Prof.: Lic.

Mónica Medina
Técnica quirúrgica I
Hernias
Concepto de Hernia:

Protrusión ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de un orificio a

defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido.

Componentes básicos de una hernia: Continente y contenido.

Continente: saco herniario. (cuello, cuerpo y fondo)

Contenido: estructuras anatómicas (habitualmente vísceras próximas y con mayor

movilidad.

Se pueden clasificar según su:

 Localización
 Condición
 Contenido
 Etiología

Localización:

- Hernia inguinal
- Hernia crural
- Hernia epigástrica
- Hernia umbilical
- Hernia obturatriz
- Hernia lumbar
- Etc.

Condición:

- Reductible: aquella que mediante maniobras se reducen con facilidad a la

cavidad abdominal.
- Irreductible: aquella donde el contenido herniario no puede ser reducido a la
cavidad abdominal.
- Coercible: aquella que una vez reducida no vuelve a protruir.
- Incoercible: aquella que a pesar de ser reducida vuelve a protruir.
- Atascada: la hernia está permanentemente afuera, con dolor e imposibilidad de
reducirla fácilmente. Es frecuente que se asocie a síntomas de obstrucción
intestinal.
- Estrangulada: es una hernia atascada no resuelta, complicada por presentar
necrosis de las vísceras contenidas en el saco.

Contenido:

- Intestino delgado (hernia de Richter)

- Intestino grueso
 - Apéndice
- Divertículo de Meckel (hernia de Littré)
- Vejiga
- Etc.

Etiología:
- Congénitas: persistencia del conducto peritoneo-vaginal en el hombre y del
conducto de Nuck en la mujer.
- Adquiridas. Esfuerzos, (tos, constipación, embarazos) ascitis, traumatismos, etc.

Hernia Inguinal
Es la protrusión de un saco de peritoneo, con contenido o no, a través de una
zona de debilidad del trayecto inguinal. Las hernias inguinales representan
aproximadamente el 80% de todas las hernias.
Pueden clasificarse, según su localización en el trayecto inguinal, en indirectas y
directas.
Hernia inguinal indirecta o intrafunicular: Cuando el saco sale a través del orificio
inguinal profundo acompañando al cordón espermático o ligamento redondo,
introduciéndose en el conducto inguinal, en los hombres está rodeado por el músculo
cremáster y puede llegar al escroto.
Hernia inguinal directa o extrafunicular: es la salida del defecto herniario a través de
la pared posterior (fascia trasversalis), siendo independiente del anillo inguinal

profundo.

Hernia mixta o «en pantalón», se denominan así cuando se identifican componentes

directos e indirectos.

Hernioplastia inguinal:

Se denomina así a la reparación del defecto herniario y tiene como objetivos: reducir el
saco, achicar el anillo inguinal profundo si hiciera falta y reforzar la pared posterior.

Existen diferentes técnicas descriptas para la reparación de una hernia. En este resumen
solo se describen las técnicas mayormente utilizadas.

A continuación, se detalla la técnica quirúrgica general para las hernias directas e

indirectas y al finalizar se describirá tipos de reparaciones.

Posición: decúbito dorsal

Anestesia: regional o general (según el caso)

Embrocado: desde la línea que pasa por ambos rebordes costales hasta el tercio superior
de los muslos incluyendo ambos flancos y la zona genital.

La incisión es trasversal y oblicua teniendo en cuenta la localización anatómica del

trayecto inguinal.

- Se incide piel con bisturí y se prolonga hacia el TCS con electrobisturí (EB).
- Se abre un ojal con bisturí o EB en la aponeurosis del oblicuo mayor y se prolonga
con tijera o EB. Se incide hasta el orificio inguinal superficial (OIS)hacia abajo y
hacia arriba en dirección al orificio inguinal profundo (OIP), cada borde del
oblicuo mayor es tomado con 2 pinzas Allis y con maniobras romas es despegado
del plano subyacente, formándose así dos flaps, uno inferior y externo y otro
superior e interno.
- El cordón espermático es liberado de sus adherencias y es reparado con una cinta
hilera, lamina de goma o similar.
- En este momento se determina si la hernia es directa, indirecta o mixta.

Hernia indirecta:

- En el hombre se debe abrir las capas del cordón formadas por el musculo
cremáster y la fascia fibrosa, dentro de este se localiza el saco y se lo libera de las
adherencias que lo unen al cordón mediante maniobras delicadas, teniendo en
cuenta que el cordón posee elementos nobles. (conducto deferente, arterias y
venas).
- Una vez liberado el saco, el cordón es reparado solo, con el mismo material.
- Tratamiento del saco: se toma con dos pinzas Allis o Crile y se secciona con
bisturí o tijera por su cara anterior avascular, se comprueba la existencia de
contenido o no. En el caso de que existiera alguna víscera dentro de él, la misma
es explorada para determinar si está comprometida. Se reintroduce el contenido
del saco en la cavidad abdominal y se procede a realizar el cierre del saco y
ligadura alta en cercanías del OIP, mediante una jareta con material absorbible o,
o lino 40 con aguja mediana, medio circulo de punta redonda. Se reseca el
excedente de saco con tijera o EB.
Hernia directa:

- Se realizan los mismos pasos hasta el reparo del cordón, en este caso se identifica
el saco protruyendo por la pared posterior y se procede a realizar una jareta
invaginante para corregir la zona distendida con material no absorbible 1. (el saco
de una hernia directa no se abre)

Técnicas para reforzar la pared posterior y el OIP:

Técnica de Bassini (Mediofunicular)

Para reforzar la pared posterior el tendón conjunto es descendido, con 2 Allis que toman
su borde inferior, hacia la cintilla iliopubiana, quedando el cordón en su mismo plano
anatómico. Estas estructuras son suturadas entre si con 3 o 4 puntos separados de
material irreabsorbible 0 o 1. Queda así la pared posterior cubierta por la superposición
de este tendón. Resumiendo, en la plástica mediofunicular se sutura el tendón conjunto
a la cintilla iliopubiana.

1- Incisión de la piel, tomando como referencia la espina ilíaca anterosuperior y el

pubis.
2- Disección del tejido celular subcutáneo.
3- Incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial.
4- Disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor.
5- Aislamiento del cordón espermático.
6- Disección del músculo cremáster y extirpación del mismo.
7- Aislamiento del saco herniario.
 8- Ligadura y sección del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno (figura
6)
9- Apertura completa de la fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo
hasta la espina del pubis.
10- Separación de la fascia transversalis de la grasa preperitoneal y exposición del
arco aponeurótico del transverso.
11- Reparación: puntos sueltos de material irreabsorbible que incluye la “triple
capa”, formada por el oblicuo menor, transverso y fascia transversalis.
12- Sutura de esta “triple capa” al borde externo seccionado de la fascia transversalis
y el ligamento inguinal.
13- Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior nuevamente
formada.
14- Sutura de la aponeurosis del oblicuo mayor dejando el orificio inguinal superficial
para la salida de los elementos.
15- Sutura del tejido celular subcutáneo.
16- Sutura de piel y curación plana de la herida.

Técnica de Lotheissen- Mc Vay (Mediofunicular)

Esta técnica realiza el descenso del arco del transverso al Ligamento de Cooper, este
ligamento, por su constitución, es el mas fuerte de todo el cuerpo. Se aplican 4 o 5
puntos separados con sutura no absorbible 0 o 1 aguja mediana punta triangular de
medio circulo.

Técnica de Lichtenstein (con malla y libre de tensión)

La técnica de Liechtenstein consiste en la reparación de la pared posterior con una malla

de polipropileno de 14 x 8 cm. La colocación de la malla comienza anclando con puntos
separados, la parte medial de la malla al recto anterior en su punto de inserción al hueso
pubiano. Luego se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla
iliopubiana con sutura continua o separada (más de 4 puntos), terminando lateral al
OIP, realizando una” bufanda” alrededor del cordón (entre 1/3 externo y 2/3 internos del
ancho de la malla). Finalmente, ésta se fija por arriba a la aponeurosis del oblicuo menor.

Al finalizar la plástica se sutura el oblicuo mayor con puntos continuos de material

absorbible o no calibre 1. Se continua con TCS y piel. Cura plana de la herida.

Hernias umbilicales

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en
la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo
umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del
niño y del adulto. El ombligo en el adulto es una depresión cupuliforme rodeada
por el rodete umbilical, cuyos planos anatómicos están formados por TCS y piel,
que en la zona central se adhiere directamente a la aponeurosis. El anillo
umbilical es una abertura en la línea media de unos 8 mm.

Las hernias umbilicales son quirúrgicas ya que con su anillo tan reducido corren
peligro de atascamiento.

Se puede utilizar 3 tipos de incisiones, a) arciforme, b) vertical o francesa, c) de

Mayo (losange), cuando hay compromiso cutáneo resecando también el ombligo.

Técnica de Mayo: William J. Mayo a principios del siglo pasado (1901), realizó la
descripción clásica de la técnica de reparación de las hernias umbilicales, con sus cuatro
pasos importantes: 1) resección del saco herniario; 2) cierre del peritoneo; 3)
aproximación de los bordes del músculo recto hacia la línea media; y 4) cierre del
defecto herniario mediante imbricación de la aponeurosis en forma de «chaleco sobre
pantalón» (borde superior o chaleco sobre el borde inferior o pantalón) con puntos en U
o de colchonero. Sin embargo, en la actualidad dejaron de hacerse todos los pasos
anteriores para realizar solo la imbricación de la aponeurosis.

Técnica de Zeno: es idéntica a la de Mayo, pero invertida, “pantalón sobre chaleco”.

Tecnica de “borde a borde” o cierre simple, donde una vez resecado el saco y cerrado
el peritoneo, se aproximan los borden internos de los rectos para efectuar el cierre
simple con surgete, ya que aplica la menor tensión en toda la sutura, a diferencia de los
puntos separados donde en cada punto existe una tensión diferente.

Técnica de Morestin: doble línea de sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial
y, posteriormente, un plano imbricante que protege la primera línea de sutura. Si se
advierte mucha tensión en los tejidos se podrá agregar incisiones de descarga
paraumbilicales verticales a 2 cm del orificio, sobre la vaina del recto bilateralmente,
sobrepasando con amplitud el largo del defecto.

Técnica de Rives (malla): se realiza disección entre la grasa preperitoneal y el

peritoneo más allá de los bordes de este, se coloca una malla cuadrangular y se fijan con
puntos en U o separados en todos los cuadrantes), luego se realiza un cierre simple de la
aponeurosis.

Hernia epigástrica

También llamadas de la línea media, generalmente son asintomáticas y reductibles, el

saco herniario frecuentemente contiene epiplón y raras veces intestino delgado.

Técnica quirúrgica: se incide piel con bisturí y TCS con EB, se reconoce el saco y se lo
libera con maniobras romas sin lesionarlo hasta el anillo por donde protruye, una vez
completamente liberado éste se abre y se reconoce contenido. Se reseca el saco
excedente dejando los bordes preparados para el primer cierre (peritoneo). Se aproxima
aponeurosis con material absorbible o no 1. Se aproxima TCS y piel.

Hernia Crural

Son las hernias que protruyen por el anillo crural, su mayor incidencia es en mujeres
debido a la disposición de las estructuras pelvianas. (ver anillo femoral y septum crural,
anatomía quirúrgica).

La técnica quirúrgica tiene por objetivo reforzar el anillo crural o femoral después del
tratamiento del saco. Existen 3 vías de abordaje para la reparación de esta hernia, a)
crural, b) inguinal y c) de Nyhus o preperitoneal.

1- Reconstrucción con tejido.

Tecnica de Bassini-Kirschner: reconstrucción del anillo femoral se realiza mediante

una sutura entre su borde superior o techo (ligamento inguinal) a su borde interno
(ligamento de Cooper).

2- Reconstrucción con malla:

 Técnica Lichtenstein: (tapón de malla) La técnica de hernioplastia sin tensión se basa
en la colocación de un tapón de malla como reparación suficiente del defecto herniario.
El tamaño adecuado para la malla suele ser de 2 x 20 cm, o superior en función del
tamaño del defecto. La malla debe enrollarse de forma cilíndrica para dar lugar a un
tapón sólido y firme (debe de ser suficiente para obliterar adecuadamente el canal
femoral y los anillos de entrada y salida) Fijación. .1. El borde inferior del tapón se fija
a la fascia pectínea. 2. El borde medial se fija al ligamento lacunar. 3. El borde superior
se fija al ligamento inguinal. Se utilizan puntos separados de monofilamento
irreabsorbible 2/0.