Cédula de Evaluación Integral Infantil

Fecha: _____de____________________ 20__

I. Datos generales
Fecha de nacimiento:
Jefe de familia:
Sexo
Edad cronológica: M ( )
Nombre del paciente:
F ( )
Semanas de gestación:
Localidad:
IMSS BIENESTAR ( )
Escolaridad :
SSA ( )
Hermanos SI ( ) NO ( ) ¿Cuántos?_______ Número de hijo:_ OTRO:________________________________

Datos de los padres

Madre Padre Cuidador primario
Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

Estado Civil

Teléfono

II. Resultado global prueba EDI

(V) (A) (R) (V) (A) (R) (V) (A) (R) (V) (A) (R)

Motor grueso Motor fino Lenguaje

Resultado áreas del (V) (A) (R) (V) (A) (R)
Desarrollo:
Social Conocimiento
Edad corregida: _________
Grupo EDI: ______
III. Valoración psicosocial del embarazo (detección de estrés toxico)
SI ( )NO ( ) Embarazo inesperado, con alteración emocional

SI ( )NO ( ) Aceptación del embarazo

SI ( )NO ( ) Cambio en la dinámica familiar

SI ( )NO ( ) Aceptación del sexo de la niña o niño

SI ( )NO ( ) Indicios de abandono, negligencia o violencia

SI ( )NO ( ) Depresión postparto

SI ( )NO ( ) Usos y costumbres que afectan el desarrollo

SI ( )NO ( ) Sobreprotección en los cuidados

Otros:

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Estrategia Desarrollo Infantil Temprano (DIT)
IV. Desarrollo Psicomotor
a) Edad en la que inicia a caminar:______________
b) Edad en la que inicia a hablar:_______________
c) Edad en la que inicia control de esfínteres:_______________
d) Presenta alteración en los hábitos alimenticios: SI ( ) NO ( )
Especificar:_____________________
e) Presenta alteración en patrones de sueño: SI ( ) NO ( )
Especificar:_____________________

4.1 Cuestionario de Dominancia Manual Edimburgo

Izquierdo Derecho
Escritura
Dibujo
Lanzamiento
Tijeras
Cepillo de dientes
Cuchillo (sin tenedor)
Cuchara
Escoba (mano superior)
Cerillo
Abrir (tapadera)
¿Con que pie se patea?
¿Con que ojo ve, cuando usa uno sólo?
R= Dominancia Manual:

4.2 Evaluación de las Habilidades Adaptativas

Presenta autonomía en algunas de las siguientes áreas:
Alimentación
1. SI ( ) NO ( )
Vestido
2. SI ( ) NO ( )
Higiene
3. SI ( ) NO ( )
Orden y limpieza
4. SI ( ) NO ( )
Adecuación a normas y reglas
5. SI ( ) NO ( )
Responsabilidades
6. SI ( ) NO ( )

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Estrategia Desarrollo Infantil Temprano (DIT)
V. Análisis de la Conducta y Personalidad

5.1 Escala de temperamento

NIVEL DE ACTIVIDAD: La energía física
que muestra en su comportamiento es: Mucha ( ) Promedio ( ) Poca ( )

SENSIBILIDAD (REACTIVIDAD): La cantidad

de estimulación que hay que dar para
conseguir una respuesta del niño Mucha ( ) Promedio( ) Poca ( )
(sonrisa, protesta….) es:

ACERCAMIENTO/RETIRADA: Ante una

situación nueva, al principio el niño: Se acerca ( ) Promedio ( ) Se retira ( )

REGULARIDAD: Las horas de comer, dormir,

defecar, son: Muy predictibles ( ) Promedio ( ) Poco predictibles ( )

ADAPTABILIDAD: Para ajustarse a una

situación nueva, el niño: Tarda poco ( ) Promedio ( ) Tarda mucho ( )

ESTADO DE ÁNIMO: Generalmente el niño

tiende a estar: Contento ( ) Promedio ( ) Descontento ( )

INTENSIDAD: La fuerza de la emoción con

la que el niño reacciona riendo o
Poca ( ) Promedio ( ) Mucha ( )
llorando a la estimulación es:

DISTRACCIÓN: Conseguir que el niño

desvíe su atención de lo que está
Difícil ( ) Promedio ( ) Fácil ( )
haciendo es:

PERSISTENCIA: La capacidad con la que el

niño sigue interesado en algo y vuelve a
ello a pesar de ruidos o interrupciones Mucha ( ) Promedio ( ) Poca ( )
es:

Resultado: Temperamento fácil Temperamento difícil Lenta adaptación

5.2 Desarrollo Psicoemocional

SI ( ) NO ( ) El niño es más exigente con la madre o padre de lo que era
antes
SI ( ) NO ( ) Tiene rivalidad con el padre o madre

SI ( ) NO ( ) Tiene actitudes abiertas, le gusta relacionarse con otros

SI ( ) NO ( ) Se separa fácilmente de la madre

SI ( ) NO ( ) Comparte sus pertenencias con facilidad

SI ( ) NO ( ) Muestra afecto y es un niño feliz

SI ( ) NO ( ) Toma la iniciativa en los juegos con otros niños

SI ( ) NO ( ) Prefiere jugar solo

SI ( ) NO ( ) Acepta los desafíos que se le imponen

SI ( ) NO ( ) Es un niño líder
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Estrategia Desarrollo Infantil Temprano (DIT)
VI. Valoración psicosocial y familiar (Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner)

a. Tipo de Familia: Nuclear ( ) Extensa ( ) Monoparental ( ) Ensamblada (

) Homoparental ( )
Otro: ___________________________

Microsistema
b. Miembros de la familia más cercana a la niña o niño:__________________________
c. Tipo de relación con los miembros adultos de la familia: adecuada ( ) inadecuada ( )
d. Relación con los hermanos: adecuada ( ) inadecuada ( )
e. Como es el manejo de reglas y castigos: adecuada ( ) inadecuada ( )
f. Quien determina las reglas y castigos: ____________________________
g. Cuál es el rol que juega el niño dentro de la familia: _________________
h. Si el niño va a la escuela: Como es la relación con sus compañeros:
Adecuada ( ) inadecuada ( )
i. La niña o niño puede mencionar que tiene amigos en la escuela SI ( ) NO (
)

Mesosistema
j. Como es la relación con vecinos o amigos cercanos: adecuada ( ) inadecuada ( )
k. Como es la comunicación con los miembros de su familia extendida (tíos, primos,
abuelos): Adecuada ( ) inadecuada ( )
l. Recibe apoyo de los miembros de la familia extendida: SI ( ) NO ( )
m. Realiza algún tipo de actividad física o recreación: SI ( ) NO ( )
n. Como se comporta el niño en otras actividades (parques, fiestas, reuniones
familiares): adecuada ( ) inadecuada ( )

Exosistema
o. Participa en actividades sociales de la comunidad
p. Tiempo dedicado a la Televisión o Medios de Comunicación:__________
Preferencias:______________
q. Los padres de familia cuentan con redes de apoyo social: SI ( ) NO ( )
r. La niña o el niño tiene oportunidad de los accesos de servicios de salud:
SI ( ) NO ( )

Macrosistema
s. Presenta situaciones de inseguridad en su lugar de residencia: SI ( ) NO ( )
t. La dinámica de la comunidad donde vive favorece o entorpece el desarrollo de la niña o
niño: SI ( ) NO ( )
u. Los padres de familia son conscientes de los derechos de las niñas y niños:
SI ( ) NO ( )
v. Presencia de desigualdad de género: SI ( ) NO ( )
w. Presenta Ideología religiosa que afecta el desarrollo: SI ( ) NO ( )

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Estrategia Desarrollo Infantil Temprano (DIT)
VII. Impresión diagnóstica y seguimiento
a. Pruebas de Confirmación Diagnóstica:

1. ( ) Inventario de Desarrollo Comunicativo MacArthur

2. ( ) Escala de Conducta Conners
3. ( ) CARS (Childhood Autism Rating Scale)
4. ( ) Battelle Developmental Inventory 2nd. Edition

b. Impresión diagnostica etiológica: ____________________

Impresión diagnostica funcional_____________________
Impresión diagnostica categórica: __________________
c. Pautas de Intervención y tratamiento que se recomiendan
( ) Derivar a institución educativa
( ) Derivar a centro de rehabilitación estatal o municipal
( ) Acompañamiento en área DIT –ET en Hospital Rural
( ) Intervención área de Psicología
( ) Interconsulta: ________________
( ) Otro:___________________________________________

VIII. Informe Psicológico

SI ( ) NO ( ) Familia Promotora del desarrollo

Nombre, Firma y Matrícula

Vo.Bo.

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