceso de la enfermedad redujo el coeficiente de
La hipertensión posparto y la preeclampsia son secundarias a
correlación a 0,53. Esta falta de correlación se confunde
la hipertensión persistente o a la exacerbación de la
aún más por la falta de datos de ensayos controlados
hipertensión en mujeres con hipertensión gestacional previa,
aleatorios que demuestren la utilidad de los catéteres en la
preeclampsia, hipertensión crónica o por una afección de
arteria pulmonar.58), pero el cateterismo de la arteria
nueva aparición (61). En mujeres con preeclampsia o
pulmonar no está exento de riesgos (59). Cuatro de los 100
preeclampsia superpuesta, la PA generalmente disminuye
pacientes que fueron revisados retrospectivamente
dentro de las 48 horas posteriores al parto, pero la PA aumenta
tenían trombosis venosa o celulitis. Se realizó una serie
nuevamente entre 3 y 6 días después del parto (61). Varios
retrospectiva de casos de pacientes que recibieron
estudios han enfatizado el valor potencial de educar a las
catéteres venosos centrales. De 85 pacientes, 20 tenían
pacientes y a los proveedores de atención médica para que
preeclampsia. Se informó una alta incidencia de infección
informen los signos y síntomas de la preeclampsia que
(14%) en aquellas mujeres parturientas que recibieron
comúnmente preceden a la eclampsia, la encefalopatía
catéteres venosos centrales (60). Otras complicaciones
hipertensiva, el edema pulmonar o el accidente
incluyeron trombosis venosa superficial y profunda,
cerebrovascular.63–66). Sin embargo, aún no está claro si dicho
hematoma, taquicardia ventricular y malestar.
informe conducirá a la prevención de la eclampsia y los
resultados maternos adversos.
Varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayoría
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO de las mujeres que presentaron eclampsia y accidente
cerebrovascular en el período posparto tuvieron estos síntomas
• Para mujeres con preeclampsia que requieren analgesia para
durante horas y días antes de la presentación (63–66). Además,
trabajo de parto o anestesia para parto por cesárea y con
muchos de estos síntomas no fueron considerados importantes por
una situación clínica que permite suficiente tiempo para el
los pacientes o los proveedores médicos. El grupo también creía
establecimiento de la anestesia, se recomienda la
que muchos proveedores médicos (enfermeras, obstetras,
administración de anestesia neuroaxial (ya sea anestesia
enfermeras parteras, médicos del departamento de emergencias e
espinal o epidural).
internistas) podrían no saber que la preeclampsia y la eclampsia
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza
pueden desarrollarse hasta 4 semanas después del parto. Se
de la recomendación:Fuerte
recuerda a los proveedores de atención médica la contribución de

• Para mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que la los agentes antiinflamatorios no esteroideos para aumentar la PA.

monitorización hemodinámica invasiva no se use de Se sugiere que estos agentes de alivio del dolor posparto de uso

forma rutinaria. común se reemplacen por otros analgésicos en mujeres con

hipertensión que persiste durante más de 1 día después del parto.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

• Para las mujeres en las que se diagnostica hipertensión

gestacional, preeclampsia o preeclampsia superpuesta,
se sugiere que se controle la PA en el hospital o que se
realice una vigilancia ambulatoria equivalente.
44 MANEJO DE LA PREECAMPSIA Y EL SÍNDROME DE HELLP
realizarse durante al menos 72 horas después del parto y
nuevamente 7 a 10 días después del parto o antes en
mujeres con síntomas.
Calidad de la evidencia:Moderado Fuerza de
la recomendación:Calificado
• Para todas las mujeres en el período posparto (no solo las
mujeres con preeclampsia), se sugiere que las
instrucciones de alta incluyan información sobre los
signos y síntomas de la preeclampsia, así como la
importancia de informar de inmediato esta información
a sus proveedores de atención médica.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ningún ensayo
aleatorio que evalúe la terapia para prevenir la hipertensión
posparto y la preeclampsia (67,68). El grupo de trabajo no
encontró ensayos controlados con placebo que evaluaran el
tratamiento de la hipertensión posparto o evaluaran el sulfato
de magnesio versus el placebo en mujeres con preeclampsia
posparto tardía (61). Unos pocos ensayos que tenían tamaños
de muestra limitados compararon fármacos antihipertensivos
orales entre sí o con ningún tratamiento. Sin embargo, el
resultado estudiado en estos ensayos no es clínicamente
importante (68). Además, existe incertidumbre con respecto al
nivel de PA a tratar, así como el objetivo de PA a alcanzar
durante el tratamiento y cuándo suspender estos
medicamentos (61,67,68). Se debe recordar a los profesionales
de la salud la contribución de los agentes antiinflamatorios no
esteroideos al aumento de la PA. Se sugiere que estos agentes
de alivio del dolor posparto de uso común se reemplacen por
otros analgésicos en mujeres con hipertensión que persiste
durante más de 1 día después del parto. Los expertos
recomiendan la terapia antihipertensiva en el período posparto
cuando la PA es persistentemente superior a 150 mm Hg
sistólica o 100 mm Hg diastólica (en al menos dos ocasiones
con al menos 4 a 6 horas de diferencia) (67–69). Además, el
sulfato de magnesio se recomienda para mujeres que
presentan durante el período posparto hipertensión o
preeclampsia en asociación con dolores de cabeza severos,
cambios visuales, estado mental alterado, dolor epigástrico o
dificultad para respirar. El sulfato de magnesio debe
administrarse durante al menos 24 horas desde el diagnóstico
(61).
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para mujeres en el período posparto que presentan
hipertensión de nueva aparición asociada con dolores
de cabeza o visión borrosa o preeclampsia con
hipertensión severa, se sugiere la administración
parenteral de sulfato de magnesio.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
• Para las mujeres con hipertensión posparto persistente, PA
sistólica de 150 mm Hg o superior o diastólica de 100 mm
Hg o superior, en al menos dos ocasiones con al menos 4 a
6 horas de diferencia, se sugiere terapia antihipertensiva.
La presión arterial persistente de 160 mm Hg sistólica o 100
mm Hg diastólica o superior debe tratarse en 1 hora.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
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Manejo de Mujeres con
T
Los objetivos principales en el manejo de pacientes
con antecedentes de preeclampsia son reducir los
factores de riesgo de recurrencia al optimizar la
salud materna antes de la concepción, detectar
complicaciones obstétricas y lograr un resultado perinatal
óptimo durante el embarazo posterior. Estos objetivos se
pueden lograr mediante la formulación de un enfoque racional
que incluya evaluación y asesoramiento previos a la
concepción, atención prenatal temprana, visitas frecuentes
antes del parto para controlar el bienestar materno y fetal, y el
parto oportuno (verCaja 6-1) (1).
Gestión previa a la concepción
Idealmente, el tratamiento de una paciente con un embarazo
anterior complicado con preeclampsia debe comenzar antes de la
concepción. Si es poco probable que la paciente tenga una visita
previa a la concepción, esta evaluación debe realizarse en la visita
posparto de 6 semanas, incluida la orientación a la paciente sobre el
riesgo de recurrencia de la preeclampsia y las estrategias de
modificación del riesgo. Los resultados deben enviarse a su
proveedor de atención médica primaria.
Para las mujeres que se presentan antes de la concepción,
el manejo debe incluir un historial médico completo de los
factores de riesgo preexistentes y las condiciones médicas
supuestamente asociadas con la preeclampsia para permitir el
asesoramiento adecuado sobre la magnitud del riesgo de
preeclampsia en el embarazo posterior. Además, se debe
prestar atención al resultado del embarazo anterior, así como a
la evaluación de los factores de riesgo maternos,
CAPÍTULO 6
Preeclampsia previa
incluyendo la presencia de infertilidad y comorbilidades
preexistentes como obesidad, hipertensión crónica,
enfermedad renal, diabetes mellitus, trastornos del tejido
conectivo y trombofilias adquiridas. Una evaluación de
laboratorio de referencia podría incluir un hemograma
completo, un perfil metabólico y un análisis de orina. Una
historia obstétrica detallada debe incluir los resultados
maternos y perinatales en el embarazo anterior (2,3). Por
lo tanto, se debe obtener información de los registros
médicos sobre la edad gestacional al inicio de la
preeclampsia, las complicaciones maternas (síndrome
HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento
bajo de plaquetas], eclampsia, edema pulmonar,
insuficiencia renal y desprendimiento de placenta),
complicaciones (restricción del crecimiento fetal,
morbilidad perinatal y muerte perinatal) y valores de
pruebas de laboratorio, incluidos los de trombofilia
adquirida y trastornos del tejido conjuntivo, así como
patología placentaria, si están disponibles.
Idealmente, el estado de las comorbilidades maternas debería
optimizarse antes de la concepción. El índice de masa corporal alto
es un factor de riesgo para la preeclampsia. Los pacientes con
sobrepeso u obesos deben recibir asesoramiento sobre el beneficio
potencial de la pérdida de peso como factor de riesgo modificable.
Deben ser referidos para asesoramiento nutricional en un intento
de lograr un índice de masa corporal saludable. La pérdida de peso
y la modificación del estilo de vida también pueden reducir la
probabilidad de hipertensión crónica y diabetes mellitus tipo 2.
Debido a que el riesgo de preeclampsia se correlaciona con la
gravedad de la hipertensión materna y el control glucémico,
47
48 MANEJO DE MUJERES CON PREECAMPSIA PREVIA

RECUADRO 6-1.Evaluación y manejo de mujeres en riesgo de recurrencia de preeclampsia

Preconcepción
• Identificar los factores de riesgo (es decir, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensión y antecedentes familiares).

• Revisar el resultado del embarazo anterior (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal y edad

gestacional al momento del parto).

• Realizar perfil metabólico basal y análisis de orina.

• Optimizar la salud materna.
• Complementar con ácido fólico.

Primer trimestre
• Realice lo siguiente:
– Ultrasonografía para la evaluación de la edad gestacional y el número fetal
– Perfil metabólico basal y hemograma completo
– Análisis de orina de referencia

• Continúe con la suplementación con ácido fólico.

• Ofrecer pruebas de detección combinadas del primer trimestre.

• Para las mujeres con preeclampsia previa que dio lugar a un parto antes de las 34 semanas de gestación o que ocurrió en
más de un embarazo, ofrezca aspirina en dosis bajas al final del primer trimestre y discuta los riesgos y beneficios de la
aspirina en dosis bajas con otras mujeres.

Segundo trimestre
• Asesorar a la paciente sobre los signos y síntomas de la preeclampsia a partir de las 20 semanas de gestación;
refuerce esta información con folletos impresos.
• Controle los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Controle la presión arterial en las visitas prenatales, con los contactos de enfermería o en el hogar.

• Realice una ecografía a las 18–22 semanas de gestación para evaluar anomalías fetales y descartar
gestación molar.
• Hospitalice por hipertensión gestacional severa, crecimiento fetal severo o preeclampsia recurrente.

Tercer trimestre
• Controle los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Controle la presión arterial en las visitas prenatales, con los contactos de enfermería o en el hogar.

• Realice lo siguiente según lo indique la situación clínica:

- Prueba de laboratorio
– Ultrasonografía en serie para el crecimiento fetal y la evaluación del líquido amniótico

– Doppler de la arteria umbilical con prueba sin estrés, perfil biofísico o ambos
• Hospitalizar por hipertensión gestacional grave o preeclampsia recurrente.

Modificado de Barton JR, Sibai BM. Predicción y prevención de la preeclampsia recurrente.Obstet Gynecol 2008; 112: 359–72.

las mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus, o ambas,
deben tener su presión arterial, glucosa en sangre, o ambas,
optimizadas antes de la concepción. Sin embargo, se desconoce si la
mejora de la hemodinámica alterada o la optimización del control
de la glucosa reducirán definitivamente el riesgo de recurrencia de
la preeclampsia. Durante la visita previa a la concepción, la
discusión debe incluir los efectos de estas enfermedades en el
resultado del embarazo.
venir así como el efecto del embarazo en estas condiciones.
Además, si el paciente está tomando medicamentos para un
trastorno médico crónico, se debe revisar estos medicamentos
con especial énfasis en los que se deben evitar, como los
bloqueadores de los receptores de angiotensina y algunos
agentes inmunosupresores. Como para cualquier mujer que
esté contemplando la posibilidad de concebir, se debe
prescribir suplementos de ácido fólico.
 MANEJO DE MUJERES CON PREECAMPSIA PREVIA 49

Manejo Anteparto
Las visitas prenatales tempranas y frecuentes son la clave para
RECUADRO 6-2.Síntomas de la preeclampsia
un resultado exitoso del embarazo en mujeres con
preeclampsia en un embarazo anterior, particularmente • Hinchazón de la cara o las manos

aquellas con enfermedad de aparición temprana. El examen de • Dolor de cabeza que no desaparece
ultrasonido del primer trimestre es esencial para determinar la
• Ver manchas o cambios en la vista
edad gestacional precisa y establecer el número fetal. Para las
mujeres con preeclampsia previa que dio lugar a un parto • Dolor en el cuadrante superior derecho o en el estómago

antes de las 34 semanas de gestación o que ocurrió en más de • Náuseas o vómitos (en la segunda mitad del
un embarazo, se debe ofrecer aspirina en dosis bajas al final embarazo)
del primer trimestre, y los riesgos y beneficios de la aspirina en
• Aumento repentino de peso
dosis bajas se deben discutir con otras mujeres. con
preeclampsia previa. • Respiración dificultosa

Durante cada visita previa al parto, se debe

monitorear de cerca a la mujer para detectar signos
y síntomas de preeclampsia (Caja 6-2). También se
le debe educar sobre los síntomas de disfunción
orgánica y se le debe indicar que informe cualquier
síntoma, como dolor de cabeza intenso, cambios
visuales, dolor en el cuadrante superior derecho o
epigástrico, náuseas y vómitos, y cambios en el
movimiento fetal. La frecuencia de las visitas de
anteparto puede modificarse según la edad
gestacional al inicio de la preeclampsia en el
embarazo anterior, así como los resultados de la
vigilancia materna y fetal. Se debe advertir a los
proveedores de atención médica que estas
recomendaciones sobre el manejo y la evaluación
anteparto no están basadas en evidencia porque no
hay estudios aleatorios que aborden este tema. El
crecimiento fetal debe monitorearse en forma
seriada, dada la conocida relación entre la
restricción del crecimiento fetal y la preeclampsia.
Durante la vigilancia anteparto de mujeres con
preeclampsia previa,Manejo de Preeclampsia y
Síndrome HELLP”).
RECOMENDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior,
se sugiere asesoramiento y evaluación previos a la
concepción.
Calidad de la evidencia:Bajo
Fuerza de la recomendación:Calificado
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