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Rendimiento de
Loreto

ANEXO 1: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante debidamente identificado. Al
final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

N.º ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Apoderados

Grado de estudios 3ero ( ) 4to ( ) 5to ( )

4
5 DNI

6 Sexo Femenino ( ) Masculino ( )

Fecha de
7 _____ /_____ / _____
nacimiento
Día / mes / año
Madre
Personas de
8 Padre
contacto
Apoderado
Madre
Teléfonos de
9 Padre
contacto
Apoderado
Madre
10 Correos electrónicos Padre
Apoderado
Indicar si conviven Madre Sí ( ) No ( )
11 con la madre, padre Padre Sí ( ) No ( )
o apoderado Apoderado Sí ( ) No ( )
12 Religión:

B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:

N.º ÍTEM RESPUESTA

EsSalud ( ) SIS ( ) FFAA ( ) Policial ( )
Tipo de seguro de salud
1 EPS ( ) Otro (indicar):
Estado del seguro
Activo ( ) No activo ( )
de salud
2 Peso en kilos:

3 Talla en metros:

A+ ( ) B+ ( ) O+ ( ) AB+ ( )
4 Grupo sanguíneo:
A- ( ) B- ( ) O- ( ) AB- ( )
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C. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

1. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna de las siguientes
enfermedades):

COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO SÍ NO

Hipertensión arterial
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Asma grave o no controlada
Insuficiencia renal crónica
Embarazo
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)
Infección por VIH
Enfermedades cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías
Enfermedad pulmonar crónica:
EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Fibrosis quística
Fibrosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor:
Sistema inmunitario debilitado
Inmunodeficiencias primarias
Uso prolongado de corticoesteroides
Otros medicamentos inmunosupresores
NO presenta enfermedades
Antecedentes Psicológicos
Ansiedad
Depresión
Otros (Especificar)
*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente firmada y
sellada.
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2. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

ÍTEM RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí ( ) No ( )
cirugía?
a. Cirugías previas:
¿Qué tipo de cirugía? Detallar: ______________________________

¿En los últimos 03 Tuberculosis ( ) Paperas ( ) Varicela ( )

meses tuvo alguna de Fractura ( ) Luxación ( ) Esguince ( )
b.
estas enfermedades o
incidentes? Otra ( ) Detallar:
Auditivo ( ) Visual ( ) Motora ( )
¿El estudiante
Ninguno ( )
presenta alguna
Otro ( )
El estudiante presenta discapacidad?
c. Detallar: ______________________________
alguna discapacidad:
¿Tiene certificado de Sí ( ) No ( )
discapacidad
(carnet)?
Sí ( ) No ( )
¿Actualmente toma
algún medicamento?
Consumo de
d.
medicamentos
¿Qué medicamento y
Detallar: _______________________________
con qué frecuencia?

Detallar si su menor Detallar: ___________________________

hijo presenta alguna
Alergias (adjuntar ____________________________________
e. alergia que tenga
sustento)
sustento médico
(adjuntar sustento).
Detallar si su menor Detallar: ___________________________
hijo presenta alguna
Intolerancias a alimentos intolerancia que tenga ____________________________________
f. sustento médico
(adjuntar sustento)
(adjuntar sustento).

Declaro que mi hijo Detallar: ___________________________

Régimen (a) ¿tiene un régimen
g. alimenticio alternativo alimenticio diferente? ____________________________________
(adjuntar sustento) (Ej: vegetariano)
(adjuntar sustento).
*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista, debidamente firmada y
sellada.

D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

N.º ÍTEM RESPUESTA

¿Desde el inicio de la pandemia hasta la Sí ( ) No ( )
actualidad, el estudiante ha sido
Presencia de COVID-19 en el
1 diagnosticado con COVID - 19?
estudiante
Fecha(s) en que el estudiante presentó -
COVID-19: -
Vacunación COVID- 19 en el estudiante: ¿a la fecha el estudiante ha
recibido alguna dosis de vacuna Sí ( ) No ( )
2
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INMUNIZACIONES PARA LA COVID-19

Dosis Recibió Departamento en el
Tipo de vacuna (ej: Indicar la fecha de Distrito en el que se
(Sí o que se dio la
Pfizer, Moderna) aplicación dio la aplicación
No) aplicación
1era dosis
2da dosis
3era dosis
4ta dosis

Yo, ___________________________________________________________________, identificado con DNI

_______________ con domicilio en

___________________________________________________________________, en el distrito de

____________________________ provincia de ________________________ del departamento

de_____________________________, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del

estudiante____________________________________________________

_____________________________________________, identificado con DNI _______________ con ____ años de edad;

quien cursará el _________ grado de estudios en el Colegio de Alto Rendimiento de Loreto, declaro que toda

la información consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
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ANEXO 2: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE SALUD

El padre, madre o representante legal del estudiante deberán recopilar la siguiente información del estudiante y remitirla
por el medio que cada COAR establezca:

A. Documentos de identificación:

1. Copia del DNI del estudiante

2. Copia del DNI de ambos padres y representante legal del estudiante
3. En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el MINSA o EsSalud o
sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.
4. Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS, sanidad, F.F.A.A, PNP,
otro; este debe estar VIGENTE.
5. Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de vacunación por grupo de
edad). Adicionalmente completar el siguiente cuadro de acuerdo con la vacuna, dosis y fecha recibida:

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

VPH
Dosis / Fecha DT SR HVB
AMA (Virus del COVID-
(Difteria (sarampión (Virus de la INFLUENZA
(antiamarílica) papiloma 19
tétanos) rubéola) Hepatitis B)
humano)
Ninguna
1era dosis
2da dosis
3era dosis
4ta dosis
5ta dosis

B. Documentos de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados):

1. Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK

2. Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces
3. Análisis de hemoglobina
4. Análisis de glucosa
5. Análisis de colesterol
6. Análisis de orina
7. Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud)
8. Certificado médico o Constancia médica (realizarlos posteriormente a los resultados de los exámenes
anteriormente mencionados y firmados por el médico).

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
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ANEXO 3: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA ESTUDIANTES

El presente formulario busca conocer la presencia de síntomas en los estudiantes en los últimos 10 días calendario en el
contexto COVID-19. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.

Apellidos y Nombres

DNI: Grado: Sección:

N.º Síntomas SÍ NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19
Mayor de 65 años
Cáncer
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Afecciones cardiacas
DM tipo 1 o 2
Obesidad (IMC 30)
Inmunosupresión
Receptor de trasplante de órganos
Enfermedad cerebrovascular
Hipertensión arterial
Síndrome de Down
Embarazo
Infección por VIH
Otro
8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
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ANEXO 4: DECLARACIÓN JURADA, COMPROMISOS Y AUTORIZACIÓN DEL PADRE DE FAMILIA O

REPRESENTANTE LEGAL Y ESTUDIANTE SOBRE CUMPLIMIENTO DE LAS POLÍTICAS DEL COAR LORETO

Apellidos y Nombres del Estudiante

DNI: Grado: Sección:

Apellidos y Nombres del PPFF o Apoderado:

DNI: Parentesco: Teléfono:

4.1. INFORMACIÓN SOBRE POSIBILIDAD DE CONTAGIO CON LA COVID- 19 DE MI HIJO (A) EN EL COAR

Declaro que he sido informado sobre:

● Las medidas sanitarias que el COAR implementará para asegurar el cuidado de mi menor hijo (a) o representado (a),
y soy consciente que existe la posibilidad de contagio con la COVID- 19. Ante ello, si mi menor hijo(a) representado (a)
presenta sintomatología o signos de la enfermedad del coronavirus (COVID-19) y/o emergencia de salud me
comprometo a asistir inmediatamente a las instalaciones del COAR. En caso yo no pueda acercarme a la brevedad,
doy autorización al apoderado para que en mi representación recoja a mi menor hijo(a) y cumpla su tratamiento en su
domicilio, fuera de las instalaciones del COAR.

● Los beneficios de la vacuna contra la COVID-19, en la cual se me informa que un estudiante vacunado puede reducir
el riesgo de contraer y propagar el virus que causa el COVID-19. Asimismo, he sido informado que las vacunas ayudan
a prevenir la enfermedad grave e incluso la muerte. Se me ha informado además que si mi hija/o representado (a) no
está vacunado se pone en riesgo su salud y de toda la comunidad escolar. Ante la no vacunación de mi hijo (a)
representado (a), asumo mi total responsabilidad sobre su cuidado y tratamiento posterior.

4.2. COMPROMISO SOBRE LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA ATENCIÓN EN COAR Y SOBRE LA

SALUD EXTERNA DE MI HIJO (A)

Declaro que he sido informado sobre:

• El tópico del COAR NO es un centro diagnóstico, NO realiza pruebas de descarte, NO brinda medicamentos para las
diferentes enfermedades que pudiera presentar el estudiante, básicamente brinda primeros auxilios frente a diferentes
situaciones de salud.
• Presentar por correo y/o de forma física la prescripción o receta médica (debidamente sellado y firmado por el médico
tratante) y el tratamiento médico a los monitores de salud si mi menor hijo requiere seguir un tratamiento dentro del
Colegio de Alto Rendimiento. A partir de ello, el equipo de monitores de salud administrará dicho tratamiento a los
estudiantes de acuerdo con la prescripción médica.
• Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las indicaciones médicas, necesidades
nutricionales que requiera mi menor hijo a fin de que se le brinde el seguimiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento
• Mantener comunicación permanente y brindar información a los profesionales de salud y los directivos del COAR sobre
la situación de mi hijo cuando éste se encuentre hospitalizado o en descanso domiciliario.
• Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos: urgencias, emergencias, tratamiento
y/o rehabilitaciones, exámenes clínicos, citas de instancias u organizaciones que requieran la presencia del estudiante,
así como para cualquier otra indicación y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante
de mi menor hijo(a).
• Si mi menor hijo presenta una enfermedad transmisible como: sarampión, parotiditis, rubéola, parálisis flácida aguda
(poliomielitis), tos ferina, varicela, COVID-19, hepatitis B, tuberculosis, lepra, dengue, chikungunya, zika, malaria,
leishmaniosis, viruela del mono, cólera o acarosis, debo presentar el alta médica o certificado de buena salud a los
directivos del COAR, Coordinador de bienestar o monitores de salud.
• No debo enviar ningún tipo de medicamento o suplemento sin receta médica, para que mi hijo(a) se automedique.
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• El COAR no se hará responsable por las consecuencias de un medicamento ingerido por el alumno por iniciativa propia
o que venga medicado desde su casa. En el COAR la automedicación NO está permitida.

4.3. COMPROMISO DE RESPETO DE LOS ACUERDOS DE CONVIVENCIA POR PARTE DE MI HIJO (A)

Los padres de familia o representante legal y estudiantes deben conocer que dentro del COAR tenemos un reglamento
interno, además de acuerdos de convivencia, los que de forma obligatoria son respetados por toda la comunidad
educativa. De esta manera buscamos garantizar una sana convivencia. Por ello:
● El COAR garantiza el respeto a la no discriminación y el derecho a la identidad individual de los estudiantes y, por
ende, de su presentación personal. Sobre esta base, durante la jornada presencial 2023 el COAR velará únicamente
por que la presentación del estudiante sea limpia y ordenada. No se exigirá el uso de un corte de cabello o peinado
específico a los estudiantes hombres y/o mujeres, o cualquier variante de su presentación, porque en el marco del
derecho mencionado y el desarrollo socioemocional del adolescente, es responsabilidad de la familia acompañar este
proceso en la elección de los gustos acorde a la personalidad del estudiante.
● Los estudiantes, docentes y personal en general, respetarán las medidas de bioseguridad compartidas por los
profesionales a cargo, con la finalidad de reducir la posibilidad de contagio debido a la COVID-19.
● En el COAR, los estudiantes forman parte de una Organización Estudiantil que de manera autónoma ejercen su
derecho a construir en la elaboración del “reglamento estudiantil”, el cual los compromete a colaborar en el
cumplimiento de los acuerdos de convivencia y consensos de medidas que los beneficie en su bienestar, y aporte en
la construcción de una convivencia democrática.
● Los aspectos que consensuados son: convivencia y buen trato, cuidado de la limpieza y hábitos de higiene, cuidado
de bienes, materiales e infraestructura, uso de entorno virtuales y aparatos electrónicos personales, organización y
participación estudiantil, manifestaciones afectivas, ingreso de alimentos o golosinas, responsabilidades de probidad
académica y organización autónoma del aprendizaje y responsabilidades para su autocuidado y salud emocional.
● En tal sentido, los estudiantes y los PPFF o representante legal de nuestra comunidad COAR están obligados a
respetar, cumplir y hacer cumplir las disposiciones que se establezcan. De identificarse incumplimiento a los acuerdos
por parte de los estudiantes, sus padres y/o apoderados serán llamados para reiterar el compromiso asumido. Para
ello, el estudiante tendrá la oportunidad de acceder a un servicio de consejería por parte del equipo psicopedagógico.

4.3. AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE MI HIJO (A) REPRESENTADO (A):

En caso se advierta alguna situación particular al respecto, me comprometo a:

● Respetar las recomendaciones del área psicopedagógica, quien me las brindará en un documento con la firma y/o sello
del psicopedagogo del COAR.
● Acompañar a mi hijo (a) o representado (a) a un centro de salud especializado para que reciba las atenciones
correspondientes, y asumir los costos que dicho tratamiento o rehabilitación requiera.
● Asimismo, entregaré a las autoridades del COAR la documentación que certifique la atención, tratamientos recibidos,
altas correspondientes y lo que sea solicitado por el COAR, a fin de garantizar que mi menor hijo (a) o representado
(a) tenga el mejor bienestar socioemocional posible.

4.5. COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN EN LA COEDUCACIÓN DE MI HIJO (A) O REPRESENTADO (A):

En mi calidad de padre de familia o representante legal, expreso mi compromiso de respetar, participar y contribuir en las
actividades programadas por el COAR. Por ello me comprometo a:

● Mantener comunicación permanente con las autoridades del Colegio de Alto Rendimiento, respecto a situaciones de
interés relacionadas con mi menor hijo (a) o representado (a).
● Retirar a mi menor hijo(a) o representado(a) de las instalaciones, según las fechas que establezca el COAR, y /o ante
alguna situación de emergencia que el COAR le indique.
● Entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las prescripciones médicas de mi hijo(a)
o representado(a) y el tratamiento correspondiente, a fin de que se le brinde el seguimiento respectivo dentro del
Colegio de Alto Rendimiento.
● Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos de emergencias médicas, tratamientos
y/o rehabilitaciones, toma de exámenes clínicos, citas de instancias u organizaciones que requieran la presencia del
estudiante, así como para cualquier otra indicación y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la
salud tratante de su menor hijo(a) o representado (a).
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● Facilitar a mi hijo(a) o representado (a) los bienes de aseo personal que garanticen su bienestar en el COAR, y que
estén autorizados por la institución.
● Orientar permanentemente a mi hijo(a) o representado(a) sobre el uso responsable que debe tener respecto a los
bienes y servicios que la institución educativa pone a disposición, y en caso mi hijo(a) o representado(a) participe en el
extravío, destrucción o deterioro de algún bien asignado o de la residencia del Colegio de Alto Rendimiento; asumiré,
en mi calidad de padre de familia o representante legal los costos de reposición o mantenimiento a la brevedad.
● Participar, obligatoriamente, en las diferentes actividades que fuera convocado, tales como: reuniones de padres,
talleres vivenciales, encuentros, actos protocolares, entrega de boleta de notas, entre otros, informando
anticipadamente a las autoridades de la institución, cuando no pueda asistir por diferentes circunstancias.
● Realizar otros trámites relacionados con la educación de mi hijo(a) o representado (a) que el COAR requiera.
● Acompañar a mi hijo(a) o representado(a) durante todos los ingresos y salidas programados por el Colegio de
Alto Rendimiento, y de ser el caso, delegando la responsabilidad al apoderado(a) asignado con documento legal.
Garantizando así que el estudiante mantenga el vínculo con su familia de forma permanente.
● Respetar e incentivar el respeto en mi menor hija(o) o representado(a) sobre las normas de convivencia y el reglamento
interno establecidos como parte del modelo del COAR.
● Incentivar a mi hijo(a) o representado(a) a participar en el diseño y cumplimiento del reglamento de estudiantes.
● Asumo las responsabilidades establecidas por el COAR con el fin de participar activamente en la coeducación de mi
menor hijo(a) o representado (a).

4.6. AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN FOTOGRÁFICA Y/O AUDIOVISUAL DE MI MENOR HIJO (A) O
REPRESENTADO (A):

Marcar la opción según considere:

SÍ NO
Autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o representado(a) para
su uso en las distintas campañas o notas informativas de difusión de los Colegios de Alto
Rendimiento; siempre y cuando no vulneren su integridad física o emocional.
El PPFF o apoderado debe traer una foto tamaño pasaporte del estudiante en formato físico.
NO autorizo el uso de la imagen fotográfica y audiovisual de mi menor hijo(a) o representado(a)
para su uso en las distintas campañas o notas informativas de difusión de los Colegios de Alto
Rendimiento
Nota: Esta autorización tendrá vigencia de un año a partir de la firma.

4.7. COMPROMISOS DE USO DEL CELULAR EN EL COAR:

Debido a que el MSE cuenta con residencia, el estudiante puede traer un celular analógico o tipo Smartphone, se sugiere
que no sea de alta gama, alto costo o última generación, para que pueda mantener comunicación con su familia.

Yo, en mi rol de padre de familia o representante legal; me comprometo a hablar con mi menor hijo(a) o representado (a)
para que dé uso adecuado del celular en las instalaciones del COAR, cumpliendo las siguientes indicaciones:

● Los celulares sólo podrán ser usados al finalizar la jornada escolar; salvo excepción cuando el docente lo requiera para
alguna actividad académica, esto deberá ser informado al subdirector Académico con anticipación.
● Durante el dictado de las clases, los celulares serán guardados en los casilleros de los estudiantes o los espacios que
el director general disponga para tal fin.
● En la residencia los celulares podrán ser usados hasta antes de ir a dormir, cuando se indique que ya deben apagar
las luces y se recogen los celulares, hora en la que serán apagados y entregados al monitor de residencia para su
custodia.
● En caso el estudiante requiera comunicarse con su papá o mamá o representante legal ante una situación de urgencia
o emergencia, el monitor facilitará el teléfono al estudiante.
● Si el padre o madre o apoderado desea comunicarse con el estudiante en horarios en los que el estudiante no tiene el
celular y sea una urgencia o emergencia, lo podrá hacer llamando al teléfono que el director general disponga para tal
fin.
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En caso se compruebe el uso de la línea telefónica o redes sociales con fines de acoso, maltrato o cyberbulling la
prohibición de uso del celular será definitiva y se activarán los protocolos de violencia escolar y sanciones correspondientes
para estos casos; las mismas que tendrán impacto en la evaluación de actitudes de los estudiantes.

El incumplimiento de lo antes señalado llevará al personal ByDE del COAR a tomar las acciones pertinentes de acuerdo
con los reglamentos y orientaciones del Colegio de Alto Rendimiento de Loreto.

Conociendo todo lo anterior descrito; me comprometo a asumir la responsabilidad de socializar con mi menor hijo(a) o
representado (a) las indicaciones para el uso adecuado del celular durante su estadía en el COAR, a fin de mantener
comunicación directa con él o ella durante su permanencia en la institución educativa, respetando los horarios para su el
uso, establecidos por el COAR.

4.8. COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE ALIMENTOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR:

● Debe ser en presentación personal considerando el volumen o peso.

● Todos los productos deben contar con registro sanitario.
● Todos los productos deben contar con fecha de vencimiento visible.
● Respetar el listado de alimentos permitidos de acceso al COAR y el tamaño de las dimensiones del paquete de
alimentos.
● No incluir alimentos que estén fuera del listado, ni promover el acceso de estos de manera clandestina.
● Tener conocimiento que los alimentos que se brindan en la institución aportan los requerimientos de energía y
nutrientes propios de la edad de los estudiantes y contribuyen en el proceso biológico de crecimiento y desarrollo.
● De presentar alguna situación de salud o malestar, comunicar al monitor de salud y/o al encargado de servicios de la
institución sobre la situación presentada.
● Los estudiantes podrán elegir de la siguiente lista máximo un (01) producto por semana.

Producto Cantidad máxima

Galletas (soda, avena, quinua, integrales, agua, vainilla, animalitos), SIN RELLENO 40 gramos
Palitos integrales (ajonjolí, linaza, chía) 5 unidades
Granola (empaquetada) 40 gramos
Chifles / camotes / rosquitas / ñutos 40 gramos
Fruta seca 40 gramos
Cereal bar 18 gramos
Tostadas empaquetadas 50 gramos
Habas 30 gramos
Maní 30 gramos
Pecanas 30 gramos
Almendras 30 gramos
Pasas y maní 30 gramos
Chocolate 1 unidad personal*
Botella de agua 3 litros
*Nota: Solo se permitirá el ingreso del chocolate la 1era y 3era semana de cada mes. Los productos que no figuren en la
lista NO ingresarán y serán eliminados.
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Alimentos NO permitidos para el ingreso al COAR:

• Alimentos que NO tengan registro sanitario.

• Alimentos cuya fecha de vencimiento este caducada.
• Alimentos perecibles (frutas, verduras, carnes, bebidas alcohólicas, otros).

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación a los ocho (08) compromisos descritos
previamente.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
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ANEXO 5: ARTÍCULOS PERMITIDOS PARA EL INGRESO AL COAR Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL

LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR

SOBRE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR

El MSE tiene residencia escolar como parte de los servicios y condiciones que ofrece a los estudiantes, por ello es
necesario que los padres de familia o representante legal conozca con anterioridad cuales son los artículos o bienes
permitidos que pueden llevar e ingresar los estudiantes al COAR.

1. Prendas de vestir:

Nuestros estudiantes conviven en la residencia de lunes a sábado en dos espacios diferenciados: la escuela y la residencia.
Cuando concluyen las horas de clases, en las que usan uniforme, y/o durante los fines de se
mana, el estudiante puede ponerse cómodo con la vestimenta de su elección.

Frente a esto, es importante seguir las siguientes recomendaciones:

● No se requiere que las prendas o zapatos sean nuevos, es suficiente con que estén limpias y en buen estado.
● Las prendas de vestir y las pertenencias deberán estar bordadas o etiquetadas o rotuladas para evitar cualquier
confusión; con el nombre y apellido del estudiante (por ejemplo, Carmen Rojas Ríos) o el número de DNI del estudiante
y una inicial o iniciales (por ejemplo, 12345678CRR).
● No hay un mínimo de los artículos o bienes permitidos, pero sí un máximo o tope que debe respetarse y cumplirse.
● Considerar las prendas de vestir de acuerdo con el clima del lugar donde se ubica el COAR.
● Respecto a los útiles de aseo, si bien el COAR prevé la distribución de estos en estudiantes para un número
determinado, es importante que, para los no seleccionados, su reposición mensual sea responsabilidad de los padres
de familia o representante legal del estudiante

LISTA DE PRENDAS DE VESTIR REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
Artículos de vestir para el horario escolar
máxima
Polos de manga corta o manga larga color blanco (sin estampado o estampado pequeño) 05 unidades
Pantalón o jean azul, gris o negro 02 unidades
Zapatillas blancas o de color claro, de preferencia 01 par
Casaca o similar de color azul, gris o negro 02 unidades
Short clásico para deporte color azul, gris o negro 02 unidades
Medias deportivas de color azul, gris o negro 05 pares
Buzo unisex (casaca + pantalón) - color azul oscuro, gris o negro 02 unidad
Gorro y/o sombrero 01 unidad
Paraguas y sombrilla 01 unidad
Cantidad
Artículos de vestir para uso en residencia
máxima
Medias de cualquier color 05 pares
Shorts o pantalonetas de algodón 02 unidades
Polo, camisa y/o blusa manga corta de cualquier color 05 unidades
Pantalón de jean o de buzo de cualquier color 02 unidades
Calzado cómodo de su preferencia. Se sugiere que no tengan un taco mayor al número 3, por 01 par
el resguardo de la comodidad y la salud física del estudiante.
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Botas altas para la lluvia 01 par

Mosquitero para una cama de 1 plaza 01 unidad
Casaca impermeable o capota 01 unidad
Sandalias para bañarse 01 par
Ropa cómoda para dormir 02 unidades
Calzón o calzoncillo de preferencia de algodón 06 unidades
Brasier o sostén (mujeres) 05 unidades

2. Útiles de aseo:

Esta es la lista de bienes de aseo que el estudiante debe traer al COAR, en la lista además se verá algunos artículos que
son opcionales, deben recordar a los padres de familia o representante legal del estudiante, que existe un máximo por
cada artículo.
La reposición mensual o bimensual de estos bienes es responsabilidad del padre, madre o apoderado del estudiante.

LISTA DE ÚTILES DE ASEO REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad
Artículos de aseo
máxima
Cepillo de dientes. 02 unidades
Pasta dental. 03 unidades
Jabón de tocador. 04 unidades
Jabón de lavar ropa (barra, líquido o polvo) 02 unidades
Peine y/o cepillo de cabello 01 unidad
Cortauñas 01 unidad
Desodorante 02 unidades
Shampoo y acondicionador 01 unidad
Talco para pies 01 unidad
Toalla de manos (opcional) 01 unidades
Colgadores de plástico para sus prendas 4 unidades
Bloqueador solar 01 unidad
Toallas higiénicas, en el caso de las estudiantes mujeres. 03 paquetes
Repelente de mosquitos 01 unidad
Máquina de afeitar descartable (opcional) 02 unidad

3. Otros artículos:

Adicionalmente, los estudiantes, deberán traer los siguientes artículos

Cantidad
Otros artículos necesarios
máxima
Mochila 01 unidad
Cartuchera escolar 01 unidad
Tomatodo de plástico de por lo menos medio litro 01 unidad
Neceser o bolsa de tela para los útiles de aseo 01 unidad
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Cantidad
Otros artículos necesarios
máxima
Morral y/o canguro (opcional) 01 unidad
Juegos de mesa como ludos, ajedrez, damas (opcional) 01 unidad
Los estudiantes tienen derecho a llevar consigo un objeto que brinde seguridad emocional, 01 unidad
pues el tránsito del hogar a la convivencia en residencia genera emociones nuevas, por ello
como parte del MSE está permitido que los estudiantes puedan contar con algún objeto
simbólico cuya presencia facilite la adaptación a la residencia dándole confort y
seguridad emocional. No mayor de 40 cm (opcional)

4. Listado de artículos no permitidos en el COAR:

● Medicamentos o vitaminas no prescritos (sin receta médica).

● Muebles de cualquier tipo o modelo.
● Objetos de valor: joyas u otros.
● Bicicletas, patinetas o similares.
● Artefactos electrónicos, videojuegos, relojes inteligentes.

El proceso de revisión de equipaje se realiza necesariamente en presencia del estudiante, ningún personal del COAR
puede tocar o manipular las pertenencias. Es así que el estudiante es quién debe mostrar el contenido de su equipaje en
la estación señalada para ello. En caso se encuentren artículos no permitidos o que excedan el número consignado, estos
serán devueltos al padre o apoderado del estudiante, firmando una declaración jurada simple donde se detallen los
artículos que están retirando.

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR

Yo, …………………………………………………………………………...……, con DNI …………………... en mi calidad de

padre de familia o representante legal del estudiante …………………………………….

………………………………………….. del…. grado; declaro conocer y cumplir con el envío de los artículos de vestir

complementarios para el horario escolar y artículos de vestir para uso en residencia, acorde a las indicaciones dadas

por el COAR, sin exceder el número máximo permitido. Asimismo, me comprometo a gestionar el traslado de excedente

de materiales permitidos, si fuera el caso.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 6: INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN SOBRE EL TRASLADO Y RECOJO DEL ESTUDIANTE

Yo, ______________________________________________________ identificado(a) con DNI ____________________,

con domicilio en _______________________________________________________________________

del distrito de _____________________________, provincia de _______________________________________,

departamento de ____________________, en mi calidad de padre de familia o representante legal del estudiante

________________________________________________________, identificado con DNI N.º ___________________,

con _____ años, declaro que autorizo el traslado y/o recojo de mi menor hijo(a) o representado (a) en las fechas que

indique el Colegio de Alto Rendimiento de Loreto a las siguientes personas:

Nombres y apellidos DNI Parentesco

Nota: Se recuerda a los padres de familia o representante legal, que el estudiante NO podrá retirarse solo del COAR, en
ningún momento. Estos pueden autorizar el retiro de su menor hijo sólo en casos de emergencia con un documento en
físico con las firmas correspondientes (firma del padre de familia o representante legal y firma de la persona que lo retira
sólo por única vez).

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 7: DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE APODERADO LEGALIZADO ANTE UN NOTARIO O JUEZ DE PAZ

DE LA ZONA

De preferencia el apoderado deberá vivir en la zona donde está ubicado el COAR

Yo, _____________________________________________________________________________, identificado con DNI

N.º ____________________, domiciliado en _____________________________
____________________________________________, en mi calidad de padre de familia o representante del estudiante
_______________________________________________, identificado con DNI N.º _____________________, con
_______ años de edad, quien es estudiante del Colegio de Alto Rendimiento de Loreto, designo como apoderados a
la(s) siguiente(s) persona(s):

APODERADO 1 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Teléfono celular

Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de familia

Dirección del domicilio

Distrito Provincia Departamento

Referencia del
domicilio

APODERADO 2 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Teléfono celular

Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de familia

Dirección del domicilio

Distrito Provincia Departamento

Referencia del
domicilio
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

APODERADO 3 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Teléfono celular

Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de familia

Dirección del domicilio

Distrito Provincia Región

Referencia del
domicilio

Quien (es), en mi representación, pueden realizar las acciones que corresponden a la participación en la coeducación de
mi menor hijo(a) o representado (a) que el COAR disponga.

Estando conforme con lo antes señalado, procedemos a firmar el presente documento. Atentamente,

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

_____________________________
Firma de la madre/padre/apoderado
Nombres y apellidos: ______________________________________
DNI: ___________________________

_____________________________
Firma del apoderado 1
Nombres y apellidos: ______________________________________
DNI: ___________________________

_____________________________
Firma del apoderado 2
Nombres y apellidos: ______________________________________
DNI: ___________________________

_____________________________
Firma del apoderado 3
Nombres y apellidos: ______________________________________
DNI: ___________________________

Nota: Este documento debe estar legalizado ante un notario o Juez de Paz; asimismo se debe adjuntar una copia de los DNI de las
personas designadas y del padre y/o madre del menor o representante legal.
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 8: ACTA DE DESISTIMIENTO DE RECURSOS TECNOLÓGICOS

Yo, _____________________________________________________________________________, identificado con DNI

N.º ____________________, domiciliado en _____________________________

____________________________________________, en mi calidad de padre de familia o representante del estudiante

_______________________________________________, identificado con DNI N.º _____________________, con

_______ años de edad, quien es estudiante del Colegio de Alto Rendimiento de Loreto, declino de la asignación de los

recursos tecnológicos proporcionados por el COAR Loreto, que se detalla a continuación:

➢ ……………………………………………………………………………………………………..
➢ …………………………………………………………………………………………………..
➢ …………………………………………………………………………………………………..
➢ …………………………………………………………………………………………………..

Asimismo, me comprometo a enviar a mi menor hijo con una computadora portátil y accesorios, que aseguren el desarrollo
normal de sus actividades de aprendizaje, hasta que culmine el nivel secundario en el Colegio de Alto Rendimiento.
Autorizo también al personal del área de soporte tecnológico a tener acceso físico y virtual a la computadora portátil para
monitorear el uso adecuado y brindar el apoyo que sea necesario para el buen funcionamiento del equipo.

Teniendo conocimiento y aceptando lo descrito líneas arriba, firmo en señal de conformidad.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 9: AUTORIZACIÓN DE INGRESO DE BIENES MUEBLES PERTENECIENTES A LOS ESTUDIANTES AL

COAR LORETO
(Se utiliza un formato por cada bien)

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombres y DNI N.º
apellidos
Correo
electrónico

Grado y Sección

Dirección

DESCRIPCIÓN

Denominación del Bien Mueble

Marca

Modelo

Serie

Estado de Conservación Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Observaciones

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal que autoriza el ingreso del bien

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: ______________________________________

Fecha de
Fecha de salida
ingreso
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de
Fecha de salida
ingreso
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de
Fecha de salida
ingreso
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 10: CLÁUSULA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES ESTUDIANTES DEL COAR

Estimado padre de familia o representante legal:

Los datos personales que se recojan durante la permanencia del estudiante en el COAR Loreto serán utilizados para
mejorar el servicio educativo que brindan los Colegios de Alto Rendimiento. Asimismo, la información individual del
estudiante se utilizará para conocer sus necesidades en relación con el modelo educativo sobresaliente, como información
de salud física, salud psicológica, social y otros aspectos que se consideran importantes para el desarrollo del estudiante.

Para llevar a cabo la finalidad y los usos descritos en la presente Política de Privacidad, es obligatorio que el Ministerio de
Educación (MINEDU) solicite y usted proporcione la siguiente información:

- Datos de identificación / Datos de contacto / Datos de domicilio y procedencia

De no proporcionar los datos obligatorios no será posible brindar el servicio educativo según el modelo de servicio
educativo sobresaliente en los COAR.

Adicionalmente, a lo largo del año, se solicitará la siguiente información:

- Antecedentes y condiciones médicos preexistentes / Información psicológica / Aspectos socioeconómicos /

Información de ámbito familiar / Información sobre violencia escolar o familiar

Los datos personales que usted proporcione a DEBEDSAR y los Colegios de Alto Rendimiento, serán transferidos de
forma parcial a otros órganos y unidades orgánicas del MINEDU solo cuando estos lo soliciten, considerando que esta
debe estar en el marco de la Ley N.º 29733 Ley de Protección de Datos Personales. No se realiza transferencia de datos
personales a Instituciones en el extranjero, salvo consentimiento expreso del tutor legal de los datos personales.

Los datos personales que usted nos proporcione serán almacenados en el Banco de Datos denominado “Estudiantes de
los COAR”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con el código RNPDP-PJP N.º 18845.

El MINEDU adopta medidas técnicas, organizativas y legales que garanticen la seguridad de sus datos personales y eviten
su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.

Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición (ARCO), así como revocar su consentimiento
para el uso de sus datos u otros derechos; cuando procedan, a través de la mesa de partes virtual del MINEDU o
presencialmente en nuestra oficina ubicada en Calle del Comercio N.º 193, distrito de San Borja, provincia y departamento
de Lima.

De considerar que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar una reclamación ante la Autoridad
Nacional de Protección de Datos Personales dirigiéndose a la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y Derechos
Humanos, Calle Scipión Llona N.º 350, Miraflores, Lima, Perú.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

_____________________________________
Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal

DNI: _____________________________________
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 11: CONSTANCIA SIMPLE DE DEVOLUCIÓN DE NO PERMITIDOS

(CONDICIONAL A QUE SE DE LA DEVOLUCIÓN)

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos del padre de familia o representante legal:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco con el estudiante:

DECLARO que me están devolviendo los siguientes bienes de mi menor hijo (a) o representado (a):

N.º NOMBRE DEL ARTÍCULO

Hora: _________

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

________________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

__________________________________________
Nombres, apellidos y firma del profesional que hace la devolución:
 Colegio de Alto
Rendimiento de
Loreto

ANEXO 12: LISTA DE COTEJO - INGRESO A LA RESIDENCIA

Los responsables de esta estación deben generar una lista de cotejo por cada estudiante, si faltara alguno,
lo deben indicar en detalle al final de este documento y debe informar al padre, madre de familia o apoderado
del estudiante con copia al subdirector de Bienestar y Desarrollo Integral del Estudiante para que pueda
regularizar en un plazo máximo de quince (15) días calendarios.

De identificación
❏ Copia del DNI del estudiante
❏ Copia del DNI de ambos padres y del representante legal
❏ En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el MINSA o EsSalud o sanidad de las
F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.
❏ Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS, sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe
estar VIGENTE.
❏ Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de vacunación por grupo de edad).

Resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados:

❏ Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK
❏ Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces
❏ Análisis de hemoglobina
❏ Análisis de glucosa
❏ Análisis de colesterol
❏ Análisis de orina
❏ Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (firmado por el personal de salud responsable del centro de salud)
❏ Certificado o constancia médica

Formatos de autorizaciones y compromisos:

❏ ANEXO 1: Declaración jurada del estado de salud del estudiante
❏ ANEXO 2: Presentación de documentos de identificación y de salud (3er grado)
❏ ANEXO 3: Ficha de sintomatología COVID-19 para estudiantes
❏ ANEXO 4: Declaración jurada, compromisos y autorización del padre de familia o representante legal y estudiante sobre cumplimiento
de las políticas del COAR
❏ ANEXO 5: Artículos permitidos para el ingreso al COAR y compromiso de cumplimiento del listado de artículos permitidos al interior del
COAR
❏ ANEXO 6: Información sobre el traslado y recojo del estudiante al COAR
❏ ANEXO 7: Documento de designación de apoderado legalizado ante un notario o juez de paz de la zona
❏ ANEXO 8: Acta de desistimiento de recursos tecnológicos
❏ ANEXO 9: Ingreso de bienes muebles al COAR pertenecientes a los estudiantes
❏ ANEXO 10: Cláusula informativa del tratamiento de datos personales – estudiantes de los COAR
❏ ANEXO 11: Constancia simple de devolución de artículos no permitidos (condicional a que se dé la devolución)

Indicar el detalle de los documentos que faltan: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

_____________________ /_____ /_____ / _____

Ciudad / día / mes / año

Firma y datos de los responsables del COAR:

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

DNI: DNI:
Cargo: Cargo: