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la revista de medicina de nueva inglaterra

Artículo de revisión

Dan L. Longo, MD, Editor

preeclampsia
Laura A. Magee, MD, Kypros H. Nicolaides, MD y
Peter von Dadelszen, D.Phil.

Del Departamento de Salud de Mujeres

es progresiva, impredecible y seria. Se asocia con aproximadamente 46 000 y Niños, Escuela de Ciencias del Curso
La preeclampsia , que complica del 2 al 4 %500
de 000
los embarazos en todo de la Vida, King's College London (LAM,
muertes maternas y aproximadamente muertes fetales y deel mundo,
recién nacidos
KHN, PD), el Instituto de Salud de
anualmente.1,2 La carga de la enfermedad la soportan de manera desproporcionada las Mujeres y Niños, el Centro Académico
mujeres en países de ingresos bajos y medios o que se encuentran en desventaja. Gran de Ciencias de la Salud King's Health
Partners (LAM, PD), y el Harris Birthright
parte de la literatura se centra en la preeclampsia prematura, que representa hasta un
Research Center for Fetal Medicine,
tercio de los casos y se asocia con un riesgo mucho mayor de complicaciones maternas, King's College Hospital (KHN), todo en
fetales o neonatales que la preeclampsia a término. Sin embargo, un número mucho Londres. Se puede contactar al Dr.
Magee en laura.a.magee@kcl.ac.uk o
mayor de mujeres tienen enfermedad a término, lo que contribuye sustancialmente a la
en King's Col lege London, 6th Floor,
morbilidad y mortalidad relacionadas con la preeclampsia. Addison House Guy's Campus, Great
La atención previa al parto se dedica en gran parte a la detección de la presión Maze Pond, London SE1 1UL, Reino Unido.
arterial para la hipertensión y, específicamente, la preeclampsia. Los factores de riesgo N Engl J Med 2022;386:1817-32.
biológicos y sociales maternos para la preeclampsia incluyen ciertas características DOI: 10.1056/NEJMra2109523
Copyright © 2022 Sociedad Médica de Massachusetts.
demográficas (p. ej., pertenencia a un grupo racial o étnico minoritario), antecedentes de
trastornos médicos u obstétricos (p. ej., hipertensión crónica), ciertas características del CME
embarazo actual (p. ej., concepción por medio de tecnología de reproducción asistida), en NEJM.org
anomalías fisiológicas (p. ej., aumento de la presión arterial), resultados anormales de
pruebas de laboratorio (p. ej., anemia grave) y anomalías ultrasonográficas (p. ej., un
índice de pulsatilidad de la arteria uterina anormal, medido por ultrasonografía Doppler)3
(Figura 1). Estos factores de riesgo se alinean con la patogenia de la preeclampsia, que
implica un desajuste uteroplacentario, factores sincitiotrofoblásticos y un desequilibrio de
los factores angiogénicos, que conducen a la desregulación e inflamación del endotelio
sistémico materno, un proceso similar a la sepsis (Fig. 1).
La mayoría de los casos de preeclampsia surgen a término y son leves y transitorios y se
resuelven poco después del parto. Sin embargo, del 5 al 20% de las mujeres, especialmente
aquellas en quienes la preeclampsia surge mucho antes del término, tienen complicaciones
que alteran la vida, ponen en peligro la vida o son fatales. El daño endotelial sistémico causa
el edema generalizado que antes se consideraba un criterio diagnóstico. Las manifestaciones
cardiovasculares se relacionan principalmente con el aumento de la resistencia vascular
periférica, que provoca hipertensión, a pesar de la disminución del volumen intravascular. Con
el ajuste de los factores que afectan el riesgo (p. ej., la edad y el peso de la madre), el gasto
cardíaco es normal, a menos que la preeclampsia se complique con una miocardiopatía
periparto. La activación del endotelio pulmonar, la activación de los neutrófilos y la disminución
de la presión oncótica del plasma aumentan el riesgo de edema pulmonar y síndrome de
dificultad respiratoria aguda. La hipertensión grave, en especial la hipertensión sistólica,
aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, y la combinación de hipertensión
y activación endotelial puede provocar encefalopatía isquémica reversible en los hemisferios
posteriores (que se manifiesta como cefalea, escotomas y centelleos) y convulsiones de
eclampsia. No está claro si el edema cerebral es una causa o una consecuencia de la eclampsia.
La afectación renal se manifiesta más comúnmente como proteinuria debido a la
lesión patognomónica de la endoteliosis glomerular y la pérdida asociada de podocitos.

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Placentación inadecuada Placentación normal

Mezclado
(preeclampsia de inicio temprano) (preeclampsia de inicio tardío)

Modificación inadecuada de la arteria espiral y Hacinamiento del espacio intervelloso (p. Embarazo múltiple, macrosomía, síndrome
escaso desarrollo de las vellosidades ej., parásitos del paludismo, embarazo del espejo
a término o postérmino)

Abastecimiento de sangre uteroplacentario reducido Mayor demanda fetoplacentaria

Molar

el embarazo

Otros síndromes placentarios

(pueden surgir al mismo tiempo
que la preeclampsia):
Restricción del crecimiento fetal
Parto prematuro
Nacimiento de un niño muerto

Desajuste uteroplacentario
Desprendimiento de la placenta
(la demanda es mayor que la oferta) Factores que confieren
Predisposición
Inflamación aguda o crónica (relacionada

con obesidad, diabetes mellitus,

Factores derivados del estrés del infección del tracto urinario, mala salud
sincitiotrofoblasto (p. ej., microvesículas) bucal, infección por Covid-19)
y desequilibrio
angiogénico (aumento de sFlt-1, factor de vasculitis

crecimiento placentario disminuido) Síndrome antifosfolípido

enfermedad renal cronica
hipertensión crónica
Los determinantes sociales de la salud
Vasoconstricción (p. ej., nivel socioeconómico bajo, origen
Endotelial sistémica materna
aterosis aguda étnico minoritario)
Desregulación e inflamación

Manifestaciones del Síndrome Materno de Preeclampsia

Preeclampsia nueva: definida como hipertensión gestacional (PA sistólica ÿ 140 mm Hg o PA diastólica ÿ 90 mm Hg en ÿ 20 semanas 0 días
de gestación) acompañada de una o más de las siguientes condiciones de inicio nuevo en ÿ 20 semanas de gestación:
Proteinuria (proteinuria ÿ++ en la tira reactiva, relación proteína:creatinina ÿ30 mg/mmol, relación albúmina:creatinina ÿ8 mg/mmol,
o ÿ300 mg proteína/24 h)
Otras disfunciones de órganos terminales maternos, que incluyen:
Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefaleas intensas o
escotomas visuales)
Edema pulmonar
Complicaciones hematológicas (p. ej., recuento de plaquetas <150 000/µl, CID, hemólisis)
Insuficiencia renal aguda (p. ej., creatinina ÿ90 µmol/litro o ÿ1 mg/dl)
Compromiso hepático (p. ej., niveles elevados de aminotransferasa, como ALT o AST >40 UI/litro) con o sin hígado superior derecho
dolor abdominal cuadrante o epigástrico)
Disfunción uteroplacentaria (p. ej., desprendimiento de placenta, desequilibrio angiogénico, restricción del crecimiento fetal, alteración de la arteria umbilical).
análisis de forma de onda Doppler o muerte fetal intrauterina)

Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: definida como el desarrollo de nueva proteinuria, otra disfunción orgánica materna o
evidencia de disfunción uteroplacentaria (como se indicó anteriormente) entre mujeres con hipertensión crónica.

Figura 1. Patogenia de la Preeclampsia.

La reducción del riego sanguíneo uteroplacentario, el aumento de la demanda fetoplacentaria o ambos dan como resultado un desajuste uteroplacentario.
Esto conduce a la liberación de factores derivados del estrés del sincitiotrofoblasto placentario (p. ej., citocinas proinflamatorias o desechos placentarios)
y un desequilibrio en los niveles circulantes del factor de crecimiento placentario proangiogénico y la tirosina cinasa 1 similar a la fms soluble
antiangiogénica (sFlt-1). Perturbaciones menos severas en estos factores conducirán a la enfermedad clínica en mujeres con predisposición materna,
como se indica. El resultado es una desregulación endotelial sistémica, una inflamación sistémica excesiva y, en última instancia, manifestaciones
maternas y fetales de preeclampsia. Las flechas discontinuas indican que estos procesos también pueden dar lugar a otros síndromes placentarios,
incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de preeclampsia. Las manifestaciones de la preeclampsia son particularmente probables en mujeres
con una predisposición relacionada con condiciones preexistentes (p. ej., obesidad, diabetes e hipertensión crónica). La anotación "Mixta" indica que
los tipos de patogenia no son distintos ni mutuamente excluyentes. ALT denota alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, presión
arterial BP, enfermedad por coronavirus Covid-19 2019 y coagulación intravascular diseminada DIC.

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integridad. Cuando son graves, estas lesiones pueden que podrían beneficiarse de una vigilancia mejorada y un
provocar proteinuria en rango nefrótico, necrosis tubular parto programado.
aguda y lesión renal aguda. La mayoría de las guías de práctica clínica
El daño hepático se caracteriza por inflamación recomiendan la detección tradicional del riesgo de
periportal y daño hepatocelular (que se manifiesta como preeclampsia.4 Este enfoque implica una evaluación de
dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico y los factores de riesgo clínicos al principio del embarazo;
transaminitis), hematoma subcapsular y, en casos raros, los factores de riesgo se tratan de forma independiente y
insuficiencia o ruptura hepática. La ictericia y la se resumen sin una indicación del nivel de riesgo o como
hipoglucemia son hallazgos raros y tardíos, que distinguen un recuento de cualquier factor que confiere un riesgo
la preeclampsia del hígado graso agudo del embarazo. alto o uno o más factores que confieren un riesgo
moderado.5 Este enfoque es simple, pero la detección
Las manifestaciones hematológicas incluyen (es decir, la sensibilidad) es baja tanto para la
hemoconcentración relativa (a menos que ocurra preeclampsia prematura (aproximadamente el 40 %)
hemólisis), neutrofilia relativa, trombosis microvascular y como para la preeclampsia a término (aproximadamente
hemólisis (manifestada como un aumento del nivel de el 35 %), con una tasa de detección positiva (es decir, la
lactato deshidrogenasa), consumo de plaquetas y, tasa de detección positiva) de aproximadamente el 10
especialmente con desprendimiento de placenta, %.3 Los modelos multivariables tienen una alta las
coagulación intravascular diseminada. El desprendimiento tasas de detección cuando se utilizan a las 11 a 13
probablemente se deba a isquemia-reperfusión en jurado semanas de gestación para la preeclampsia prematura y
en los vasos uteroplacentarios maternos. a las 35 a 36 semanas de gestación para la preeclampsia
a término, con manifestaciones fetales positivas no son uniformes y la tasatanto
el 10 %. Incluyen de detección es dedel
la restricción aproximadamente
crecimiento fetal
(como resultado de la placentación inadecuada del modelo Fetal
con inicio
Medicine
temprano
Foun (FMF,
de riesgos
por sus
de peting,
siglas en
poringlés),
lo general
que
es compatible con la preeclampsia más grande) como la macrosomía
evidencia,(como una causa
comprende de disfunciónque
los componentes corporal). de
el desajuste
uteroplacentario, a menudo con un inicio tardío, se incluyen más
Tantocomúnmente
la preeclampsia
en otros
de inicio
modelos
temprano
de preeclampsia).
(es decir, el
origen étnico o racial de la madre, el cuerpo como la preeclampsia
masa, la
depresión
inicio tardío
arterial,
están
la ecografía
asociadasy con
el aumento
el índicede
delos
riesgos perinatales. Evaluación del índice de pulsatilidad de la
dearteria uterina. Aquí
y marcadores revisamos).laElcomprensión
angiogénicos6 actual
enfoque de la
preeclampsia competidora de FMF, en particular los hallazgos publicados,
dentro se basa5 en
de los últimos un tiempo
años. de supervivencia
Nos enfocamos en un
modelo individual que incorpora una distribución previa de ización
edad gestacional
e integración
al de
parto
conceptos
con preeclampsia,
relacionados
la predicción,
con la
prevención, diagnóstico y el hombre derivado de las características
preeclampsiamaternas,
durantecon
el embarazo
la edad gestacional
y las funciones
de lade
vida a partir de biomarcadores. estimar a largo plazo. Aunque
con
algunos
estrategias
de losprevias
riesgosalde
parto
parto
que
deanalizamos
una mujer individual
se aplican
a mujeres con eclampsia antes de una edad gestacional específica
enfoqueo es
hipertensión
(p. ej., <37gestacional
semanas).3crónica,
en la preeclampsia.
nuestro

El modelo FMF validado internacionalmente de

factores de riesgo maternos y biomarcadores (es decir,

Predicción de Preeclampsia
presión arterial, índice de pulsatilidad de la arteria uterina
medido por ultrasonografía Doppler y suero. Los dos
enfoques siguientes son comúnmente el nivel del factor de crecimiento
identificar aplacentario)
las mujeresidentifica
que aproximadamente
un p utilizado para
el 90% de
las mujeres entre las semanas 11 y 13 tienen un mayor riesgo
gestación
de preeclampsia
en las quey la
quepreeclampsia
podrían beneficiarse
tempranade(enla<34
intervenciones preventivas: un conteo tradicional de semanas de gestación)
riesgo clínicos y desarrollará y aproximará
modelado multivariable ly los factores
el 75% de de
aquellos en quienes se desarrollará preeclampsia pretérminodeclínica, ultrasonográfica
detección y de laboratorio,
positiva de perfusión con una tasa
uteroplacentaria y func
10%.3 Ultrasonografía Doppler de la arteria uterina. Aunque factor
generalmente
de crecimiento
se aplica
placentario
cada enfoque
no seyrealizan
los ensayos
en el del
embarazo temprano para identificar a las mujeres que pueden
buenos
beneficiarse
recursosdeclínicos
forma rutinaria,
de la profilaxis
inclusocon
en aspirina
entornosen
con
dosis bajas. Sin embargo, una evaluación del proceso de detección deados
identificar las pasos más
mujeres adelante
durante en el embarazo
el embarazo, puede
en el que
el 70% de las

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Semanas de Gestación

0 4 8 12 dieciséis 20 24 28 32 36 40

ÿ40% de reducción en
Ejercicio moderado: ÿ140 min/semana
la preeclampsia

ÿ60% de reducción en
Evalúe el riesgo: si tiene un alto riesgo de preeclampsia, inicie aspirina (ÿ100
la preeclampsia
mg/día) antes de las 16 semanas de gestación
prematura

Evaluar la ingesta de calcio en la dieta: si <900 mg/día, iniciar ÿ50% de reducción en

suplementos de calcio (ÿ500 mg/día) la preeclampsia

ÿ35 % de reducción en
nacimiento programado la preeclampsia
después de 39 semanas 0 días

Figura 2. Prevención de la Preeclampsia.

Se debe alentar a las mujeres embarazadas a hacer ejercicio para reducir el riesgo de preeclampsia y para la salud en general. Antes
de las 16 semanas de gestación, se debe identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia y ofrecerles aspirina (ÿ100 mg por
día). A las mujeres en poblaciones con bajo consumo de calcio se les debe ofrecer suplementos de calcio, en una dosis de al menos 500
mg por día, en la segunda mitad del embarazo. Las mujeres nulíparas de bajo riesgo se benefician de la inducción del parto durante la
semana 39 de gestación, entre las 39 semanas 0 días y las 39 semanas 4 días de gestación.

las mujeres que tienen resultados positivos en el tamizaje
sobre la base de los factores de riesgo maternos se someten
a tamizaje de segunda etapa (con evaluación por ultrasonido
y mediciones de biomarcadores séricos), lo que da como
resultado una tasa de detección general similar para la
preeclampsia prematura, a un costo reducido.3 Negro Las
mujeres y las mujeres con ascendencia del sur de Asia
tienen más probabilidades que las mujeres de otras razas o
grupos étnicos de requerir una segunda etapa de detección,
pero la tasa de detección de preeclampsia prematura entre
las mujeres negras y del sur de Asia es más alta (>95%).3
Si la primera El paso en dos pasos incluye una ecografía
Doppler de la arteria uterina o un ensayo del factor de
crecimiento de la placenta, luego, en el segundo paso, la
medición del factor de crecimiento de la placenta o la
evaluación del índice de pulsatilidad de la arteria uterina
pueden reservarse solo para 30 a 40% de mujeres.3
Para el 90 % de las mujeres identificadas como de bajo
riesgo de preeclampsia prematura entre las 11 y 13 semanas han basado en la patogenia de la preeclampsia y se han
de gestación, la reevaluación durante el segundo y tercer
trimestre puede refinar la estratificación del riesgo e identificar endotelial, el estrés oxidativo, la inflamación, la
a las mujeres que requieren un control más estricto. En la
ecografía de rutina a las 19 a 24 semanas de gestación,
reevaluación identi
identifica a casi todas las mujeres en las que se desarrollará
preeclampsia a las 32 semanas. A las 32 semanas de
gestación, la reevaluación identifica al 90% de las mujeres
en las que se desarrollará preeclampsia entre las 32 y 35 semanas.
Sin embargo, solo entre las 35 y 36 semanas de gestación
es posible la predicción de preeclampsia a término, con la
tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) haciendo una
contribución independiente7 ; este enfoque de detección a
las 35 a 36 semanas de gestación identifica el 75 % y el 85
% de las mujeres en las que se desarrollará preeclampsia a
término, con tasas de detección positivas del 10 % y el 20
%, respectivamente.
Prevención
La prevención de la preeclampsia es una prioridad en el
cuidado de la salud, ya que se ha demostrado que solo el
parto de la placenta inicia la resolución de la preeclampsia
una vez que se ha desarrollado. Las terapias preventivas se
centrado en corregir el desequilibrio angiogénico, la activación
vasoconstricción o una combinación de estos factores (Fig.
1). La evidencia apoya el uso de ejercicio, aspirina, calcio,

1820 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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y la inducción del parto como estrategias preventivas disponible se ve afectado por la variación geográfica; Las
efectivas (Fig. 2). tabletas de 75 mg y 81 mg se pueden usar indistintamente
y es posible que se requiera una aproximación de las dosis
Ejercicio recomendadas. La investigación adicional debe aclarar por
Una revisión sistemática de 15 ensayos controlados qué las mujeres con hipertensión crónica no se beneficiaron
aleatorizados, con un total de 3322 mujeres, mostró que de la aspirina.10
el ejercicio reduce el riesgo de profilaxis pre aspirina contra la preeclampsia y la eclampsia (odds ratio, 0,59; 95 % de
confianza en que se asocia con un aumento muy pequeño defetales
la preeclampsia).
adversos y terval
sangrado
[IC], posparto,
0,37 a 0,90)
así sin
comotumores
efectos
neonatales . de un estudio de cohortes de base poblacional que involucró
para elevar elejercicio
total dede intensidad
4088 mujeresmoderada, suficiente
tratadas con aspirina14
y la frecuencia cardíaca y permitir hablar pero no cantar. datosdede3029775
ensayos aleatorizados
mujeres.9 y controlados
Estos riesgos con un total
podrían mitigarse
suspendiendo la aspirina por Un metanálisis de 60 ensayos con
conuncreces
total de
por3636semanas de gestación
716 mujeres y son
con mayor superados
riesgo para la
preeclampsia los beneficios de prevenir la preeclampsia prematura
clínicos
principalmente
en mujeres con
sobre
mayor
la base
riesgo.
de Sin
factores
embargo,
de riesgo
el
demostró que la aspirina (50 a 162 mg por día, los riesgos usuaspirina
argumentan
aliadaen
ÿ75
contra
mg por
de día)
la profilaxis
reduce eluniversal
riesgo de
con
pre
como una alternativa a la detección de riesgos. eclampsia
Aspirina de manera dependiente de la dosis (riesgo relativo, 0,82;
IC del 95 %, 0,77 a 0,88), además de reducir las tasas de complicaciones
un bebé pequeño
maternas
paragraves,
la edadparto
gestacional
prematuro,
y muerte
partofetal
de
o del recién nacido.9 En el ensayo ASPRE (Combined Multimarker
AspirinScreening and Randomized
for Evidence-Based Patient Treatment
Preeclampsia with
Prevention), se
usó el cribado multivariable del primer trimestre para identificar
para
un grupo
recibirde
aspirina.
alto riesgo
(150de
mgmujeres
por día)asignadas
o placeboal
desde
azar las
11 a las 13 semanas de gestación hasta las 36 semanas de gestación.
prematuraEn
seelredujo
grupoen
demás
aspirina,
del 60el%riesgo
(oddsde
ratio,
preeclampsia
0,38; IC
del 95 %, 0,20 a 0,74), pero no se observó una reducción significativa
del 95 %en, 0,57
la enfermedad
a 1,57).10 Este
a término
enfoque
(odds
resultó
ratio,rentable
0,95; IC
en Canadá11 e Israel.12
Calcio

Un metanálisis de 30 ensayos con un total de 20 445

Un metanálisis posterior de 16 ensayos con un total
de 18 907 mujeres mostró que la aspirina es beneficiosa
para prevenir la preeclampsia prematura (riesgo relativo,
mujeres mostró que la administración de suplementos de
calcio durante el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia
(riesgo relativo, 0,49; IC del 95 %, 0,39 a 0,61) a la edad
gestacional a término o pretérmino, independientemente
de si la suplementación con calcio se inicia antes, a las 20
semanas o después de la gestación, si se administra con o
sin vitamina D y si la dosis es alta (ÿ1 g por día) o baja
(generalmente 500 mg por día). 15 Sin embargo, el calcio
fue efectivo solo en el subgrupo de 24 ensayos que
incluyeron un total de 15 050 mujeres con una ingesta de
calcio promedio baja al inicio (<900 mg por día; riesgo
relativo, 0,45; IC del 95 %, 0,35 a 0,58).15 En En un
metanálisis en red de 25 ensayos en los que participaron
15 038 mujeres, las dosis altas y bajas de calcio fueron
igualmente eficaces (riesgo relativo, 0,79; IC del 95 %, 0,43
a 1,40).
Otras medidas preventivas

0,62; IC del 95 %, 0,45 a 0,87) pero no la enfermedad a
término (riesgo relativo, 0,92; 95 % IC, 0,70 a 1,21),
siempre que el tratamiento se inicie a las 16 semanas de
gestación y a una dosis de al menos 100 mg por día.13
Este efecto puede estar relacionado con diferencias en la
patogenia predominante o un cambio en el diagnóstico
edad gestacional, por lo que los casos de preeclampsia a
término que se previenen son reemplazados por casos
que hubieran implicado parto pretérmino. La dosis de
aspirina
Un ensayo que involucró a 6106 mujeres nulíparas de bajo
riesgo mostró que la inducción del trabajo de parto a las
39 semanas 0 días a 39 semanas 4 días de gestación, en
comparación con la atención expectante, redujo los riesgos
de hipertensión gestacional y preeclampsia.16
La pravastatina ha recibido una atención considerable
como posible agente preventivo. En un estudio que
involucró a 1120 mujeres identificadas entre las 35 y 36
semanas de gestación como de alto riesgo de preeclampsia
a término sobre la base de una prueba de detección multivariable

n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022 1821

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pravastatina (20 mg por día) no redujo ni la incidencia aparición de hipertensión y proteinuria a las 20
de preeclampsia ni los niveles circulantes de semanas o más de gestación. El creciente consenso
marcadores angiogénicos, a pesar de la buena internacional es que la definición debe ser amplia
adherencia al régimen de medicación.17 Están en para incluir otras formas relevantes de afectación de
curso varios ensayos que evalúan el inicio de la órganos diana maternos y disfunción uteroplacentaria
profilaxis con pravastatina al principio del embarazo. (Fig. 1). Una revisión sistemática de 33 estudios
preobservacionales de ácido fólico (4 mg por día) que ensayo
involucraron
que involucró
un totalade 2464
9426mujeres
eclampsiaen mujeres
en un
con sospecha de preeclampsia mostró un alto riesgo.18molecular
La efectividad
entrede El la
desequilibrio
asociación angiogénico
de bajo pesoy el
peso de la heparina siguen siendo inciertos, y su uso tieneaquellos
resultados
que no adversos
se recomiendan
en el embarazo,22
fuera de unincluidos
protocolo
de estudio a término. La Sociedad para el Estudio de la definición
Hipertensión de preeclampsia.24
(p. ej., metformina20)de otrasha rediseñado
indicacionesla
para las que la seguridad está disponible. Se acepta el uso de marcadores
disponibilidad limitadaangiogénicos.21
y varios ensayos Incluyen
con diferentes
puntos de corte, particularmente aquellos que no están ajustados
edad gestacional.3
para la materia.
En mujeres
características
con hipertensión
finales o
preexistente, el diagnóstico de preeclampsia superpuesta hipertenso
debe basarsesobreen la base
el riesgo
de manifestaciones
de preeclampsia no
multivariantes y no solo en el empeoramiento o factor detemprana.24
riesgo clínico. Embarazo,
tamizaje sinen la
programa
hipertensión
estandarizado
de preeclampsia La preeclampsia se ha subagrupado por vigilancia
la edad gestaLas
de inicio. nal mujeres
y fetal secon
ha inicio
demostrado
temprano que
reducen el riesgo materno o perinatal. Es más probable <34 que semanas
se alientede a las
gestación)
mujeresaconautocontrolarse
enfermedad (con los
síntomas que a las mujeres con enfermedad de inicio
tardío (con ÿ34 que puede reflejar preeclampsia, ya
Vigilancia para mujeres en mayor riesgo
sea en las semanas de gestación de la madre) para
tener afectación de órganos diana (p. ej., dolor de
cabeza) o fetal (p. ej., movimiento fetal reducido asociadoEl con
autocontrol
restricciónde la delpresión
crecimiento
arterialfetal
tiene
y hemograma).
un perfil
dinámico de gasto cardíaco bajo y alto que se vuelve común,vascularparticularmente
periférica . menosdesdedemic,
el inicio de sigue
pero la resistencia
siendo
incierto si este 70% de todas las mujeres con preeclampsia,temprana
el parto
de resultará
la preeclampsia.
en una detección
El peso suelemásser
normal o incluso aumentado, la resistencia vascular es variableautocontrol
(es decir,materno
disminución25
de proteinuria
de visitas,
o aumento26).
pruebas de laboratorio maternas mensuales para la afectación
elevados dedeórganos
creatinina diana (trombocitopenia, niveles
o aminotransferasa, o
desequilibrio angiogénico) y evaluación fetal del tercer trimestre
crecimiento (monitorización
o velocimetría ultrasonográfica
Doppler de losdel índices de
pulsatilidad de las arterias umbilical y cerebral media) .

administración

Lugar de atención

Es razonable considerar un componente de atención

Diagnóstico
El propósito de diagnosticar la preeclampsia es
identificar a las mujeres en riesgo de resultados
adversos y determinar el mejor curso de tratamiento.
La definición tradicional de preeclampsia es nueva
ambulatoria para mujeres con preeclampsia que no
esté asociado con hipertensión grave o compromiso
materno o fetal grave (Tabla 1). Para ser elegible
para la atención ambulatoria, las mujeres deben
comprender los síntomas de la progresión de la
enfermedad, tener la capacidad de medir su propia
presión arterial, tener líneas abiertas de comunicación
con los equipos de atención y vivir a menos de 30
minutos de un hospital.

1822 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

The New England Journal of Medicine

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preeclampsia

Vigilancia aún puede empeorar en el período posparto,

En la preeclampsia, los resultados maternos adversos particularmente durante los primeros 3 días. Aunque un
(como un compuesto de mortalidad y morbilidad mayor parto planificado más temprano minimiza el riesgo para
derivado de Delphi y consistente con los 14 resultados la madre, puede aumentar el riesgo para el recién
maternos básicos27 [Tabla 2]) se pueden predecir con nacido, particularmente en edades gestacionales pretérmino.
el fullPIERS (Pre En casos de preeclampsia, inicio del parto) validado externamente. es el modelo de estimación
integrada de riesgo de eclampsia), recomendado a una edad gestacionalse
componentes temprana
evalúen(<24 siempre
al menos que sus
semanas 0 días)
cuando los riesgos de la madre se presentan dos veces pory semana. Los componentes
la mortalidad fetal es alta, ason plicaturas
cualquier gestacionales
edad, dolor
torácico o disnea, pulsioximetría medir la edad gestacional graves,
cuando recuento
se aprecien complicaciones
de plaquetas, nivel maternas o fetales
de creatinina sérica,
y a término gestacional y aspartato o nivel de alanina aminotransferasa (ÿ37disponible
de el.28,29 Hay semanasuna
0 días), incluso en ausencia
calculadora línea
(https:// complicaciones, para minimizar el riesgo de pre-empt.obgyn.ubc.ca/
aumentar el riesgohome-page/past-projects/ madre
para los nuevos fullpiers/). sin
24 Los
estudios prospectivos que involucran a mujeres con Si se sospecha que lapreeclampsia
nacidos tienen atención de madres enfermasque
han demostrado y recién
el
manejo expectante fácilmente disponible de la medición previa del factor
(es decir, de vigilante
espera crecimiento placentario
y relación o la eclampsia
de seguimiento
cercano de sFlt-1 al factor de crecimiento placentario es útilidentificación
para las indicaciones de parto)
de las mujeres quedebe
darándescartarse
a luz con en la
preferencia a la iniciación del parto por preeclampsia en lasapróximas
las 36 semanas
1 a 4 semanas.30,31
6 días de gestación
Cómo. la
24viabilidad
nunca, lafetal
adición de marcadores angiogénicos puede Un metanálisismujeres
de seis ensayos
que no mejoran
que involucran
la predicción
un total
de de
resultados
748
maternos adversos mostró que la atención expectante hasta 33 resultados
semanas sobre
completas la predicción
6 días con elen
de gestación, uso de
comparación
con PIERS.32,33 Un ensayo aleatorizado escalonado sobre
nuevas
el parto
que
temprano
involucran
se asocia
a 1035 con
mujeres
una reducción
que presentaron
de las
morbilidad principalmente congénita.3 7 Dos ensayos, con nueva
un totalproteinuria,
de 1604 con mujeres,
empeoramiento
mostraronde
que
la desde
hipertensión,
las 34
semanas 0 días hasta las 36 o dolor de cabeza o síntomaslavisuales
atención
mostraron
expectante
queeslas
como
semanas
el conocimiento
6 días de gestación,
de los
niveles del factor de crecimiento placentario asociada con un aumentodedelalasalida
incidencia morbilidad materna,
materna pero
adversa , sereduce la un
presenta
riesgo reducido de ingreso a la unidad neonatal. Los glucocorticoides
niveles del prenatales
factor de crecimiento
se administran
placentario
en función
en 2291
de los
mujeres, con frecuencia para acelerar la madurez pulmonarsospechaba
del feto y enque
laselque
crecimiento
con mayorfetal
frecuencia
producíaseotros
riesgos relacionados con la prematuridad.38 restricción y podrían haber tenido
preeclampsia.35 análisis de
Finalmente , unsangre
ensayocompatibles con
aleatorizado de
un solo centro que involucró a 370 mujeres Actualmente, ninguna
disponible
terapia
con modificadora
sospecha de de
preeclampsia
la enfermedad
mostró
estáque
conocedor de la preeclampsia establecida. El borde aleatorizado
crecimiento
de la proporción
placentario de
de sFlt-1
intervenciones
a los ensayos
potenciales
de se
ha centrado en el factor no redujo los ingresos hospitalariostemprano
o casi porencompleto
la edad gestacional
en la preeclampsia
al nacer.36
de inicio
y el
resultado de la prolongación del embarazo.

Farmacoterapia

Varias estrategias de vigilancia fetal, incluyen Muchos ensayos en curso. Entre los que se enfocan en la
evaluación del crecimiento fetal y las vías Doppler involucradas
en el en
manejo
la patogenia
de la preeclampsia
de la ecografía,
(Fig.a1),
menudo
un ensayo
se usan
que
involucró 180 de la preeclampsia. Los datos de mujeres deestudios
alta calidad
quesugieren
respaldan
que
una
la estrategia
metformina particular
(a una dosis
es dede
3
g por día) se muestra particularmente prometedora.40 Nuevo
eliminar
limitado.
los factores
los enfoques
antiangiogénicos
incluyen la plasmaféresis
(es decir, sFlt-1),
para
los anticuerpos monoclonales (contra el factor de necrosis dirigido
tumoral aÿ la
o el
producción
complemento)
de sFlt-1
y el silenciamiento
o angiotensinógeno.21
génico

nacimiento cronometrado

La resolución de la preeclampsia se inicia con el parto,

pero las complicaciones de los órganos diana maternos

n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022 1823

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182
Tabla 1. Riesgos y manejo de la preeclampsia según semanas de gestación al momento del diagnóstico.*

Riesgos y Gestión <24 semanas

24 semanas 0 días a 33 semanas 6 días 34 semanas 0 días a 36 semanas 6 días ÿ37 semanas 0 días

Riesgos

Preeclampsia (%) <0.05 0.2 0.4 2.9

Riesgos a corto plazo asociados

Complicaciones maternas ÿ70 Aproximadamente 15 Aproximadamente 5 2–4

(%)23,25

Muerte fetal o neonatal (%) 50–82 2–40 <1 <1

Muerte del recién nacido sin 98–55 4–12 4 4

problemas de salud graves

(%)

inglate
medici
nueva
revista
de
de
la administración

Cuidado del anteparto

lugar de cuidado

Monitoreo materno (como

mínimo)†
Cuando los recursos son suficientes para
tratar con madres o bebés enfermos

(especialmente para atención expectante);

después de la evaluación inicial, se puede
considerar un componente de atención
ambulatoria, pero se debe individualizar

PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana

(recuento de placas, niveles de creatinina y
enzimas hepáticas); use el modelo fullPIERS
para evaluar el riesgo de resultados maternos
adversos
Cuando los recursos son suficientes para
tratar con madres o bebés enfermos

(especialmente para atención expectante);

después de la evaluación inicial, se puede
considerar un componente de atención
ambulatoria, pero se debe individualizar

PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana

(recuento de placas, niveles de creatinina y
enzimas hepáticas); use el modelo fullPIERS
para evaluar el riesgo de resultados maternos
adversos
Cuando los recursos son suficientes para
tratar con madres o bebés enfermos

(especialmente para atención expectante);

después de la evaluación inicial, se puede
considerar un componente de atención
ambulatoria, pero se debe individualizar

PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana

(recuento de placas, niveles de creatinina y
enzimas hepáticas); use el modelo fullPIERS
para evaluar el riesgo de resultados maternos
adversos
Cuando los recursos son suficientes para
tratar con madres o bebés enfermos

(especialmente para atención expectante);

después de la evaluación inicial, se puede
considerar un componente de atención
ambulatoria, pero se debe individualizar

PA diaria; análisis de sangre dos veces por semana

(recuento de placas, niveles de creatinina y
enzimas hepáticas); use el modelo fullPIERS
para evaluar el riesgo de resultados maternos
adversos

Monitoreo fetal (como Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) y
mínimo)‡ Doppler fetal (a <32 semanas de gestación,
arteria umbilical y conducto venoso)
Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) y
Doppler fetal (a <32 semanas de gestación,
arteria umbilical y conducto venoso; a ÿ32
semanas de gestación, arterias umbilicales
y cerebrales medias; repetido al menos
semanalmente)
Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) y Crecimiento fetal (repetido cada 2 semanas) y
Doppler fetal (a ÿ32 semanas de gestación, Doppler fetal (a ÿ32 semanas de gestación,
arterias umbilicales y cerebrales medias; arterias umbilicales y cerebrales medias;
repetido al menos semanalmente) repetido al menos semanalmente)

nacimiento cronometrado§ Inicio del parto (dentro de las 24 a 48 horas) Considerar atención expectante si no indica Considere la atención expectante si no hay Inicio del parto (dentro de 24 a 48 h)
ciones para el parto programado indicaciones para el parto programado

Agentes antihipertensivos
Tratar la hipertensión, ya sea grave
(PA ÿ160/110 mm Hg) o no grave (140–
159/90–109 mm Hg); PA diastólica objetivo
de 85 mm Hg, que se logrará más lentamente
si la PA está muy elevada
Tratar la hipertensión, ya sea grave
(PA ÿ160/110 mm Hg) o no grave (140–
159/90–109 mm Hg); PA diastólica objetivo
de 85 mm Hg, que se logrará más lentamente
si la PA está muy elevada
Tratar la hipertensión, ya sea grave
(PA ÿ160/110 mm Hg) o no grave (140–
159/90–109 mm Hg); PA diastólica objetivo
de 85 mm Hg, que se logrará más lentamente
si la PA está muy elevada
Tratar la hipertensión, ya sea grave
(PA ÿ160/110 mm Hg) o no grave (140–
159/90–109 mm Hg); PA diastólica objetivo
de 85 mm Hg, que se logrará más lentamente
si la PA está muy elevada
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Riesgos y Gestión <24 semanas

24 semanas 0 días a 33 semanas 6 días 34 semanas 0 días a 36 semanas 6 días ÿ37 semanas 0 días

Sulfato de magnesio (4 g IV
durante 5 min, luego 1 g/h
IV; o 5 g IM en cada glúteo,
luego 5 g IM cada 4 h)
Uso para el tratamiento de la eclampsia y
prevención; uso para mujeres con preeclampsia
que tienen hipertensión severa y proteinuria o
cualquier hipertensión y síntomas o signos
neurológicos23
Uso para el tratamiento de la eclampsia y
prevención; uso para mujeres con preeclampsia
que tienen hipertensión severa y proteinuria o
cualquier hipertensión y síntomas o signos
neurológicos23; uso para la neuroprotección
fetal
Uso para el tratamiento de la eclampsia y
prevención; uso para mujeres con preeclampsia
que tienen hipertensión severa y proteinuria o
cualquier hipertensión y síntomas o signos
neurológicos23
Uso para el tratamiento de la eclampsia y
prevención; uso para mujeres con preeclampsia
que tienen hipertensión severa y proteinuria o
cualquier hipertensión y síntomas o signos
neurológicos23

Glucocorticoides prenatales QUE Uso para acelerar la pulmonar fetal. Uso para acelerar la pulmonar fetal. No recomendado para el síndrome HELLP
madurez y reducir los riesgos de muerte fetal o madurez y reducir los riesgos de muerte fetal o
neonatal, Hiv y retraso en el desarrollo¶ neonatal, Hiv y retraso en el desarrollo¶

atención posparto

Monitoreo materno† Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6 después
del nacimiento; PA diaria y análisis de sangre
dos veces por semana (recuento de plaquetas
y niveles de creatinina y enzimas hepáticas)
hasta el alta
Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6 después
del nacimiento; PA diaria y análisis de sangre
dos veces por semana (recuento de plaquetas
y niveles de creatinina y enzimas hepáticas)
hasta el alta
Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6
después del nacimiento; PA diaria y análisis
de sangre dos veces por semana (recuento
de plaquetas y niveles de creatinina y enzimas
hepáticas) hasta el alta
Esté atento a la PA máxima en los días 3 a 6
después del nacimiento; PA diaria y análisis
de sangre dos veces por semana (recuento
de plaquetas y niveles de creatinina y enzimas
hepáticas) hasta el alta

Agentes antihipertensivosÿ

Asesoramiento sobre riesgos futuros

Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes se
pueden utilizar durante la lactancia

Discutir la recurrencia de la preeclampsia,

riesgos para la salud a largo plazo (particularmente
preeclampsia
Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes se
pueden utilizar durante la lactancia

Discutir la recurrencia de la preeclampsia,

riesgos para la salud a largo plazo (particularmente
Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes se
pueden utilizar durante la lactancia

Analice la recurrencia de la preeclampsia, los

riesgos para la salud a largo plazo
Tratar la hipertensión; la mayoría de los agentes se
pueden utilizar durante la lactancia

Discutir la recurrencia de la preeclampsia,

riesgos para la salud a largo plazo (particularmente
CVD**), modificaciones en el estilo de vida CVD**), modificaciones en el estilo de vida (particularmente CVD**), la modificación del estilo de vidaCVD**), modificaciones en el estilo de vida
ciones

* BP denota presión arterial; enfermedad cardiovascular ECV; Estimación integrada de riesgo de preeclampsia fullPIERS; hemólisis HELLP, niveles elevados de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas;
IM intramuscular; IV intravenoso; hemorragia intraventricular IVH; y NA no aplicable.
† El seguimiento materno debe continuar después del parto, particularmente en la primera semana. ‡ No existe un programa
de vigilancia que haya demostrado minimizar el riesgo de un resultado fetal o neonatal adverso. § Aproximadamente el 40% de las mujeres con preeclampsia prematura son elegibles
para atención expectante. Las indicaciones para el parto programado (a cualquier edad gestacional) incluyen características neurológicas anormales (p. ej., eclampsia, cefalea intensa intratable o escotomas visuales repetidos), episodios repetidos de hipertensión grave a pesar
del tratamiento de mantenimiento con tres clases de agentes antihipertensivos, edema pulmonar, trombocitopenia progresiva o recuento de plaquetas de menos de 50 × 109 por litro, transfusión de cualquier hemoderivado, niveles de creatinina sérica anormales y crecientes,
niveles anormales y crecientes de enzimas hepáticas, disfunción hepática (relación normalizada internacional > 2 en ausencia de coagulación intravascular diseminada y terapia con warfarina ), hematoma o ruptura, desprendimiento con evidencia de compromiso materno
o fetal, o estado fetal preocupante (incluida la muerte). Si está considerando un parto programado, hable con un estesiólogo, neonatología, medicina materno-fetal y medicina obstétrica (si es posible). ¶ La política local debe determinar el límite de edad gestacional superior.

ÿ Consulte la base de datos de LactMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/) para obtener más información.

** La herramienta Mi salud más allá del embarazo brinda información sobre el riesgo de ECV y facilita el seguimiento de la presión arterial, el peso y otros factores de riesgo de ECV (https://www.preeclampsia.org/public/
frontend/assets/img/gallery/pream21/MyHealthBeyondPregnancyFINAL.pdf).

182
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la revista de medicina de nueva inglaterra

Tabla 2. Resultados maternos y perinatales básicos en la preeclampsia.*

Salir Definición o Explicación

Resultados maternos

Muerte materna Muerte durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores al final del embarazo

Eclampsia Inicio de convulsiones (documentadas como ataques, convulsiones generalizadas, convulsiones tónico-clónicas o convulsiones)
no atribuible a causas distintas de la preeclampsia

Carrera Países de ingresos altos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas; isquémico o hemorrágico
ictus confirmado por neuroimagen
Países de ingresos bajos y medianos: síntomas agudos de lesión cerebral focal que duran >24 horas

ceguera cortical Deterioro visual en presencia de respuesta papilar intacta a la luz

Desprendimiento de retina Una condición en la que la retina se desprende de su capa subyacente de tejido de soporte; diagnosticado por examen oftalmológico

Edema pulmonar Diagnóstico clínico de exceso de líquido en los pulmones, confirmado por radiografía de tórax, o requisito de directiva
(es decir, apropiado) tratamiento y saturación de oxígeno <95%

Lesión renal aguda Cumple cualquiera de los siguientes criterios: aumento en el nivel de creatinina sérica ÿ26 ÿmol por litro (ÿ0,29 mg/dl) dentro de las 48
horas, aumento >50 % en el nivel de creatinina sérica en los últimos 7 días, diuresis <0,5 ml/kg/ h durante >6 h, o nivel de creatinina
sérica >150 ÿmol por litro (>1,7 mg/dl) en ausencia de un valor de creatinina sérica inicial

Hematoma de la cápsula hepática Recolección de sangre bajo la cápsula hepática, confirmada por ultrasonografía, tomografía computarizada, mag
resonancia magnética o laparotomía

Separación En ausencia de placenta previa en la ecografía, sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre, con irritabilidad uterina, trabajo de
parto, signos clínicos de shock hipovolémico o coagulopatía, o anomalías placentarias con evidencia histológica de desprendimiento
crónico

Hemorragia post parto Sangrado anormal percibido después del parto e hipotensión o intervención médica o quirúrgica para la hemorragia posparto

Niveles elevados de enzimas hepáticas Niveles de aspartato y alanina aminotransferasa al menos el doble del límite superior del rango normal

Recuento bajo de plaquetas Reducción aguda del número de plaquetas en la sangre a <100.000/ÿl

Requiere ingreso en unidad de cuidados Necesidad de soporte respiratorio avanzado solo o monitoreo y soporte para dos o más sistemas de órganos
intensivos

Necesidad de soporte respiratorio, no para Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
el parto y ventilación mecánica

Resultados perinatales

Nacimiento de un niño muerto

Edad gestacional ÿ22 semanas 0 días, peso al nacer ÿ500 g o longitud corona-talón ÿ25 cm

Edad gestacional al momento del parto
Datación del embarazo desde el primer día de la última menstruación, con confirmación por (en orden de
fecha más a menos precisa) ultrasonografía del primer trimestre, examen del primer trimestre consistente con el último período
menstrual, detección de latidos cardíacos fetales consistentes con el último período menstrual y tamaño uterino, ultrasonografía del
segundo trimestre, ultrasonografía del tercer trimestre o examen del feto o , si corresponde, fecha conocida de fertilización (por
ejemplo, con tecnología de reproducción asistida)

Peso de nacimiento Países de ingresos altos: el peso al nacer debe registrarse dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento y evaluarse con el
uso de una balanza electrónica calibrada con resolución de 10 g
Países de ingresos bajos y medianos: si no se dispone de una balanza electrónica calibrada, el tipo y calibre
La escala utilizada debe documentarse cuidadosamente.

Pequeño para Edad gestacional Peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, según la evaluación de una tabla de crecimiento personalizada global, regional
o local validada; debe informarse para todos los nacimientos, incluidos los mortinatos

Mortalidad neonatal Muerte de un niño nacido vivo antes de los 28 días completos de vida

Convulsiones neonatales Países de ingresos altos: reconocimiento clínico de convulsiones neonatales confirmadas por electroencefalograma
vigilancia
Países de ingresos bajos y medianos: reconocimiento clínico de las convulsiones neonatales

Requiere soporte respiratorio Necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación
y ventilación mecánica

Se requiere ingreso a cuidados especiales Cumplir con los criterios locales, regionales o nacionales para la admisión a cuidados especiales o intensivos neonatales.
neonatales o unidad de cuidados intensivos que unió

* Los resultados son de Duffy et al.27

1826 n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022

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preeclampsia

hipertensión severa

Manifestación: PA sistólica ÿ160 mm Hg o PA diastólica ÿ110 mm Hg

Objetivo: PA sistólica <160 mm Hg y PA diastólica <110 mm Hg en 180 min
Manejo: elija una de las siguientes cuatro clases de medicamentos y la ruta preferida y el momento de administración
Si no se logra el control de la PA a pesar de las dosis máximas, pasar a otra clase de medicación
Si no se logra el control de la PA en 360 min a pesar de 2 medicamentos, consulte a cuidados intensivos, considere la admisión en la UCI, estabilice y
entregar (si no se entregó)

Fármaco de primera línea Vía de administración y unidades de dosificación0 minutos 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos

Oral — mg 200 — 200 — 200 —

Labetalol IV intermitente — mg 10–20 20–40 40–80 40–80 40–80 40–80

Infusión IV — mg/min 0,5–2,0 ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ

Cápsula oral — mg 5–10 10 — 10 — 10

nifedipina
Tableta oral (PA/MR) — mg 10 — 10 — 10 —

hidralazina IV intermitente — mg 5 5–10 5–10 5–10 — —

Oral (si no hay otros medicamentos disponibles o para 1000 — — — — —

Metildopa
transferencia en el útero sin control) — mg

Si la PA está controlada, continuar

con la medicación oral de mantenimiento. Si TA sistólica ÿ160 mm Hg o diastólica
PA ÿ110 mm Hg, use medicación de una clase
diferente a la de mantenimiento

Hipertensión no severa

Manifestación: PA sistólica de 140 a 159 mm Hg o PA diastólica de 90 a 109 mm Hg

Objetivo: PA sistólica 135 mm Hg y PA diastólica 85 mm Hg
Manejo: Comience con una de las tres clases de medicamentos y use una dosis baja o media
Si no se logra el control de la PA en una semana con una dosis media, considere agregar una dosis media-baja de otra clase, en lugar de una
dosis alta del mismo medicamento, para un máximo de tres medicamentos
Considere la atención expectante si es prenatal

Medicamento de primera línea

Formulación Dosis baja-media Alta dosis Dosis máxima

Labetalol 100–200 mg, 3 o 4 veces al día 300 mg, 3 o 4 veces al día 1200 mg/día

De acción intermedia (PA/MR) 10–20 mg, 2 o 3 veces al día 30 mg, 2 o 3 veces al día 120 mg/día
nifedipina
De acción prolongada (XL/LA) 30 mg, 1 o 2 veces al día o 60 30 mg cada mañana y 60 120 mg/día
mg al día mg cada noche

250–500 mg, 3 o 4 veces al día 750 mg, 3 veces al día 2500 mg/día
Metildopa

Figura 3. Manejo de la Presión Arterial.

La información presentada es una modificación de Magee et al.24 La hipertensión severa (PA sistólica ÿ 160 mm Hg o PA diastólica ÿ 110 mm Hg) requiere
tratamiento urgente, como se muestra en el recuadro rojo. Se administra tratamiento oral o parenteral para lograr un objetivo de PA de menos de 160/110
mm Hg en unas pocas horas. En las horas que siguen, el objetivo es una PA de 135/85 mm Hg, con el enfoque que se muestra en el recuadro naranja. ICU
denota unidad de cuidados intensivos, IV intravenoso, LA de acción prolongada, MR de liberación modificada, PA de acción prolongada y XL de acción
prolongada.

Terapia Antihipertensiva nifedipina, labetalol parenteral o hipertensión severa

parenteral se asocia con hidralazina materna.4 Un metanálisis
de ensayos
en red
independientes
y resultados de adversos
los análisis
perinatales y
secuenciales de 32 ensayos que incluyeron una preeclampsia
mujerestotal y de magnitud
mostraron que parasimilar
lograr al preeclampsia
una de 3236
de alquitrán41 y amerita un tratamiento antihipertensivoparenteral
para la presión
(fig. 3).arterial,
La mayoría
la eficacia
de lasdeguías
la apy4
recomiendan que el labetalol oral parece ser similar al de los padres.

n engl j med 386;19 nejm.org 12 de mayo de 2022 1827

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la revista de medicina de nueva inglaterra

hidralazina oral o nifedipina oral,42 pero la nifedipina ataques y riesgos, y los datos de seguimiento del
oral puede ser más eficaz que la hidralazina parenteral, desarrollo pediátrico son tranquilizadores aunque
según un metanálisis de 17 ensayos en los que limitados.51 El labetalol, un alfa y betabloqueante, o
participaron un total de 1591 mujeres.43 El labetalol los betabloqueantes puros pueden justificar el control
oral es tan eficaz como la nifedipina oral, con menos neonatal de hipoglucemia y bradicardia.52 Los
bebés de nacimiento bajo. peso ingresado en cuidados inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona son
intensivos neonatales (10 %, frente a 18 % con nife fetotóxicos. y por lo tanto contraindicado durante el embarazo.53
dipina).44 La metildopa oral sola logra la presión arterial objetivo en al menos el 60 % de las mujeres.44 La
terapia debe guiarse por la hemodinámica como El tratamientomujeresdecon la hipertensión
preeclampsia, nocon
grave un en
vasodilatador
el embarazo para
en
el aumento de la resistencia vascular periférica de la Organización
Internacional (junto
Mundial con delíquido
la Salud,intravascular)
la ISSHP, la o la
Fed
ventilación de Ginecología y Obstetricia, y seis betabloqueantes
directricesparanacionales
el alto gasto
fueracardíaco.
de los EE. No UU.,4,45,46
se ejecutaron
sobre la base de un ensayo domizado de tratamiento antihipertensivo
comparación con guiadola em
hemodinámicamente
tensión en el estudio (ende
embarazo, que involucró a 987 mujeres). lograr un objetivo crónica
común o gestacional
en.47 En mujeres
se ha llevado
con hipertensión
a cabo. Sinarterial
embargo, la tensión, la terapia antihipertensiva (más comúnmente
comparación la expansión
con el labetalol
del volumen
oral) administrada
plasmático (en para
lograr un objetivo de atención habitual) se asoció con un de tiempo
85 mm más Hgcorto
como hasta
resultado
la presión
del parto
arterial
y una
diastólica
mayor
incidencia de insuficiencia pulmonar. una presión arterialpormedia
cesárea
de 133/85
en la aleatorización
mm Hg después másdegrande,
edema y laspartos
mujeres eran menos probables en un ensayo publicado, severa que involucró
(como en a 216
el pequeño
mujeres ajuste
. tiene anterior
hipertensión
para
mujeres con preeclampsia (es decir, p als48), un recuento aproximadamente
de plaquetas de 80 menos
ml pordehora
100 × durante
109 por el trabajo
de parto) es decir, niveles elevados de enzimas hepáticas toms47;
con síntoma
las mujeres
no asociado
con preeclampsia
con lesión renalpermanecieron
aguda.55
en su grupo asignado. Un aumento no significativo en lossebebés equilibró
con con
pesounaal nacer
disminución
por debajo
no significativa
del percentil en10
los nacimientos prematuros, y no hubo un aumento en las cuidados
muertesneonatales
fetales o neonatales
prolongados.49 ni en laElnecesidad
recientementede
publicado Chronic Hypertension and El ensayo de embarazo que el (que involucró
control de la a 2408 mujeres)
presión arterial (atambién
<140/90mostró
mm Hg
y más comúnmente con labetalol oral) se asoció con unapreeclampsia
reducción en conun resultado adverso
características compuesto
graves, (de
médicamente
se deben administrar glucocorticoides prenatales). adminis
gestación,
indicadoclasificado
parto prematuro
según con
la edad
<35 gestacional
semanas delocal
basado en desprendimiento de placenta, o muerte fetal opulmonar
neonatal), orientación
fetal sin aumentoparasignificativo
la aceleraciónde de la con
bebés
madurez al nacer y prevención de muerte fetal o neonatalgestacional,
peso por debajo hemorragia
del percentil
intraventricular
10 para muerte
y edad de
desarrollo.50 Retraso opmental (Tabla 1). Los glucocorticoides son El labetalol oral, la metildopa o la nifedipina
no se recomiendan para HELLP (hemólisis, niveles elevados
Sulfato de enzimas hepáticas y bajo recuento de
de magnesio

plaquetas) ensayos aleatorizados y controlados que involucran

El sulfato un de
totalmagnesio
de síndrome;
es efectivo
un metanálisis
para la prevención
de 11
ensayos con 4723 mujeres.48 No se observaron diferenciasy el tratamiento
claras en unde la preeclampsia,
total de 550 mujeres pero
consu
síndrome
HELLP entre dos de estos agentes en 22 que mostraron implementación
mejoras transitorias en ensayos
ha sido un desafío de(Tabla
laboratorio con
1).4,24,56
1723 mujeres, pero el 95 % confió intervalos de dencia clínica no dierondecomo
La evaluación resultado
regímenes una mejora
alternativos (unadedosis
los
resultados de beneficios clínicamente relevantes.24 más baja o una duración abreviada), administración
más específica en mujeres que pueden se benefician
más, y la estrategia complementaria para lograr un
buen control de la presión arterial está en curso.44

Glucocorticoides

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preeclampsia

Manejo Posparto las mujeres tendrán al menos un episodio de

La preeclampsia puede desarrollarse por primera vez
en el período posparto, cuando el riesgo de
complicaciones maternas asociadas y muerte es más
alto.57 Como resultado de la redistribución del líquido
extravascular, la presión arterial alcanza su punto
máximo aproximadamente de 3 a 6 días después del
parto, cuando la mayoría de las mujeres han tenido un
embarazo. dado de alta del hospital. La hipertensión
posparto es una indicación común para la readmisión.58 parto, según los datos de 15 estudios (1646 mujeres
Aunque los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos para la analgesia posparto pueden elevar
la presión arterial, los resultados de dos ensayos que
involucraron a un total de 213 mujeres son
inconsistentes.59,60 Los datos limitados sugieren que
los agentes antihipertensivos son efectivos. en el
período posparto,61 y la mayoría (incluidos algunos
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)
son aceptables para su uso durante la lactancia
(consulte la base de datos de LactMed).62 En un
estudio en el que participaron 61 mujeres, el autocontrol
de la presión arterial y la reducción gradual de los El
tratamiento intensivo durante 6 semanas después del
parto aumentó el porcentaje de mujeres con normotensión
a los 6 meses (80 % frente a 62 % con atención y el riesgo cardiovascular es compleja. Los factores de
habitual), con una reducción aproximada de 7 mm Hg riesgo bien establecidos (p. ej., hipertensión preexistente)
en la presión arterial diastólica que se mantuvo 3,6
años después63. Preeclampsia en el período posparto
se asocia con una mayor incidencia de problemas de
salud mental, según una revisión narrativa sistemática de 17 estudios.64 (p. ej., aumento de la resistencia vascular
Riesgos en un futuro embarazo
Un metanálisis de datos de participantes individuales
en 22 estudios, con un total de 99 415 mujeres con
preeclampsia durante un embarazo anterior, mostró que
el 15 % de las mujeres tenía hipertensión gestacional y
el 15 % tenía preeclampsia durante un embarazo
posterior.65 la tasa de recurrencia puede llegar al 50%
si la preeclampsia previa fue de inicio temprano o se
asoció con complicaciones. Las medidas tomadas entre
embarazos, como la pérdida de peso y el ejercicio,
tienen el potencial de reducir el riesgo de preeclampsia
recurrente.
Riesgos a largo plazo
La incidencia de preeclampsia se duplica cuando se
evalúa por mujer (en lugar de por embarazo), porque
en promedio, las mujeres tienen al menos dos hijos.66
Por lo tanto, del 4 al 8% de
preeclampsia durante su vida.
Datos epidemiológicos sólidos relacionan la
preeclampsia con factores de riesgo y enfermedades
cardiovasculares maternos a largo plazo, que es la
principal causa de muerte entre las mujeres. La
preeclampsia (en comparación con un embarazo
normotenso) se asocia con un aumento de un factor de
aproximadamente 4 en el riesgo de hipertensión,
particularmente dentro de los 2 años posteriores al
con embarazos hipertensos y 6395 mujeres con
embarazos sin complicaciones),67 así como
aproximadamente el doble de riesgo de diabetes tipo 2
y dislipidemia.68 La preeclampsia al menos duplica las
probabilidades de enfermedad cardiovascular (según
dos revisiones sistemáticas de un total de 26 estudios),
particularmente cuando la preeclampsia es grave69 o
recurrente (sobre la base de 7 estudios en los que
participaron un total de 52 544 mujeres).70 Se informaron
resultados cardiovasculares adversos similares entre los
hijos.71 Además, la preeclampsia se asocia con otros
problemas de salud, como convulsiones, demencia,
enfermedad renal e incluso la muerte por cualquier
causa.68 La base del vínculo entre la preeclampsia
son compartidos por la preeclampsia y la enfermedad
cardiovascular. Las mujeres pueden tener otras
anomalías cardíacas o vasculares subclínicas
preexistentes
periférica) que las predisponen a enfermedades
vasculares o metabólicas durante el embarazo.68,72
Además, es teóricamente posible que la preeclampsia
en sí dañe el sistema cardiovascular materno. Sin
embargo, el ajuste por factores de riesgo cardiovascular
convencionales elimina por completo73,74 o casi por
completo75 cualquier asociación observada entre la
hipertensión durante el embarazo (incluida la
preeclampsia) y la enfermedad cardiovascular. Además,
los estudios han producido estimaciones inconsistentes
del efecto de la exposición materna prolongada a la
preeclampsia, como resultado de la atención expectante,
sobre la enfermedad cardiovascular.76,77 La American
Heart Association enumera la hipertensión durante
el embarazo (incluida la preeclampsia) como uno de los
principales factor de riesgo cardiovascular y recomienda
que las mujeres afectadas se sometan a pruebas de
detección de riesgo cardiovascular dentro de los 3
meses posteriores al parto.78 Sin embargo, ningún
modelo de predicción cardiovascular captura adecuadamente el

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riesgos entre las mujeres jóvenes, y el Direcciones futuras

desarrollo de un modelo a medida en una
gran cohorte basada en la población no tuvo éxito.79 la reducción ha sido desafiada por
compromiso subóptimo del paciente (nal, fetal oyplacentario)
falta de modelado
y multivariable
námico. ,Dichos
alta deserción
biomarcadores y modelado de eficacia comprobadaproporcionar
en la reducción
nuevos aconocimientos
largo plazo podrían
sobre el
riesgo de eventos cardiovasculares por preeclampsia.
mejorarSinla predicción
embargo, muchos
y manejar fenotipos,
los factores
de riesgo cardiovascular son modificables y ment
atención
de la preeclampsia,
relacionada con e individualizar
el estilo de vida,80
la
por lo que, como mínimo, todas las mujeres durante y después
preeclampsia del embarazo.
previa se les debe conofrecer
consejos de estilo de vida de acuerdo con las guías nacionales o internacionales.24

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles

con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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