PEGAR UNA

FOTO
FICHA MEDICA ESCOLAR RECIENTE
DEL ALUMNO
ESCUELA: ____________________________________________________________________

FAVOR DE LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE

Es recomendable realizar un examen médico a su hijo (a), este no se entregara, pero si será útil para el llenado de datos relacionados a su estado
de salud.
La Información Solicitada Es Para Tener Un Control En Las Clases De Educación Física

NOMBRE
Apellido paterno Apellido materno nombre (s)
Sexo: ( ) Mas. ( ) Fem. Fecha de Nacimiento ( ) ( ) ( ) Ingresara a: (1°) (2°) (3°) (4°) (5°) (6°)
Día mes Año
Domicilio: Teléfono:
Calle Número Colonia
Nombre del Padre celular:
Nombre de la Madre celular:

OTRO CONTACTO PARA EMERGENCIAS

Nombre: Parentesco: Teléfono
¿Tiene hermanos en la Escuela? (No) (Si) ¿En qué grado? ______

Estatura: cm. Peso: Kg. Estado general de Salud:

Marque con una X la situación del alumno (a); puede agregar algún comentario si lo desea:
Normal Anormal COMENTARIO
Vista/ojos ( ) ( )
Audición/Oídos ( ) ( )
Corazón ( ) ( )
¿Padece su hijo (a) algún problema ortopédico o de articulaciones? ( ) No ( ) si
¿Presenta alguna enfermedad o problema Dermatológico? ( ) No ( ) si
¿Requiere el uso de lentes? ( ) No ( ) si
¿Se encuentra actualmente bajo algún Tratamiento Médico? ( ) No ( ) si
¿Ha sido Operado (a)? ( ) No ( ) si
¿Sabe si su hijo (a) tiene algún problema que le impida realizar ejercicio físico? ( ) No ( ) Si
¿Cuál?
¿Ha notado si su hijo (a) se Cae fácilmente al caminar o estar de pie? ( ) No ( ) Si
¿Cuándo su hijo (a) está de pie ¿Ha notado si se le ven las piernas arqueadas o muy separadas? ( ) No ( ) Si
¿Ha notado si su Hijo (a) deforma los zapatos? ( ) No ( ) Si
¿Ha notado su hijo (a) camina metiendo o sacando demasiado la punta de los pies? ( ) No ( ) Si
¿Su hijo (a) se sofoca fácilmente al hacer ejercicio? ( ) No ( ) Si
¿Su hijo (a) ha tenido convulsiones? ( ) No ( ) Si

Medicamentos que NO pueden administrársele al alumno (a):

Hay algún comentario o información adicional que debamos saber favor de indicarla:

NOMBRE Y FIRMA PADRE O TUTOR ______________________________________________________________DIA ____ MES____AÑO_____

FOLIO CREDENCIAL INE: NUMERO DE IMSS, ISSSSTE, OTRO: _____________________________________________

Mtro. OSWALDO A. FREEMAN LANDERO

#efdiversampliaeincluyente